【头颈】中枢神经系统脱髓鞘疾病课件1

中樞神經系統脫髓鞘疾病

DemyelinatingDiseasesoftheCentral

NervousSystem

概述

脫髓鞘疾病是一大類病因並不相同，臨床表現各異，以腦和脊髓脫髓鞘為特徵的一組疾病。神經纖維的髓鞘脫失，而軸突和神經細胞很少受累概念形成髓鞘de細胞少突膠質細胞oligodendrocyte(可在中樞神經系統形成髓鞘)Schwann細胞(可在周圍神經系統形成髓鞘)脫髓鞘的病理標準神經纖維髓鞘破壞呈多發性小的播散性病灶病損分佈於CNS白質,小靜脈周圍炎細胞浸潤神經細胞、軸突及支持組織結構完整Nerveconductioninmyelinatedanddemyelinatedaxons.

A.

SaltatorynerveconductioninmyelinatedaxonsoccurswiththenerveimpulsejumpingfromonenodeofRanviertothenext.Sodiumchannels(shownasbreaksinthesolidblackline)areconcentratedatthenodeswhereaxonaldepolarizationoccurs.B.Followingdemyelination,additionalsodiumchannelsareredistributedalongtheaxonitself,therebyallowingcontinuouspropagationofthenerveactionpotentialdespitetheabsenceofmyelin.跳躍傳導臨床常見脫髓鞘疾病急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)多發性硬化症(multiplesclerosis,MS)視神經脊髓炎(Devicdiseases)急性出血性白質腦病(acutehemorrhageleukoencephalitis,AHLE)多發性硬化症

一、概念是一種常見以中樞神經系統炎性脫髓鞘為特徵的自身免疫性疾病病灶部位及時間上的多發性多數均以反復多次發作與緩解的病程具有免疫易感性、年輕人多見二、病因學及發病機制1、病毒感染及自身免疫反應：麻疹病毒、人類噬T淋巴細胞病毒(HTLV-I)

分子模擬、細胞免疫、體液免疫2、遺傳因素3、環境因素pharmacotherapyprinciples&practice三、流行病學MS發病率與緯度有關，緯度越高離赤道越遠，發病率越高(見地理分佈圖)15歲以前與某種外界環境接觸在MS發病中可能起重要作用遺傳因素在MS易感方面起重要作用MS與第6對染色體HLA-DR位點相關，HLA-DR2表達最強，其次為-DR3、

B7、A3

四、病理

特征：CNS白質內多發性脫髓鞘斑塊。

部位：腦室周圍的白質、視神經、脊髓的白質、腦幹和小腦多見。急性期:充血、水腫、炎性脫髓鞘、血管周圍Lc浸潤。恢複期:星狀細胞增生、膠質斑痕形成。A,Coronalbrainsliceshowingseveralfocalareasofsclerosis(arrows).B,Luxolfastbluestainofacoronalbrainsectionshowingnumerousdiscreteareasofmyelinloss.C,Hematoxylinandeosinstainofachroniclesionshowingperivascularmononuclearcellsandprominentgliosis.D,Luxolfastblue/periodicacid–Schiffstainshowingperivascularinflammationandlossofmyelin.(A)Subcorticalwhitematterinapatientwithprimaryprogressivemultiplesclerosis,stainedforaxonswithBieschowsky’ssilverimpregnation.Asmallsubcortical

plaque(P)showsmarkedreductioninaxonalstaining,whileanadjacentremyelinatedshadowplaque(SP)revealsmuchhigheraxonaldensity;inadditionthereisdiffuseaxonallosswithinthewholewhitematter(DWMI=diffusewhitematterinjury;C=cortex)(×2).(B)notetheprofoundreductioninaxonalprofilesintheplaque(P)comparedtotheadjacentwhitematter(WM)(×100).(C)Smallsubcorticalplaqueinapatientwithacutemultiplesclerosis;extensivereductioninaxonaldensitywithintheplaque(P).Bielschowsky’ssilverimpregnation(×5).(D)massivereductionofaxonalprofilesintheplaqueandnumerousaxonalspheroids(acuteaxonalinjury)attheplaqueedge(×300).五、臨床表現

2.病年齡及性別1.起病形式及誘因3.首發症狀

多數病例以無明顯誘因的視力障礙(visiondisorder)、肢體無力(weakness)及一過性感覺異常(paraesthesia)為最多見的首發症狀.

