内科护理学教案首页

PAGEPAGE4邵阳医学高等专科专科学校教案首页授课教师孟共林课程名称内科护理学课次编号26授课时间07年下学期周次第11周星三第3、4、5节授课对象05级护理专业1-10班课型理论授课内容第六章血液系统疾病病人的护理：第一节血液系统疾病相关知识要点第二节贫血（缺铁性贫血）学时数3教学目的要求1．熟悉血液系统疾病病人常见症状体征。2.掌握贫血的基本概念、病因诊断和临床表现。3.掌握缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再障、溶贫的病因、临床表现、诊治要点、护理诊断及护理要点。教学内容及时间分配血液系统疾病相关知识要点讲授30分钟总结、讨论10分钟缺铁性贫血导入病例提问5分钟讲授、讨论、总结35分钟通过巨幼红细胞贫血讲授、提问、讨论30分钟总结、反馈10分钟重点及难点重点：贫血、出血的临床表现、缺铁性贫血的诊断分期及治疗原则、护理要点。难点：缺铁性贫血的病因与发病机制。教学方法1、通过导入病案，辅以启发性提问并组织学生进行讨论，使学生掌握缺铁性贫血的典型临床表现及护理要点。

2、利用多媒体直观、形象演示讲授内容。教学手段启发提问病例举例讲授法提问总结多媒体复习思考题1、简述贫血按病因和发病机制的分类。简述贫血患者神经系统的表现及其机理。缺铁性贫血的常见病因有哪些？2．缺铁性贫血患者“活动无耐力”应采取哪些护理措施？参考资料姚景鹏.内科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000，9~15.2．尤黎明主编《内科护理学》教材（第三版），2002年出版。自评第六章血液系统疾病病人的护理第一节血液系统疾病知识要点一、概念：血液系统疾病是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各类红细胞疾病、白细胞疾病以及出血性疾病。其共同特点多表现为骨髓、脾、淋巴结等器官的病理损害，周围血细胞和血浆成分的病理性改变、免疫功能障碍以及出凝血功能紊乱。二、造血器官及血细胞的生成造血系统：包括血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核-巨细胞组织。（二）血细胞的生成：骨髓造血干细胞又称多能干细胞包括多能祖细胞和淋巴系祖细胞。多能祖细胞进一步分化为原粒细胞、原单核细胞、原红细胞和巨核细胞，淋巴祖细胞在骨髓内分为T、B淋巴细胞。三、血液组成及血细胞的生理功能（一）血液的组成：由血细胞和血浆组成，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板，约占血液容积的45%，血浆占55%。（二）血液的生理功能：红细胞运输O2和CO2，白细胞种类多，功能各异，具体见教材。血小板具有止血功能。血液系统疾病病人常见症状的护理一、出血或出血倾向（一）出血表现：皮肤、鼻腔、龄龈和眼底出血多见，其次为关节腔和内脏出血，严重者可发生颅内出血，危及生命。血小板异常所致出血多表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑，凝血因子缺乏引起出血多表现为内脏、肌肉、关节腔出血等。（二）护理评估：病史、身体评估、实验室及其他检查，具体内容见教材。（三）常见护理诊断护、护理目标、护理措施：见教材。二、继发感染（一）原因：最常见的原因是白细胞数量减少和质量改变，机体免疫功能下降，营养不良等。（二）表现：继发感染最常见的症状是发热；身体不同部位的感染：常见感染部位为口腔粘膜、咽及扁桃体、肺部、泌尿道以及肛周皮肤，严重时可发生败血症。继发感染是白血病病人最常见的死亡原因之一。（三）护理评估：包括病史、身体评估、实验室及其他检查。（四）常见护理诊断、护理目标和护理措施：见教材。三、骨关节疼痛：多见于多发性骨髓瘤。贫血一、定义

贫血（Anemia）是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。为测量方便，临床常以血红蛋白（Hemoglobin，Hb）浓度来代替。外周血中单位容积内Hb浓度、红细胞计数（RBC）和/或血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准，可诊断贫血。

