GINA 在儿科的应用

GINA2014

在儿科的应用审批号：122201.022（有效期至）仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的涉及药品使用请参考相关说明书关于GINA1993年，国家心、肺及血液研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）随后，全球哮喘倡议组织（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2000年起，GINA组织将每年5月第一个周二确定为世界哮喘日。自2002年起，GINA报告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新GINA2014的更新要点总览

哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。

强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解：明确吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗架构。

在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。

对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated20142014异质性疾病通常以慢性气道炎症为特征主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及可变呼出气气流受限。哮喘的定义2012慢性气道炎症由多种炎性细胞及因子参与慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽广泛、多变且可逆的气流受限Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征：慢性气道炎症哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，

但以此来判断或诊断哮喘是不够的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.哮喘的诊断（6岁及以上）多变的呼吸系统症状史通常伴有多种呼吸道症状并存症状的发生和严重程度均会随着时间而变化症状通常会在夜间或晨起时加重症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发症状常在病毒感染后出现或加重确认可变的呼出气气流受限支气管扩张剂可逆性试验阳性一日两次的PEF检测显示变异率>20%持续超过2周经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复运动诱发试验阳性支气管激发试验阳性每次就诊时的肺功能差异过大为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。

诊断相关的其他检测：支气管激发试验

尚未使用吸入型糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。过敏原检测

应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。哮喘的诊断（6岁及以上）呼出气一氧化氮检测（FENO）

在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗。症状特征危险因素治疗反应

咳嗽:反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。

喘息:复发性；夜间加重或有诱发因素。

气促或呼吸困难

活动减少

病史及家族史:过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史

低剂量ICS+按需使用SABA试验性治疗有效:治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。

5岁以下儿童的哮喘诊断

辅助检查：

过敏原检测:皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测。

胸部X线片:除外其他诊断

肺功能检查:部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。

呼出气一氧化氮:1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值。

5岁以下儿童的哮喘诊断

5岁以下儿童的哮喘诊断

风险预测阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95%的API阴性儿童长大后未发展为哮喘

主要指标

1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)

3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次阳性=符合一项主要指标或两项次要指标

次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数

4%3.与感冒无关的喘息6-11岁慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化儿童哮喘的鉴别诊断＞12岁慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调,支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，α-抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入

5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断

先天性心脏病胃食管返流复发性病毒性呼吸道感染原发性纤毛运动障碍气管软化支气管肺发育不良免疫缺陷血管环囊性纤维化结核病异物吸入

提示除哮喘外其他诊断的特征:

生长发育不良

新生儿期起病或症状出现过早呼吸道症状伴随恶心、呕吐

持续性喘息

抗哮喘治疗无效

症状发生无明显诱因诱发心肺听诊有局限性杂音或杵状指

低氧血症但无病毒感染征象GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated2014哮喘的评估—12岁以上青少年症状控制(曾被称为“当前临床控制”）哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制日间哮喘症状>2次/周?是□否□无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？是□否□使用缓解药次数>2次/周是□否□哮喘引起的活动受限是□否□未来风险潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素

未控制的哮喘症状或过量使用SABA

ICS使用不当：非处方的ICS；依从性差；吸入方法错误

低FEV1，尤其当<60%预测值时重大的心理或社会经济学问题、环境暴露、并发症痰或血中嗜酸性粒细胞增多其他哮喘急性发作的主要独立危险因素

因哮喘需行气管插管或ICU治疗过去12个月内≥1次严重哮喘发作即使症状控制良好，如果出现上述一项甚至多项危险因素，均可增加未来哮喘急性发作的风险发展为恒定气流受限的危险因素缺乏ICS治疗、环境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌状态，痰或血嗜酸性粒细胞增多药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期高剂量和/或强效ICS，同时使用P450抑制剂局部性：高剂量或强效ICS，吸入方法错误哮喘控制情况如何描述？症状控制--未来风险患儿A：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性发作风险增加。患儿B：哮喘症状控制不良，同时存在多个未来哮喘急性发作的危险因素，包括肺功能低和药物治疗依从性差。6-11岁儿童的哮喘症状控制评估评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去控制良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。儿童哮喘控制评分表：

ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日间症状夜间症状缓解药物使用活动水平症状控制急性发作情况肺功能药物副反应治疗因素

吸入方法

依从性

治疗目标及顾虑合并症未来风险哮喘的评估—5岁及以下症状控制哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日间哮喘症状>1次/周?是□否□无存在1-2项存在3-4项活动受限(活动少或容易累)？是□否□使用缓解药次数>1次/周是□否□夜间觉醒或咳嗽？是□否□未来风险未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素

未控制的哮喘症状前1年内≥1次的严重哮喘急性发作

儿童喘息高发季节（如秋季）

环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时

患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题

维持治疗依从性差，或吸入方法不当发展为恒定气流受限的危险因素多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期高剂量和/或强效ICS局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛哮喘严重程度评估轻度:Step1或Step2即可良好控制中度:Step3治疗达到控制重度:需要Step4或5治疗在下重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素:

吸入方法不当(大于80%的患者都可能存在此类问题)

