子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产

PAGEPAGE16子宫平滑肌瘤临床路径（2009版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：月经紊乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫；月经过多、继发贫血；有压迫症状；可疑恶变。2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为≤11天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天，必须的检查项目。血常规、血型；尿常规；生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；凝血功能；感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；心电图；胸部X光片；超声检查；宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）；阴道清洁度检查；其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次抗菌药物；术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2-4天。麻醉方式：术中用药：止血药物和其他必需用药；输血：必要时；病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复≤7天。必须复查的项目：血常规、尿常规；术后用药；预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；相关实验室检查结果基本正常，体温正常；切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2．其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3．术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。

二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□开始术前准备，连续3天□实施各项实验室检查和影像学检查□上级医师查房及病程记录□继续术前准备□三级医师检诊□进行术前讨论□向家属交待病情和有关手术事项□签署“手术知情同意书”□签署“输血知情同意书”□完成术前准备□下达手术医嘱，并提交手术通知单□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结重点医嘱长期医嘱:□妇科常规护理□Ⅱ级护理□普食□阴道冲洗临时医嘱:□妇科检查□阴道清洁度检查□静脉采血□血常规+血型□尿常规□便常规□凝血功能□生化检查□感染性疾病筛查□心电图□胸部X光片□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）长期医嘱:□妇科常规护理□Ⅱ级护理□普食□阴道上药□药物（阴道上药）术前医嘱：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术□术晨禁食水□术区备皮□静脉取血□交叉备血□抗菌药物皮试□生理盐水10ml，皮试用□肠道准备□留置尿管（术晨）□阴道擦洗（术晨）□碘伏100ml，阴道擦洗用主要护理工作□按入院流程做入院介绍□入院评估□进行入院健康宣教□讲解阴道准备的目的及方法□术前阴道冲洗、上药□静脉抽血□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式□指导患者正确排痰方法及床上排便法□术前备皮、沐浴、更衣□术前健康宣教□晚餐少量进食后禁食水□肠道准备□提醒患者术晨禁食水□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）主要诊疗工作□完成手术治疗□24小时内完成手术记录□完成术后病程记录□术后查房□向患者家属交待术后注意事项□医师查房及病程记录□□抗菌药物治疗、预防感染□必要时切口换药□医师查房及病程记录□抗菌药物治疗、预防感染□必要时切口换药重点医嘱长期医嘱：□按子宫全切除术后护理□Ⅰ级护理□禁食水临时医嘱:□留置尿管□如留置引流管，接袋计量□记录24小时出入量□□抗菌药物治疗□补液□止血药物（必要时）长期医嘱:□Ⅰ级护理□流食□留置尿管接无菌引流袋□碘伏会阴擦洗□抗菌药物治疗□补液临时医嘱:□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）□必要时查电解质□静脉取血□止血药物（必要时）□拔除尿管（留置24小时者）长期医嘱:□Ⅰ级护理□半流食□会阴擦洗□抗菌药物治疗□必要时补液临时医嘱:□拔除尿管（留置48小时者）□切口中换药主要护理工作□嘱患者术晨禁食水□协助患者做好术前准备□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□术后6小时翻身□手术后心理与生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录□会阴擦洗保持外阴清洁□取半卧位并告知患者半卧位的好处□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动□术后健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□拔除尿管并协助患者排小便□叩背及术后呼吸锻炼□术后饮食指导□了解患者术后心理状态并给予正确的指导□给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

时间住院第5-7日（术后第3日）住院第9-11日（术后7日）主要诊疗工作□医师查房□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物□必要时切口换药检查切口愈合情况与拆线确定患者出院日期向患者交代出院注意事项及复查日期通知出院处开具出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱:□Ⅱ-Ⅲ级护理□普食□必要时会阴擦洗□必要时抗菌药物治疗临时医嘱：通知出院主要护理工作□术后饮食指导□术后心理指导□给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视□协助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

计划性剖宫产临床路径（2009版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）骨盆及软产道异常；胎儿因素；羊水过少；头盆不称；高龄初产妇；慢性胎儿窘迫；有影响阴道分娩的各种合并症；孕妇及家属要求。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；其他根据病情需要而定。（七）选择用药。2．抗菌药物选择第一代头孢类；3．预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第2天。麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；手术方式：子宫下段剖宫产术；术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；输血：必要时输血；新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复≤7天。必须复查的检查项目：血常规，尿常规；术后用药：抗菌药物，缩宫药物；预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。（十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.少量阴道出血。（十一）有无变异及原因分析。孕妇原因延期手术；子宫复旧不良，并发阴道流血过多；并发产褥感染；切口延期愈合。

二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作完成产科入院记录常规辅助检查上级医师查房与分娩方式评估确定诊断和手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：产科常规护理Ⅱ级护理普食听胎心1次/4-6小时胎心监护1-2次/日临时医嘱：□

血常规、尿常规□

凝血功能□

孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查□

胎儿超声及脐带血流检查□

拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术□

明晨禁食水□

明晨留置尿管□

常规备皮□

抗菌药物皮试□

必要时配血、备血长期医嘱：剖宫产术后常规护理Ⅰ级护理禁食水12小时后流食测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗2/日乳房护理静脉输液1次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规：新生儿抚触1/日新生儿油浴1/日脐部护理临时医嘱:低流量吸氧（术后）维生素K15mgim注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作□

□

入院护理评估□

静脉取血□

指导孕妇到相关科室行超声等检查□

术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）□

术前物品准备□

术前心理护理□

提醒孕妇明晨禁食水□

为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗□

随时观察产妇情况□

帮助产妇早开奶、早吸吮□

术后心理护理及生活护理□

健康教育包括饮食等指导产妇术后活动□

夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）主要诊疗工作医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级腹部切口换药（必要时）医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：□

剖宫产术后常规护理Ⅰ级护理排气后半流食测血压1次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液1次/日抗菌药物缩宫药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱：□

剖宫产术后常规护理□

Ⅱ级护理□

半流食或普食□

乳房护理□

抗菌药物□

剖宫产新生儿护理常规□

新生儿抚触1/日□

新生儿洗浴1/日

脐部护理主要护理工作□

随时观察产妇情况□

指导产妇喂母乳□

术后心理护理及生活护理□

指导产妇术后活动□

夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）主要诊疗工作上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：□

剖宫产术后常规护理□

Ⅱ级护理□

半流食或普食□乳房护理□

抗菌药物□

剖宫产新生儿护理常规□

新生儿抚触1/日□

新生