二、贫血诊断标准

三、贫血的分类

1、按贫血进展速度：急性贫血；慢性贫血2、按血红蛋白浓度分：轻度贫血90g/L<Hb<正常低限中度贫血60g/L<Hb<90g/L

重度贫血30g/L<Hb<60g/L极重度贫血Hb<30g/L

3、按红细胞形态分：4、根据发病机制与病因分类：（1）红细胞生成减少（2）红细胞破坏过多

（3）失血性贫血：急性失血性贫血慢性失血性贫血

5、贫血的临床表现

●神经系统：头痛头晕、失眠多梦、耳鸣眼花、畏寒乏力、记忆力减退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等

●皮肤粘膜：皮肤粘膜苍白，毛发角质粗糙缺少光泽

●呼吸循环系统：心悸气短，活动后加剧。体查可能发现脉压差增大及闻及心脏杂音

●消化系统：食欲减退，腹胀、腹部不适、腹泻或便秘，舌质改变等。缺铁贫可有吞咽异物感

●泌尿生殖系统：多尿、尿比重低、蛋白尿、肾小球滤过功能和肾小管分泌及回收功能障碍。性功能减退，女性患者月经紊乱或闭经

●内分泌系统：内分泌功能紊乱

●血液系统：血细胞量，形态及生化成分改变

6、影响症状的因素：贫血的速度、程度，患者的体力活动程度，患者的年龄,有无其他基础疾病，机体对缺氧的代偿及适应能力(2,3-DPG)。

7、贫血的诊断：分两步，明确有无贫血、程度和类型；找出贫血的病因

8、实验室检查：外周血；骨髓检查；9、贫血的治疗

9、治疗：（1）病因治疗：最重要，有原发病者治疗原发病。

（2）对症治疗：目的是减轻重度血细胞减少对患者的致命影响，为对因治疗发挥作用赢得时间。包括输血，上氧，防治感染，加强营养支持治疗等。

（3）骨髓移植缺铁性贫血一、定义

缺铁性贫血（irondeficientanemia,IDA）是由于机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属小细胞低色素性贫血。

二、流行病学

●婴幼儿、育龄妇女、经济不发达地区、发展中国家发病率相对较高。

●WHO调查，成年男性发病率为10%,女性为20%，孕妇40%,儿童高达50%。

●我国上海地区人口调查，6个月～2岁的婴幼儿年IDA发病率在75%~82.5％，育龄妇女为43.3%，妊娠3个月以上妇女为66.7%，10岁～17岁青少年为13.2%。