药物依从性差

哮喘诊断错误

存在合并症或其他复杂情况

在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated2014哮喘治疗——长期管理的目标2012达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包括体育锻炼尽可能的维持肺功能在正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物副反应减少哮喘死亡率2014达到症状良好控制并维持正常活动水平

控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低基于症状控制的哮喘管理调整治疗哮喘治疗药物非药物治疗的管理策略可变危险因素的干预及治疗评估诊断症状控制&危险因素（包括肺功能）吸入方法&依从性患者喜好监测症状急性发作药物副反应患者满意度肺功能

患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性

症状监测

制定哮喘行动计划哮喘的药物治疗及管理策略

哮喘治疗药物类型

哮喘控制药物起始治疗的重要性：早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。哮喘控制药物缓解药物附加治疗STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受体激动剂(SABA)首选治疗备选方案缓解药物低剂量ICSLTRA低剂量茶碱低剂量ICS/LABA低剂量ICS对于有急性发作风险的患儿可考虑给予(EvidenceB)中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA(或+茶碱)按需使用的SABA或低剂量ICS/福莫特罗（布地奈德/福莫特罗or倍氯米松/福莫特罗）高剂量ICS+LTRA(或+茶碱)添加低剂量OCS中/高剂量ICS/LABA转诊并考虑给予附加药物治疗e.g.anti-IgE哮喘的阶梯治疗（6岁以上）症状、急性发作或未来风险未控制症状达到控制并维持3个月+急性发作风险低但不建议贸然停用ICS能快速起效的LABA福莫特罗，可与SABA一样作为哮喘急性发作的缓解药物使用，但建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(EvidenceA).STEP1按需使用SABA低剂量ICS对于有急性发作风险的患儿可考虑给予(EvidenceB)STEP1:按需使用哮喘缓解药物（6岁及以上）首选治疗:按需使用吸入型SABA

偶发短期的日间症状

肺功能正常

无夜间觉醒

症状发作较频繁或存在急性发作风险→长期维持治疗(EvidenceB).

e.g.FEV1<80%个人最佳或预计值或过去12个月内有过急性发作备选方案:

每日低剂量ICS:对于有急性发作风险的患儿，应在按需使用SABA的基础上添加每日低剂量ICS治疗(EvidenceB)不推荐常规使用的药物:

吸入型抗胆碱能药物(e.g.异丙托溴铵)

口服SABA

短效茶碱首选治疗备选方案缓解药物STEP2按需使用SABA低剂量ICSLTRA低剂量茶碱STEP2:低剂量控制药物+按需使用缓解药物（6岁及以上）首选治疗:每日低剂量ICS+按需使用SABA备选方案:

LTRA的有效性不及ICS(Evidence

A).

ICS/LABA也可作为起始哮喘控制药物：与单独每日低剂量ICS相比可更好的减少症状并改善肺功能,但治疗费用较高并在减少未来风险方面与每日低剂量相当。不推荐常规使用的药物:

缓释茶碱色酮类药物(奈多罗米或色甘酸盐)首选治疗备选方案缓解药物STEP3低剂量ICS/LABA中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA(或+茶碱)按需使用的SABA或低剂量ICS/福莫特罗首选治疗(12岁以上):低剂量ICS/LABA+按需使用SABA低剂量ICS/formoterol联合制剂（布地奈德/福莫特罗

或倍氯米松/福莫特罗）可同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用

显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的ICS水平达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：与固定剂量ICS/LABA+按需使用SABA和较高剂量ICS+按需使用SABA方法相比(EvidenceA)首选治疗(6-11岁):中等剂量ICS+按需使用SABA备选方案:12岁以上患儿也可选择将ICS增加到中等剂量，但有效性不如增加LABA。

低剂量ICS+LTRA(或+茶碱):有效性不及首选方案.STEP3:1-2种控制药物+按需使用缓解药物（6岁及以上）首选治疗备选方案缓解药物STEP4中/高剂量ICS/LABA高剂量ICS+LTRA(或+茶碱)按需使用的SABA或低剂量ICS/福莫特罗首选治疗(12岁以上):中等剂量ICS/LABA+按需使用SABA低剂量ICS/formoterol联合制剂（布地奈德/福莫特罗

或倍氯米松/福莫特罗）同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用在过去一年中有过≥1急性发作的患者中在减少急性发作方面更有效：与剂量相当的其他ICS/LABA联合制剂或更高剂量的ICS+按需使用SABA治疗相比(Evidence

A).

