查询个人病历的委托书模板3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查询个人病历的委托书模板合同目录第一章合同双方基本信息第一条款：委托方信息第二条款：受托方信息第二章合同目的第一条款：查询个人病历的目的第二条款：查询个人病历的范围第三章病历查询内容第一条款：病历查询的具体内容第二条款：病历查询的详细要求第四章病历查询方式第一条款：病历查询的具体方式第二条款：病历查询的期限第五章病历查询费用第一条款：病历查询费用的计算方式第二条款：病历查询费用的支付方式第六章病历查询结果第一条款：病历查询结果的提供方式第二条款：病历查询结果的准确性第七章违约责任第一条款：委托方违约责任第二条款：受托方违约责任第八章争议解决第一条款：争议解决方式第二条款：争议解决的具体程序第九章合同解除第一条款：合同解除的条件第二条款：合同解除的程序第十章合同生效第一条款：合同生效的条件第二条款：合同生效的时间第十一章合同变更第一条款：合同变更的条件第二条款：合同变更的程序第十二章合同终止第一条款：合同终止的条件第二条款：合同终止的程序第十三章合同附件第一条款：合同附件的名称第二条款：合同附件的内容第十四章其他第一条款：合同份数第二条款：合同解释权合同编号_________第一章合同双方基本信息第一条款：委托方信息1.1委托方名称：1.2委托方地址：1.3委托方联系人：1.4联系电话：1.5电子邮箱：第二条款：受托方信息2.1受托方名称：2.2受托方地址：2.3受托方联系人：2.4联系电话：2.5电子邮箱：第二章合同目的第一条款：查询个人病历的目的2.1明确委托方查询个人病历的具体目的。2.2确保受托方理解并承诺满足委托方的查询需求。第二条款：查询个人病历的范围2.1明确病历查询所涉及的个人信息范围。2.2确保受托方在查询过程中遵守相关法律法规。第三章病历查询内容第一条款：病历查询的具体内容3.1列出需要查询的病历内容，如诊断结果、治疗方案等。3.2确保病历查询内容准确无误。第二条款：病历查询的详细要求3.1明确病历查询的详细要求，如查询时间、查询次数等。3.2确保受托方按照要求进行病历查询。第四章病历查询方式第一条款：病历查询的具体方式4.1明确病历查询的具体方式，如电话、网络等。4.2确保病历查询方式便捷高效。第二条款：病历查询的期限4.1确定病历查询的完成期限。4.2确保受托方在规定期限内完成病历查询。第五章病历查询费用第一条款：病历查询费用的计算方式5.1明确病历查询费用的计算方式，如按次收费、按小时收费等。5.2确保费用计算公开透明。第二条款：病历查询费用的支付方式5.1明确病历查询费用的支付方式，如银行转账、现金支付等。5.2确保支付方式便捷安全。第六章病历查询结果第一条款：病历查询结果的提供方式6.1明确病历查询结果的提供方式，如纸质文件、电子文件等。6.2确保病历查询结果准确无误。第二条款：病历查询结果的准确性6.1确保病历查询结果的准确性。6.2明确受托方对查询结果的负责范围。第七章违约责任第一条款：委托方违约责任7.1列出委托方违约的情形及相应的违约责任。7.2确保违约责任明确合理。第二条款：受托方违约责任7.1列出受托方违约的情形及相应的违约责任。7.2确保违约责任明确合理。第八章争议解决第一条款：争议解决方式8.1双方同意，在发生争议时，应通过友好协商解决。8.2若协商不成，双方同意将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。第二条款：争议解决的具体程序8.1争议发生后，任何一方均有权书面通知对方，要求协商解决。8.2协商期限为自收到通知之日起30日内。第九章合同解除第一条款：合同解除的条件9.1若一方违反合同约定，严重损害对方利益的，另一方有权解除合同。9.2双方协商一致，可以解除合同。第二条款：合同解除的程序9.1一方提出解除合同，应书面通知对方。9.2收到解除合同的通知后，对方应在7日内回复是否同意解除。第十章合同生效第一条款：合同生效的条件10.1本合同自双方签字盖章之日起生效。10.2合同生效前，任何一方不得擅自变更或解除合同。第二条款：合同生效的时间10.1本合同自签署之日起生效。第十一章合同变更第一条款：合同变更的条件11.1合同内容如有变更，双方应协商一致，并签订书面变更协议。11.2变更协议与本合同具有同等法律效力。第二条款：合同变更的程序11.1双方协商一致后，应签署书面变更协议。11.2变更协议经双方签字盖章后生效。第十二章合同终止第一条款：合同终止的条件12.1合同履行完毕，自然终止。12.2合同一方违约，另一方有权解除合同，合同终止。第二条款：合同终止的程序12.1合同终止前，双方应履行各自义务。12.2合同终止后，双方应按照约定处理相关事宜。第十三章合同附件第一条款：合同附件的名称个人病历查询申请表病历查询费用清单第二条款：合同附件的内容13.1附件内容与本合同具有同等法律效力。第十四章其他第一条款：合同份数14.1本合同一式两份，双方各执一份。第二条款：合同解释权14.1本合同的解释权归委托方所有。合同方签字：委托方（盖章）：受托方（盖章）：委托方代表（签字）：受托方代表（签字）：日期：多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明附加条款一：甲方主导下的病历查询权限1.1甲方有权根据合同约定，指定受托方查询特定个人的病历信息。