三、铁代谢

四、病因与机制

（一）病因

●铁需求增多，摄入不足：●铁吸收障碍：●失铁过多：（二）机制

1、体内贮铁与肠粘膜吸收铁的量处于动态平衡状态，吸收铁量与铁蛋白量呈负相关，以调节体内铁总量。

2、缺铁对铁代谢的影响：3、铁与血红蛋白生成：

4、缺铁对组织细胞代谢的影响：五、临床表现

1、缺铁原发病表现：2、贫血的表现：3、组织缺铁表现：六、实验室检查

●血象：●骨髓象：●铁代谢：●红细胞内卟啉代谢：●检验贮铁缺乏的指标：●详述上述各种检查的敏感性、特异性、实用价值。

七、诊断

诊断依据：1、临床表现：症状及贫血体征。2、病史：3、实验室指标：八、治疗：1、去除病因。治疗原发病，改善营养，纠正不良饮食嗜好。

2、补充铁剂：首选口服。3、注射铁剂适应证：4、治疗后无网织红细胞反应，血红蛋白不增高应考虑：药量不足？吸收不良？失铁大于补铁?药物含铁量不足？诊断是否有误？

九、护理诊断及护理措施（一）、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。（二）、营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良等有关。护理措施：1．严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全。2．贫血伴心悸气促时应给予吸氧。3．给予高热量、高蛋白、高维生素类食物4．观察贫血症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。5．用药及输血护理口服铁剂护理：最好于两餐之间服药，同时口服维生素C，有利于铁的吸收。避免与牛奶、咖啡、茶同服；口服液体铁剂，使用吸管避免牙黑，大便呈黑色铁剂应服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。注射铁剂护理：不在暴露部位注射，抽取药液入真空后，更换针头，采用“Z‘型或留空气发注射，以免药液溢出，观察不良反应：常备肾上腺素十、保健指邵阳医学高等专科专科学校教案首页授课教师孟共林课程名称内科护理学课次编号27授课时间07年下学期周次第11周星五第4、5节授课对象05级护理专业1-10班课型理论授课内容第六章血液系统疾病病人的护理：第二节贫血（巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血）学时数2教学目的要求1．掌握巨细长红细胞贫血的原因、临床表现、治疗及护理要点2、掌握再障的临床表现、诊断、治疗及护理要点。3.掌握溶血性贫血的概念、临床表现、治疗及护理。教学内容及时间分配再生障碍性贫血启发性提问、展示案例5分钟再生障碍性贫血的定义病因与发病机制二、再生障碍性贫血的临床表现、诊断及治疗原则讲授15分钟三、再生障碍性贫血的护理诊断与护理措施、保健指导讨论、总结10分钟巨幼红细胞贫血讲授20分钟溶血性贫血讲授15分钟总结总结10分钟重点及难点重点：巨幼红细胞贫血、再障与溶贫的临床表现、诊断、治疗原则、护理要点。难点：溶贫的病因与发病机制、诊断标准。教学方法1、课堂讲授以书本内容为主，介绍一些新进展突出重点和难点，串插典型症状的描述、例举病例及带有启发提问。2、运用多媒体显示大量图片直观、生动、形象地讲授。教学手段启发提问病例举例讲授法提问总结多媒体复习思考题1、如何做好再障患者“自我形象紊乱”的护理？急慢性再障临床表现有哪些异同？2、巨幼红细胞贫血与溶贫的特点，护理？参考资料姚景鹏.内科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000，9~15.2．尤黎明主编《内科护理学》教材（第三版），2002年出版。自评巨幼细胞性贫血（一）定义：是指叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。（二）病因与发病机制1．叶酸缺乏的病因：摄入量不足，吸收不良，需要量增加。2．维生素B12缺乏的原因：摄入减少，内因子缺乏，吸收不良等。（三）临床表现1．营养性巨幼细胞性贫血：贫血：一般为中度到重度贫血；消化道症状可有“镜面舌”或“称牛肉舌”及精神神经症状等。2．恶性贫血：除营养性巨幼细胞性贫血的表现外，常有较严重的神经系统改变。（四）实验室及其他检查1．血象：呈大细胞性贫血。2．骨髓象：骨髓增生活跃，以红系增生为主，可见各阶段巨幼细红细胞。3．叶酸和维生素B12测定：是诊断本病的重要指标。（五）治疗要点：去除病因；药物治疗：叶酸和（或）维生素B12。（六）护理诊断、护理措施及保健指导：再生障碍性贫血一、定义

再生障碍性贫血（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。

二、病因与发病机制

（一）、病因迄今不明。可能与以下几个因素有关：1、病毒感染。2、药物等化学物品接触：以氯霉素最常见。3、长期接触放射性物质等

（二）、发病机制：

1、造血干细胞内在缺陷（“种子”学说）：2、造血微环境支持功能缺陷（“土壤”学说）：3、免疫异常：4、遗传倾向三、临床表现1．急性再障（重症再障Ⅰ型）：起病急，发展快，早期主要表现为出血与感染，随着病程的延长出现进行性贫血。2．慢性再障：较多见。起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化，表现同急性再障，预后极差，称重症再障Ⅱ型。四、实验室检查及其他检查1．血象：呈正细胞性贫血，全血细胞减少，网织红细胞绝对值低于正常。2．骨髓象：急性型骨髓增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少，无巨核细胞。慢性型骨髓增生减低或呈灶性增生，但巨核细胞均减少。五、诊断1、全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高；2、一般无肝、脾大；3、骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%）,造血细胞减少，非造血细胞比值增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检造血组织均匀减少；4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。六、治疗要点：（一）、支持治疗：