维持治疗的剂量可以按需要增加.首选治疗(6-11岁):儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗备选方案:

中高剂量的布地奈德，一天分为四次给药可能效果更好。

大剂量ICS/LABA:中等剂量ICS+LABA和/或添加第三种控制药物（LTRA或茶碱）仍效果不佳时可试验性给予3-6个月治疗观察疗效。

在中高剂量ICS基础上添加LTRA或茶碱:有效性不及首选方案STEP4:2种或以上控制药物+按需使用缓解药物（6岁及以上）首选治疗备选方案缓解药物STEP5转诊并考虑给予附加药物治疗e.g.anti-IgE添加低剂量OCS按需使用的SABA或低剂量ICS/福莫特罗STEP5:专业诊疗并考虑附加治疗（6岁及以上）首选治疗备选方案缓解药物STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低剂量ICSLTRA间歇使用ICS加倍使用“低剂量”ICS低剂量ICS+LTRA

添加LTRA

增加ICS频次

增加间歇使用ICS继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗可考虑间歇使用ICS首选治疗备选方案缓解药物STEP1可考虑间歇使用ICS首选治疗备选方案缓解药物按需使用SABASTEP1:按需使用吸入SABA首选治疗:按需使用吸入SABA备选方案:可考虑间歇使用ICS:

间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿：吸入SABA效果欠佳时

注意正确使用及护理不推荐使用:

口服SABASTEP2按需使用SABASTEP2:起始控制药物治疗+按需使用SABA首选治疗:每日低剂量ICS+按需使用SABA疗程应至少维持3个月，以使疗效得到充分发挥:

符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年≥3急性发作的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。

症状虽不典型但喘息发作频繁（e.g.6-8周一次）的患儿，给予试验性ICS治疗并至少维持3个月。备选方案:

间歇使用ICS:频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿，可考虑按需或间歇使用ICS,但最好在每日规律使用ICS一段时间（试验性治疗）后。LTRA:持续型哮喘:仅在一定程度上减少症状。.复发性病毒诱发喘息:可改善某些症状，但无法减少住院、口服激素治疗，或增加无症状天数(EvidenceA)。每日低剂量ICSLTRA间歇使用ICS首选治疗备选方案缓解药物STEP3按需使用SABA首选治疗:将起始治疗的每日低剂量ICS加倍维持3个月后再评估。备选方案:低剂量ICS基础上再加LTRA

(EvidenceD).STEP3:增加控制药物治疗+按需使用SABA加倍使用“低剂量”ICS低剂量ICS+LTRA在升阶梯治疗之前应先确认:

哮喘诊断是否正确

检查并纠正吸入装置使用方法

确认药物治疗依从性良好

除外环境中危险因素暴露(e.g.过敏原或烟草)首选治疗备选方案缓解药物STEP4按需使用SABA首选治疗:转诊至专科进一步诊治备选方案:

进一步增加ICS剂量(并增加ICS使用频率)：几周内

如果急性发作问题突出，可在规律每日ICS治疗的基础上增加间歇ICS使用。

增加LTRA,茶碱,或低剂量OCS.STEP4:继续控制药物治疗并转至专科诊治

添加LTRA

增加ICS频次

增加间歇使用ICS继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治首选治疗备选方案缓解药物ICS每日剂量等级5岁及以下儿童每日ICS低剂量雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人1受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年龄减小而减少21、吸入用布地奈德混悬液说明书2、CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.不同年龄阶段雾化治疗的吸入效率

CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.雾化治疗实际吸入与雾化总输出比（Rni）与患者身高的关系

吸入装置选择雾化吸入治疗的有效性评价McLaughlinT,etal，CurrMedResOpin.2007;23(6):1319-28.纵向、回顾性临床研究

共观察8岁及以下哮喘患儿合计10176例

分为：

主要观察终点：经过30天规律治疗后，第31-180天内再次急诊或住院雾化吸入治疗的有效性评价McLaughlinT,etal.CurrMedResOpin.2007;23(6):1319-28.结论：与其他给药装置及哮喘药物治疗相比，8岁及以下患儿在哮喘相关急诊或住院治疗中给予雾化吸入布地奈德混悬液治疗与反复急诊或住院风险的显著降低相关。非雾化ICS雾化吸入布地奈德肥大细胞稳定剂白三烯受体拮抗剂长效β2受体激动剂日常剂量调整:布地奈德/福莫特罗or倍氯米松/福莫特罗上述两种ICS/福莫特罗联合制剂的日常剂量可由患者自己根据症状，在每日维持剂量的基础上临时调整使用次数和用量。短期内升阶梯治疗(1-2周):短期内临时增加ICS剂量。e.g.病毒感染高峰或季节性过敏原暴露时维持治疗升阶梯(至少2-3个月)哮喘管理——升阶梯治疗哮喘症状控制良好且肺功能情况稳定≥3个月(EvidenceD)降阶梯治疗的时机:无呼吸道感染,无外出旅行等每次降阶梯都是一次试验性治疗:

详细记录哮喘现状,提供清晰的指导并撰写哮喘管理行动计划,保证充足的药品供应以备必要时恢复至之前的治疗剂量，严密观察症状和/或检测PEF,随访。降阶梯治疗时ICS剂量可每3个月减少25%至50%(EvidenceB)哮喘管理——降阶梯治疗哮喘管理的非药物性干预体育锻炼呼吸训练控制体重减少烟草暴露避免室内外过敏原暴露及空气污染疫苗接种过敏原免疫治疗避免可能诱发哮喘急性发作的药物保持心理健康健康饮食GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防Updated2014

哮喘急性发作的定义

呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。

因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。

通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮喘控制药