1.2甲方需确保提供的个人信息真实有效，并已获得被查询人的书面同意。附加条款二：甲方责任与义务2.1甲方应承担因提供虚假个人信息而导致的法律责任。2.2甲方应在合同约定的期限内支付病历查询费用，并确保支付方式安全可靠。附加条款三：甲方保密义务3.1甲方对受托方提供的病历信息负有保密义务，未经被查询人同意，不得向任何第三方泄露。3.2保密期限自合同签订之日起至病历信息查询完毕之日止。附加条款四：甲方监督权4.1甲方有权对受托方的查询工作进行监督，确保其按照合同约定履行义务。4.2甲方发现受托方存在违约行为时，有权要求其立即改正。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明附加条款一：乙方主导下的病历查询权限1.1乙方有权根据合同约定，指定受托方查询特定个人的病历信息。1.2乙方需确保提供的个人信息真实有效，并已获得被查询人的书面同意。附加条款二：乙方责任与义务2.1乙方应承担因提供虚假个人信息而导致的法律责任。2.2乙方应在合同约定的期限内支付病历查询费用，并确保支付方式安全可靠。附加条款三：乙方保密义务3.1乙方对受托方提供的病历信息负有保密义务，未经被查询人同意，不得向任何第三方泄露。3.2保密期限自合同签订之日起至病历信息查询完毕之日止。附加条款四：乙方监督权4.1乙方有权对受托方的查询工作进行监督，确保其按照合同约定履行义务。4.2乙方发现受托方存在违约行为时，有权要求其立即改正。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明附加条款一：第三方中介的职责1.1第三方中介负责协调甲方、乙方及受托方之间的关系，确保合同顺利履行。1.2第三方中介应具备相关资质，确保其服务符合法律法规要求。附加条款二：第三方中介的费用2.1第三方中介的服务费用由合同双方协商确定，并在合同中明确。2.2第三方中介的服务费用应在合同签订后支付。附加条款三：第三方中介的保密义务3.1第三方中介对合同内容及相关信息负有保密义务，未经合同双方同意，不得向任何第三方泄露。3.2保密期限自合同签订之日起至合同终止之日止。附加条款四：第三方中介的违约责任4.1第三方中介未能履行合同约定的职责，导致合同无法履行或造成损失的，应承担相应的违约责任。4.2第三方中介的违约责任包括但不限于赔偿损失、退还已收取的服务费用等。附件及其他补充说明一、附件列表：1.个人病历查询申请表2.病历查询费用清单3.第三方中介服务协议（如有）4.个人信息同意书（被查询人签名）5.保密协议（委托方与受托方）6.违约责任确认书二、违约行为及认定：1.甲方违约：未按约定支付病历查询费用。提供虚假个人信息导致受托方查询失败。未在约定时间内提出查询要求。2.乙方违约：未按约定完成病历查询任务。未按约定时间提供查询结果。提供虚假病历查询结果。3.受托方违约：未按合同约定提供病历查询服务。提供的病历查询结果与实际不符。未遵守保密义务，泄露被查询人信息。4.第三方中介违约：未履行合同约定的职责。提供的服务不符合法律法规要求。三、法律名词及解释：1.保密义务：指合同双方对特定信息负有保守秘密的义务，未经对方同意不得向任何第三方泄露。2.违约责任：指合同一方未履行合同约定的义务，应承担相应的法律责任。3.合同解除：指合同双方协商一致或因一方违约而终止合同的法律行为。4.争议解决：指合同双方在合同履行过程中发生的争议，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决争议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：受托方未按时完成病历查询任务。解决办法：要求受托方提供合理的解释，并根据实际情况调整查询期限或采取其他补救措施。2.问题：查询结果与实际不符。解决办法：要求受托方重新查询并提供准确结果，或与第三方中介协商解决。3.问题：第三方中介未履行职责。解决办法：与第三方中介协商解决，如协商不成，可向相关监管部门投诉。五、所有应用场景：1.个人病历查询：委托方为个人，查询特定个人的病历信息。2.医疗机构内部查询：委托方为医疗机构，查询内部员工的病历信息。3.法律诉讼查询：委托方为律师或法院，查询当事人的病历信息作为证据。4.医疗保险理赔查询：委托方为保险公司，查询被保险人的病历信息以确定理赔事宜。查询个人病历的委托书模板1合同目录第一章合同概述第一条款合同定义第二条款合同目的第三条款合同生效第四条款合同期限第二章委托方信息第一条款委托方名称第二条款委托方地址第三条款委托方联系方式第四条款委托方法定代表人第三章受托方信息第一条款受托方名称第二条款受托方地址第三条款受托方联系方式第四条款受托方法定代表人第四章病历查询事项第一条款病历查询范围第二条款病历查询内容第三条款病历查询期限第四条款病历查询费用第五章委托事项第一条款委托事项具体描述第二条款委托事项完成标准第三条款委托事项完成期限第四条款委托事项完成验收第六章保密条款第一条款保密范围第二条款保密期限第三条款违约责任第七章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决机构第三条款争议解决费用第四条款争议解决时限第八章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任第三条款违约赔偿第九章合同解除第一条款合同解除条件第二条