1、预防：防感染，防出血，杜绝接触任何对骨髓有害的因素。

2、对症：纠正贫血，控制出血，控制感染，护肝：成份输血，应用促凝血药物，根据药敏试验选择抗生素。

（二）、针对原发病机制治疗

1、免疫抑制治疗：抗淋巴／胸腺细胞球蛋白（主要用于SAA）、环孢素A（剂量疗程个体化，疗程多>1年），其他尚有甲强龙，环磷酰胺，CD3单克隆抗体等。2、促骨髓造血治疗：雄激素、造血生长因子。3、改善微循环：改善造血微环境：莨菪类，一叶萩碱。4、中药治疗；5、造血干细胞移植：年龄<40岁，输血较少的，成功率较高。七、护理（一）、主要护理诊断与护理措施1、焦虑：与长期患病有关。2、活动耐力降低：与贫血引起各组织缺氧有关。3、有出血、感染的危险：与血小板、粒细胞减少有关。4、自我形象紊乱：（二）、护理措施[病情观察]1、观察皮肤黏膜出血部位、及范围、出血量；2、注意血压、心率及病人精神状态的观察；3、观察有无脑出血先兆：头痛、恶心等4、注意病人大小便情况。5、观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。溶血性贫血（一）定义：溶血性贫血是指红细胞破坏速度超过骨髓造血代偿功能时所引起的一组贫血。主要特点是贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生。（二）临床分类1．按红细胞破坏原因分：遗传性溶血性贫血和获得性溶血性贫血。2．按溶血发生的场所分：血管外溶血和血管内溶血。3．按溶血发病机制分：红细胞内异常所致溶血性贫血和红细胞外异常所致溶血性贫血。（三）临床表现1．急性溶血：突然寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛，血红蛋白尿，贫血、黄疸，严重者可发生循环衰竭。由于溶血产物发生肾小管腔阻塞，可导致急性肾功能衰竭。2．慢性溶血：有贫血、黄疸、脾大三大特征。（四）实验室及其他检查1．一般实验室检查：可确定是否为溶血。2．特殊检查：可确定溶血类型。（1）红细胞脆性试验：增加：遗传性球形细胞增多症；降低：珠蛋白生成障碍。（2）抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性：自身免疫性溶血性贫血。（3）酸溶血试验（Ham试验）：阳性：阵发性睡眠性血红蛋白尿。（五）治疗要点：肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂主要治疗免疫性溶血性贫血，糖皮质激素也可用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿。脾切除对球形红细胞增多症效果较好。（六）护理诊断、护理措施。邵阳医学高等专科专科学校教案首页授课教师孟共林课程名称内科护理学课次编号28授课时间07年下学期周次第11周星五第4、5节授课对象05级护理专业1-10班课型理论授课内容第六章血液系统疾病病人的护理：第三节出血性疾病学时数2教学目的要求1、了解出血性疾病的病因、发病机制。2、掌握各种出血性疾病的临床表现并能运用护理程序对出血性疾病进行护理。教学内容及时间分配一、特发性血小板减少性紫癜（ITP）的病因与发病机制ITP的临床表现、诊断标准及治疗原则讲授60分钟ITP的护理诊断与护理措施、保健指导过敏性紫癜提问、展示案例10分钟复习与总结10分钟重点及难点重点：出血性疾病的临床表现和护理。难点：出血性疾病的病因及发病机制。教学方法1、课堂讲授以书本内容为主，突出重点和难点，串插典型症状的描述、例举病例及带有启发提问。2、运用多媒体显示大量图片直观、生动、形象地讲授。教学手段启发提问病例举例讲授法提问总结多媒体复习思考题1、如何对特发性血小板减少性紫癜的患者进行保健指导？2、怎样对有出血倾向的病人进行护理？参考资料姚景鹏.内科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000，9~15.2．尤黎明主编《内科护理学》教材（第三版），2002年出版。自评第三节出血性疾病一、概述（一）定义：由于正常止血机制发生障碍，造成以自发出血或轻微创伤后出血不止为主要表现的一组疾病。其发病机制有三个方面因素：微血管壁的异常；血小板质或量的异常；出血、凝血功能的障碍。(二)正常止血、凝血和抗凝血机制1．止血机制（1）局部小血管发生反射性收缩；（2）血小板粘附形成白色血栓；（3）激活内、外源性的凝血系统，形成凝血块。2．凝血机制：可分内源性凝血途径和外源性凝血途径。整个凝血过程大体上可分为三个阶段。第一阶段：血液凝血活酶形成：有两个途径第二阶段：凝血酶形成期第三阶段：纤维蛋白形成期3．抗凝血系统：包括抗凝血物质及纤维蛋白溶解系统。（三）出血性疾病的分类1．血管壁异常：包括遗传性和获得性。2．血小板异常：包括血小板数量减少、血小板过多和血小板功能异常。3．凝血异常：包括遗传性和获得性。4．抗凝及纤维蛋白溶解异常。5．复合性止血机制异常：包括遗传性和获得性。（四）临床表现：（五）实验室及其他检查：筛选试验和归类诊断的特殊检查。（六）诊断要点：根据病人的出血倾向、既往出血特点（出血史、过敏史、家属遗传史）及实验室检查，一般可诊断。（七）治疗要点：病因防治和止血措施：止血药、补充凝血因子和血小板、局部止血等。二、特发性血小板减少性紫癜（一）定义：特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血综合症，也称自身免疫性血小板减少，是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。