首發症狀1）肢體癱瘓：多發性硬化肢體癱瘓最為多見,發生率為83%以上。開始為下肢無力、疲勞、沉重感,繼而變為痙攣性截癱、四肢癱,亦有偏癱或單癱,伴有腹壁反射消失、腱反射亢進和病理反射陽性。。

4.常見臨床症狀PharmacologicandNonpharmacolgicTreatments疲勞金剛烷胺有氧鍛煉降溫ComparisonofAntispasticityAgents痙攣地西泮2）眼部症狀：

高度提示MS。

核間性眼肌麻痹“一個半綜合症”眼震眼球震顫與眼肌麻痹：

約半數患者有眼球震顫,以水準性最多見,亦有水準加垂直、水準加旋轉及垂直加旋轉等垂直眼震：約1/3患者有眼肌麻痹。最常見者為核間性眼肌麻痹,為內側縱束受累所致。MS多表現為雙側,複視是其常見主訴。若遇患者同時存在核間性眼肌麻痹和眼球震顫,則應高度懷疑患有MS的可能核間性眼肌麻痹:眼球震顫,內收受限(由內側縱束病變導致)主管眼球水準運動的腦橋核動眼滑車外展向病變側有完全的雙眼凝視麻痹,而在背離病變側卻是單側的凝視麻痹(病變累及側視中樞:腦橋旁中線網狀結構以及內側縱束“一個半綜合症”腦橋旁中線網狀結構視神經受累：

約46%以上的MS患者發生視神經炎,多從一側開始,再侵犯另一側,亦有雙眼在短時間內先後受累,表現為視物模糊、中心暗點、視野缺損、色覺異常、眼球轉動時球後疼痛等。多數患者視力障礙發生較急,有視力障礙者多有緩解—復發的特點。早期眼底無改變,後期可見視神經萎縮和球後視神經炎;視野改變可有雙顳側偏盲、同向性偏盲等。多數患者視力可於數周後開始改善,半數患者可遺留顳側視乳頭蒼白。

3）共濟失調：

半數患者表現為斷續性言語、四肢意向性震顫、隨意運動及步態的共濟失調。

眼球震顫、意向性震顫和吟詩樣語言稱為Charcot三主征,先前認為此為MS臨床診斷標準,但以後發現Charcot三主征僅見於部分MS晚期患者。4）感覺症狀：

半數以上患者有感覺異常或遲鈍、單肢痛性發作、陣發性瘙癢、行走時如踩棉花感等,檢查時可發現痛溫覺減退或缺失、深感覺障礙、Romberg征陽性等。部分患者可出現Lhermitte征或痛性強直性痙攣。（萊爾米特徵）Lhermitte征為頸髓受累徵象,即當頸部過度前屈時,自頸部出現並沿肩背部或脊柱向下擴散的針刺樣或觸電樣不適感,可傳導至大腿前內側,甚至可到達小腿和足部。痛性強直性痙攣是四肢放射性異常疼痛感,使該部位發生強直性痙攣,經數十秒消失,可因手指運動或受刺激而誘發。5.其他顱神經受損體征：

面神經麻痹(多為中樞性),耳聾、耳鳴、幻聽(迷路聯繫受損),眩暈和嘔吐(前庭聯繫受損),咬肌無力等,病變多在腦橋。構音障礙和吞咽困難,病變在延髓;小腦病變亦可引起咽喉部肌肉共濟失調而致構音和吞咽障礙。另外,較少見的症狀還有舌肌癱瘓、三叉神經痛或面部感覺缺失。

6.其他症狀：

MS可有精神障礙,如抑鬱、易怒、脾氣暴躁、或淡漠、嗜睡、反應遲鈍、猜疑、迫害妄想等,較少見的有欣快、興奮等。脊髓受累時可發生膀胱直腸功能障礙,如尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等,尿瀦留較少見。自主神經受累,可出現性功能障礙、半身多汗和流涎等。MS與治療有關的病程分類1、復發緩解（RRMS）型2、繼發進展（SPMS）型3、原發進展（PPMS）型4、進展復發（PRMS）型5、良性型臨床分型復發緩解（RRMS）型 臨床最常見,約2/3患者疾病早期出現多次復發和緩解,可急性發病或病情惡化,之後可恢復,兩次復發間病情穩定2.繼發進展（SPMS）型約50%R-R型患者經過一段時間可轉為此型,進行性加重而不再緩解,出現漸進性神經症狀惡化,伴或不伴有急性復發。

