产后出血的病例讨论

产后出血病例讨论内容1病例汇报2病例讨论3难点分析4经验总结由责任护士汇报病例一般资料XX，26岁，XXX人，汉族，无业人员入院日期2017-08-0110:20步行入院主诉停经40+3周，见红、腹痛2+小时。入院诊断G1P0.40+2周宫内孕活胎先兆临产病例汇报既往史月经史无异常家族史无异常分娩史平素健康，无重要病史无入院查体体温：36.7℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：100/60mmhg一般情况:体重：65kg，孕前体重不详一般情况:神志清，发育:正常，营养:中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。

入院查体产科情况:

腹围:96cm，宫高:30cm，胎位:LO，胎心:118次/分，先露部:头部，宫缩情况:程度不强，胎儿体重估计:2800克左右，骨盆:髂骨上棘间径:25.0cm，髂嵴间径:27.0cm，骶耻外:20.0cm,坐骨结节间径:8.0cm

阴道检查:宫颈:位置居中，质地中，容受80％，宫口开大1指，宫颈Bihop评分:4分,胎膜:未破，无阴道流液。

辅助检查血常规尿与血糖白细胞+-.隐血+1B超提示BPD9.5cm,FL7.4cm.胎盘位于子宫底壁，功能3级，胎盘厚2.6cm，羊水最大指数7.5cm，内见大量光点悬浮。心电图正常心电图

其它情况凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常WBC8.4×109/L，N68.8%，L27.9%，HGB133g/L，RBC4.15×1012/L，PLT181×109/L。手术经过孕妇完善术前准备后于2017-08-0116：00送入手术室，在腰硬联合麻醉下常规腹部手术野消毒铺巾，在耻骨联合上2cm处作一长约12+CM的横切口，切开皮肤、皮下脂肪、前鞘等逐层分离进腹，分离腹膜后进腹，探查子宫下段形成长约8cm，子宫下段血管有怒张，两侧明显，探查胎先露稍入盆，在子宫膀胱腹膜反折处取切口，钝性分离子宫见羊水流出，羊水清亮，量少约60+ml，子宫切口处见胎儿面部，转为LOA取出壹活男婴，脐带绕颈一周，立即清理口鼻腔分泌物，断脐后交台下处理，Apgar评9-10-10分，体重2700g，身长50CM，钳夹子宫切口两端，宫体注射缩宫素20U，脐带长约60CM,牵拉脐带胎盘娩出，胎盘附着于子宫后壁，检查胎盘完整，体积约16*15*1.5CM,重约550+g,脐带附着于胎盘中央，子宫收缩好，擦拭宫腔内胎膜组织，用可吸收线连续缝合子宫肌层及浆膜层，检查渗血不明显，方纱压迫后再次检查无渗血，双侧附件外观未见异常，清点方纱器械无误，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，术中补液1350ml，术中出血约300ML，尿量约300+ML、尿色清亮,术毕于17：20返回病房休息。处理经过

于18：10，按压宫底发现阴道流血量多，立即给予按压子宫，缩宫素10U+葡萄糖注射液500ml,静脉20滴每分钟，静脉双通道维持，益母草注射液1ml肌肉注射，患者阴道流血减少，30分钟后按压宫底时阴道流血量再次增多，约200ml,伴血凝块，立即肌肉注射,卡前列氨丁三醇注射液250ug,按摩子宫，子宫收缩转好，阴道流血减少，患者生命体征平稳，继续严密子宫复旧及阴道流血情况。产后出现出血应该注意哪些问题?产后出血护理常规

产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。病因1.宫缩乏力

2..胎盘因素

3.软产道裂伤

4.凝血功能障碍

5.子宫内翻产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。产后出血临床表现预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次≥3次--宫高（cm)<353536≥37血小板计数（10*9L）>100100<100-75--晚期产前出血无----胎盘前置或早剥产程-->12-<18>18--分娩方式顺产阴道手术产剖宫产--第三产程时间≤10分11-1516-20>20总分＞５分，表示出血机会增多；＞７分，提示预测阳性．产后出血诊断诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法；休克指数等。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。

根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果产后出血治疗产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。

1.止血

子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宫缩乏力的原因

改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。

（2）按摩子宫

（3）宫缩剂

①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。（4）宫腔填塞

以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。产后出血的病因即“4T”记忆Tone张力70%(子宫收缩）Trauma损伤20%（损伤）Tissue组织10%（胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤，肿瘤年青化。

宫缩乏力产后出血的特征

出血发生在胎盘娩出后。出血量多、色暗红、出血呈间隙性。加强子宫收缩后，出血可缓解。触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。其它出血因素相继排除。

如何准确评估出血量

累积失血量SI=脉率/收缩压正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血量约为1300～1500ml。继续失血量容积法、称重法、面积法计量出血。血容量补足的标准两个“100”，两个“30”收缩压＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h红细胞压积＞30皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。应用子宫收缩药物子宫平滑肌兴奋药物（常用）缩宫素受体激动剂（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）产后催产素使用要点催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防止宫缩乏力坚持早吸吮促进子宫收缩24h内用量不超过80u护理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果护理监护的要点基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床，尿量、评估出血量及出血速度制定护理措施.护理监护的要点测压血压与休克指数：临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严重休克。中心静脉压（CVP）：CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV<6cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O）时，则表示心功能不全护理监护的要点尿量：正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。

难点分析

在短时间内出现大量失血，产妇迅速发生休克，生命体征极不稳定，发生凶险性产后出血，护士可采取的措施。如何做好病人各项指标的评估“一看”看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷；看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫；看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。如何做好病人各项指标的评估“二摸”摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快，收缩压下降前可以摸脉搏增快。摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。如何做好病人各项指标的评估“三观察”小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐渐升高，体积增大，如不仔细检查，常被忽略，发现较迟者甚可陷于严重休克如果出血与休克不成正比，或无休克但出现血液不自凝，氧饱和度低于95%以上，应注意病情危重可能是迟发性羊水栓塞必须尽快报告医生LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.紧急处理复苏/急救寻求帮助气道，呼吸，循环（ABC）建立（两条）静脉通路吸氧实验室检查：血型、配血、Hb、凝血功能考虑输血小结—产后出血

DIC的早期识别

流血多且血液不凝者，考虑可能有凝血功能障碍。试管法监测凝血时间