（二）病因与发病机制：病因未明，可能与以下因素有关1．感染；2.免疫因素；3.肝、脾因素；4.其他因素等。（三）临床表现1．急性型：（1）多见于儿童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特别是病毒感染史。（2）起病急，常有畏寒、发热。3）出血重，皮肤、粘膜出血，内脏出血，颅内出血。颅内出血是致死的主要原因。2．慢性型：（1）以40岁以下的女性多见。（2）起病缓慢，出血症状相对较轻，常反复发生皮肤粘膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多较常见。（3）长期月经过多可出现贫血；反复发作者常有轻度脾大。（四）实验室检查及其他检查：血象：急性型发作期血小板常<20×109/L,慢性型常为30-80×109/L。骨髓象：巨核细胞增加或正常，但有血小板形成的巨核细胞显著减少＜30%。（五）诊断要点：1、多次化验检查血小板减少2、脾不肿大或轻度肿大3、骨髓检查巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍4．具备下列5项中任何一项者：（1）强的松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3）PAIgG增多；（4）PAC3增多；（5）血小板寿命缩短（六）治疗要点：首选肾上腺糖皮质激素；脾切除；免疫抑制剂等。（七）主要护理诊断与护理措施护理诊断有损伤的危险出血与血小板减少、血小板生存时间缩短、抗血小板抗体有关。护理措施：1、一般护理：2、对症护理：3、用药护理（八）、保健指导：1、对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。2、注意休息及营养，适当锻炼，增强体质，稳定病情。3、避免感染，注意预防各种外伤。4、长期坚持服药，注意药物副作用5、定期复诊。3、避免食用过敏性食物。三、过敏性紫癜（一）定义：过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血疾病。主要表现为皮肤紫癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、关节痛及血尿，多为自限性。癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、关节痛及血尿，多为自限性。（二）病因和发病机制：可有多种病因引起。具体见教材。（三）临床表现：根据表现不同可分为单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型五型。其中以单纯型最多见，表现为反复的皮肤紫癜，局限于四肢，呈对称分布。具体见教材。（四）实验室检查及其他检查：束臂试验阳性，毛细血管镜检查可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症，血小板计数及出、凝血功能检查正常。（五）诊断要点（六）治疗要点：病因防治；药物治疗：抗组胺药和肾上腺糖皮质激素等。（七）护理诊断、护理措施及保健指导：（八）、保健指导：1、对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防过敏因素2、注意休息及营养，适当锻炼，增强体质。复习思考题1．如何对特发性血小板减少性紫癜的患者进行保健指导？邵阳医学高等专科专科学校教案首页授课教师孟共林课程名称内科护理学课次编号29授课时间07年下学期周次第12周星一第3、4节授课对象05级护理专业1-10班课型理论授课内容第六章血液系统疾病病人的护理：第四节白血病学时数2教学目的要求1.熟悉白血病的病因和发病机理。2.掌握急性白血病的临床表现、诊断标准、化疗原则及护理要点。3.掌握慢性粒细胞性白血病的临床表现、诊治要点。教学内容及时间分配白血病的概述讲授5分钟急性白血病的分类及临床表现讲授、提问10分钟急性白血病的诊断与治疗原则讲授5分钟常用护理诊断、措施、保健指导讲授10分钟慢性粒细胞性白血病的临床表现讲授、提问10分钟慢性粒细胞性白血病的诊断及治疗要点讲授5分钟慢性粒细胞性白血病的护理诊断讲授10分钟措施及保健指导讲授复习与总结提问、讨论25分钟重点及难点重点：急性白血病的临床表现、诊断、化疗原则与护理要点。难点：白血病的病因与发病机制、诊断。教学方法1、课堂讲授以书本内容为主，介绍一些新进展突出重点和难点，串插典型症状的描述、例举病例及带有启发提问。2、运用多媒体显示大量图片直观、生动、形象地讲授。教学手段启发提问病例举例讲授法提问总结多媒体复习思考题1．简述急性白血病患者的临床表现。如何做好急性白血病患者院外巩固强化阶段的健康教育？2．如何做好白血病患者化疗的护理？简述慢性粒细胞性白血病加速期的临床表现。参考资料姚景鹏.内科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000，9~15.2．尤黎明主编《内科护理学》教材（第三版），2002年出版。自评第四节白血病(leukemia)▲教学设计模式：以病例为中心的PBL教学，提出问题启发学生思考或回答，采取启发式、学导式、互动式教学方式。首先请学生讨论课前布置的病例：提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答，结合教学内容归纳讲解。