3.原發進展（PPMS）型約占10%,起病年齡偏大(40-60歲),發病後輕偏癱或輕截癱在相當長時間內緩慢進展,呈漸進性神經症狀惡化,出現小腦或腦幹症狀,常有進展性脊髓病.4.進展復發（PRMS）型少見,發病後病情逐漸進展,並間有復發5.良性型約占10%,病程呈現自發緩解

六、輔助檢查

1.腦脊液：細胞數多正常，蛋白輕度增高，IgG指數增高，寡克隆IgG區帶陽性(CSF中存在寡克隆IgG區帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內合成，支持多發性硬化的診斷。)

2.誘發電位檢查

3.腦CT

4.磁共振檢查（MS最有效的輔助檢測）寡克隆IgG區帶陽性(CSF中存在寡克隆IgG區帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內合成，支持多發性硬化的診斷。)MRIfindingsinMS七、診斷與鑒別診斷

1.臨床診斷標準：復發-緩解病史症狀體征提示CNS一個以上的分離病灶Poser(1983)MS診斷標準

1.臨床確診MS(CDMS)

2.實驗室檢查支持確診MS(LSDMS)

3.臨床可能MS(CPMS)

4.實驗室支持可能MS(LSPMS)

多發硬化的診斷標準診斷發作次數臨床病灶數亞臨床證據CSFOB/IgG

臨床確診（CDMS）2221及1實驗室支持確診(LSDMS）211121或1及1+++臨床可能(CPMS)2111211+實驗室支持可能(LSPMS）2兩次發作均累及CNS不同部位，間隔至少一個月，每次持續24小時。+

鑒別診斷

1.急性播散性腦脊髓炎

2.腦動脈炎、腦幹炎、脊髓血管畸形

3.頸椎病脊髓型

4.熱帶痙攣性截癱

5.大腦淋巴瘤1.急性活動期抑制其炎症性脫髓鞘過程，遏止病情的進展。2.儘量預防能促發的外因，減少復發次數，延長緩解間歇期。3.預防併發症。4.對症及支持療法。

八治療復發緩解型MS治療：1.皮質類固醇：甲基強的松龍(大劑量短程衝擊)

強的松（80mg/d,每5天減量,10mg維持,4

6w）2.-干擾素：免疫調節，抑制細胞免疫3.免疫抑制劑。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米爾。Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環磷醯胺methylprednisolone甲基強的松龍惡化進展型MS治療

1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w2.環磷醯胺、硫唑嘌呤:3.環孢菌素-A:2.5mg/kg.d4.IFN-1

或IFN-1

降低SPMS進展(44ug/23次/w)。

5.血漿置換對爆發型有效。

6.對症治療及預防感染避免疲勞：如過度勞累、緊張、疫苗接種、妊娠、分娩等。繼發進展（SPMS）型復發對症治療Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環磷醯胺methylprednisolone甲基強的松龍病例舉例患者，女，32歲。主訴：行走不穩1年，左耳鳴、視物雙影半年。走路不穩，踩棉花感左耳鳴複視快速細小水準眼震向右凝視時明顯右側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均欠佳

Romberg征(+)，左Hoffmann征(+)

四肢腱反射增高，以雙下肢腱反射增高，右側踝陣攣陽性頭顱MRI未見異常，VEP潛伏期延長。視神經脊髓炎

（neuromyelitisoptica,NMO)

多視神經和脊髓受累,病灶中的軟化,壞死較多見視神經脊髓炎又稱Devic病,為多發性硬化的一個亞型中國、日本等東方人1.概述2.病因及發病機制3.病理主要侵犯視神經、視交叉、和脊髓胸頸段急性期：炎細胞浸潤膠質細胞增生臨床表現1.年輕居多，21～41歲。2.特徵：急性橫貫性脊髓炎和雙側同時或相繼出現的ON。70%可在數日內有截癱。3.急性起病可在數小時或數日內單或雙眼失明，眼眶痛。4.脊髓症狀可橫貫、不對稱、或呈播散性；特徵為快速進展的雙下肢癱，感覺脫失平面、括約肌障礙等，1/3病人有Lhermitte征、痛性痙攣及根痛。一、輔助檢查1.CSF-MNC增加，73%單相、82%復發者MNC>5

106/L，

1/3單相及復發型MCN>50

106/L。2.復發病人脊髓MRI88%出現縱向融合超過數個節段，釓強化和腫脹常見(見圖)。

頸髓脫