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文档简介

规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。第九条医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。第十八条医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。第四章法律责任第二十二条任何人不得伪造、窜改医疗文书，不得有意隐瞒或删除医疗记录，发现违反者将依法追究责任。第二十三条医务人员应严格遵守医疗伦理和职业道德，保护患者隐私和知情权。第二十四条医院将建立医疗事故处理制度，对医疗文书造成的医疗事故进行调查和追责。第二十五条医疗文书管理违规者将依据医院相关制度进行纪律处分，并依法追究法律责任。第五章附则第二十六条本制度自发布之日起施行，解释权归本医院全部。第二十七条对于本制度未尽事宜，将依照国家相关

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