（1）这个病例的症状有哪些特点？请同学首先陈述其病史小结。（2）病例中的发病有什么诱发因素？（3）查体和实验室检查有什么特点？（4）怎样诊断、鉴别诊断？（5）该病人住院后的主要治疗手段是什么？（6）如何对该病人进行护理评估，提出其主要护理诊断及护理要点。从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。病案分析：男，24岁。因面色苍白、乏力1月，发热1周入院。患者1月来出现面色苍白、乏力。近1周，出现发热，体温39℃，伴咳嗽咽痛，无咳痰。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，面色苍白、乏力症状进行性加重，活动后心悸、气促，伴纳差、消瘦。T39℃，P100次/分，R25次/BP120/75mmHg。精神萎靡，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，散在出血点。全身浅表淋巴结未触及，胸骨下段明显压痛。心肺（—），肝肋下2cm,脾肋下6cm，质中，无触痛。其他无异常。血象检查示HB65g/L，RBC2.5×1012/LWBC44.6×109/L，Plt:76×1、该病人的医疗诊断及依据是什么？2、该病人住院后的主要治疗手段是什么？3、如何对该病人进行护理评估，提出其主要护理诊断及护理要点。[教学内容]：概述（一）定义：白血病是一类起于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病。其特点是白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中广泛而无控制地增生，并浸润、破坏全身各组织器官，产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血中出现幼稚细胞。（二）分类1．根据白血病细胞的成熟程度和自然病程：急性白血病和慢性白血病。2．根据主要受累细胞系列（1）急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病，ANLL）。急性淋巴细胞白血病可分为三种亚型即L1型、L2型和L3型。急性非淋巴细胞白血病分为M0-M78型。（2）慢性白血病：慢性粒细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性单核细胞性白血病（三）病因和发病机制：▲多媒体课件视频短片展示病因和发病机制白血病病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要因素。病毒、电离辐射，化学物及药物、遗传因素、免疫缺陷等与发病有一定关系。二、急性白血病（一）临床表现▲多媒体课件展示临床特征：1．发热：可低热，亦可高热，较高发热常为继发感染所致。感染主要原因为成熟悉粒细胞缺乏，其次是人体免疫力下降。常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。2．出血：可发生在全身各处，颅内出血最为严重。主要原因为血小板减少。3．贫血：常为首发症状，呈进行性发展。贫血原因与正常红细胞生成减少，以及无效性红细胞生成、溶血、出血等因素有关。4．器官和组织浸润的表现：肝脾、淋巴结肿大；骨骼和关节浸润；皮肤及粘膜浸润；中枢神经系统白血病：常发生在缓解期，以急性白血病最常见，主要表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。（二）实验室及其他检查▲多媒体图片展示骨髓象：1．血象：可见相当数量的原始和（或）早幼细胞，一般占30%-90%。2．骨髓象：是确诊白血病及其类型的重要依据。骨髓有核细胞显著增生，多为明显活跃或极度活跃，主要为白血病性原始细胞，占非红细胞系的30%以上。（三）治疗要点1．支持治疗：防止感染，纠正贫血，控制出血，预防尿酸性肾病。2．化学药物治疗：分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。（1）诱导缓解阶段：目的是迅速大量杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，达到完全缓解。儿童急淋首选VP方案，成人首选VLDP方案；急非淋常用DA方案或HOAP方案。（2）缓解后治疗：目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病存活期，争取治愈。急隆早幼粒白血病可选用全反式维A酸。3．中枢神经系统白血病的防治：鞘内注射甲氨蝶呤。4．骨髓或外周血干细胞移植（四）护理1．护理评估：具体内容见教材。2．常用护理诊断（1）活动无耐力：与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。（2）有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。（3）有感染的危险：与正常粒细胞减少、化疗有关。（4）潜在并发症：化疗药物的副作用。（5）预感性悲哀：与患急性白血病有关。（6）体温过高：与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。3．护理措施：必须掌握，具体内容见教材。有感染的危险-护理

（一）、病情观察：观察病人有无感染征象，注意体温及热型，寻找感染灶，警惕败血症的发生。（二）、饮食护理：（三）、对症护理：口腔护理、皮肤护理、肛周护理（四）、预防外源性感染：保护性隔离（五）、用药护理潜在并发症：化疗药物的副作用一、局部血管反应及护理（一）局部血管反应临床表现：1、静脉炎：注射部位沿血管暂时性发红、痛、针刺感，停药后可逐渐缓解2、外渗反应：输液中注射部位出现肿、痛，可持续数分钟至数小时，严重时可有组织坏死。（二）、化疗时静脉的护理▲多媒体课件视频短片展示化疗时如何保护静脉1、静脉的选择：先远端，后近端静脉；2、静脉给药方式：穿刺前、后用生理盐水冲管、中间给药3、外渗的处理：⑴、发现渗出，立即停止点滴，吸出药物；⑵、局部使用解毒剂：对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收和排泄；⑶、局封：激素+利多卡因。二、骨髓抑制防护；三、消化道反应的防护；四、肝肾功能损害的防护五、其他副作用的防护；六、鞘内注射化疗物的护理；七、预防尿酸性肾病（五）健康指导1．指导出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质。2．坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊。三、慢性白血病（一）慢性粒细胞性白血病：是我国慢性白血病中最多见的类型。1．临床表现：自然病程可分为慢性期、加速期和急变期。慢性期主要症状为代谢亢进的表现，最突出的体征是脾大，多数病人还可有胸骨中下段压痛。加速期和急变期：主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。加速期从几个月到1—2年即进入急变期。2．实验室检查及其他检查：血象：白细胞增高，中性粒细胞显著增多，可见各阶段的粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核细胞为主，原始细胞不超过10%。骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，红系细胞相对减少。▲多媒体3．治疗要点：化学治疗：首选羟基脲，也可选用白消胺（马利兰）、靛玉红等。4．护理：常用护理诊断、护理措施和保健指导见教材。（二）慢性淋巴细胞白血病1．临床表现：起病缓慢，多无自觉症状，淋巴结肿大常为就诊的首发症状，以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。晚期易发生贫血、出血、感染，尤其是呼吸道感染，这与免疫功能减退有关。2．验室检查及其他检查：血象：白细胞计数多在（15-200）×109/L，淋巴细胞占50%以上，晚期可达90%以上，以小淋巴细胞为主。骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系及巨核系细胞均减少，淋巴细胞比例≧40%，以成熟淋巴细胞为主。3．治疗要点：化学治疗最常用药物为苯丁酸氮芥。4．护理：护理诊断、护理措施及保健指导见教材。邵阳医学高等专科专科学校教案首页授课教师孟共林课程名称内科护理学课次编号29授课时间07年下学期周次第12周星一第3、4节授课对象05级护理专业1-10班课型理论授课内容淋巴瘤第六节造血干细胞移植的护理学时数2教学目的要求1.掌握淋巴瘤的临床表现及护理要点。2.掌握造血干细胞移植的概念、术前、术中、术后的护理教学内容及时间分配淋巴瘤的病因与发病机制、病理讲授5分钟淋巴瘤的临床表现与诊治要点讲授、提问10分钟淋巴瘤的护理诊断与护理措施讲授15分钟淋巴瘤的保健指导造血干细胞移植护理讲授、提问30分钟总结、讨论20分钟重点及难点重点：淋巴瘤的临床表现及护理要点、骨髓多种移植的概念及护理。难点：淋巴瘤的病因、分期、治疗。教学方法1、以讲授为主、通过结合临床病例讲解，辅以启发性提问使学生掌握淋巴瘤骨髓移植的概念及护理。

2、利用多媒体直观、形象演示讲授内容。教学手段启发提问病例举例讲授法提问总结多媒体复习思考题１、如何做好淋巴瘤患者化疗时的护理？２、何为