款合同解除程序第三条款合同解除通知第十章合同终止第一条款合同终止条件第二条款合同终止程序第三条款合同终止通知第十一章通知与送达第一条款通知方式第二条款送达地址第三条款送达方式第四条款送达效力第十二章不可抗力第一条款不可抗力定义第二条款不可抗力情形第三条款不可抗力处理第十三章合同附件第一条款附件名称第二条款附件内容第三条款附件效力第十四章合同解除与终止第一条款合同解除与终止条件第二条款合同解除与终止程序第三条款合同解除与终止通知合同编号_________第一章合同概述第一条款合同定义第二条款合同目的第三条款合同生效第四条款合同期限第二章委托方信息第一条款委托方名称第二条款委托方地址第三条款委托方联系方式第四条款委托方法定代表人第三章受托方信息第一条款受托方名称第二条款受托方地址第三条款受托方联系方式第四条款受托方法定代表人第四章病历查询事项第一条款病历查询范围第二条款病历查询内容第三条款病历查询期限第四条款病历查询费用第五章委托事项第一条款委托事项具体描述第二条款委托事项完成标准第三条款委托事项完成期限第四条款委托事项完成验收第六章保密条款第一条款保密范围第二条款保密期限第三条款违约责任第七章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决机构第三条款争议解决费用第四条款争议解决时限第八章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任第三条款违约赔偿第九章合同解除第一条款合同解除条件第二条款合同解除程序第三条款合同解除通知第十章合同终止第一条款合同终止条件第二条款合同终止程序第三条款合同终止通知第十一章通知与送达第一条款通知方式第二条款送达地址第三条款送达方式第四条款送达效力第十二章不可抗力第一条款不可抗力定义第二条款不可抗力情形第三条款不可抗力处理第十三章合同附件第一条款附件名称第二条款附件内容第三条款附件效力第十四章合同解除与终止第一条款合同解除与终止条件第二条款合同解除与终止程序第三条款合同解除与终止通知合同签署：委托方（签字）：日期：受托方（签字）：日期：多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：1.第一条款：甲方主导权说明：本合同中，甲方拥有对病历查询事项的最终决定权，包括但不限于查询范围、查询内容、查询期限等。2.第二条款：费用支付说明：甲方负责支付受托方因查询病历而产生的所有费用，包括但不限于查询费、交通费、通讯费等。3.第三条款：查询结果保密说明：受托方在查询过程中获取的甲方病历信息，应严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四条款：查询结果审核说明：甲方有权对受托方提供的查询结果进行审核，如发现查询结果有误，受托方应立即进行修正，并承担由此产生的责任。5.第五条款：查询结果使用说明：甲方有权根据查询结果进行相应的决策，但受托方不对甲方的决策结果承担责任。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：1.第一条款：乙方主导权说明：本合同中，乙方拥有对病历查询事项的最终决定权，包括但不限于查询范围、查询内容、查询期限等。2.第二条款：费用支付说明：乙方负责支付受托方因查询病历而产生的所有费用，包括但不限于查询费、交通费、通讯费等。3.第三条款：查询结果保密说明：受托方在查询过程中获取的乙方病历信息，应严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四条款：查询结果审核说明：乙方有权对受托方提供的查询结果进行审核，如发现查询结果有误，受托方应立即进行修正，并承担由此产生的责任。5.第五条款：查询结果使用说明：乙方有权根据查询结果进行相应的决策，但受托方不对乙方的决策结果承担责任。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明：1.第一条款：中介机构职责说明：第三方中介机构负责协调甲方、乙方与受托方之间的沟通，确保合同条款的执行。2.第二条款：中介机构费用说明：第三方中介机构的服务费用由甲方、乙方按比例分担。3.第三条款：中介机构保密说明：第三方中介机构在执行职责过程中获取的甲方、乙方病历信息，应严格保密，未经甲方、乙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四条款：中介机构责任说明：第三方中介机构对合同执行过程中的协调工作负责，如因中介机构原因导致合同无法履行，中介机构应承担相应的责任。5.第五条款：争议解决说明：如甲方、乙方与受托方之间发生争议，第三方中介机构应协助双方协商解决，如协商不成，可提交仲裁或诉讼解决。附件及其他补充说明一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方身份证明文件3.第三方中介机构资质证明4.病历查询申请表5.病历查询费用明细6.查询结果报告7.争议解决协议8.不可抗力证明文件9.合同履行过程中的其他相关文件二、违约行为及认定：1.违约行为：未按时支付查询费用认定：如一方未在约定的期限内支付查询费用，视为违约行为。2.违约行为：未按时提供查询结果认定：如受托方未在约定的期限内提供查询结果，视为违约行为。3.违约行为：泄露病历信息认定：任何一方未经对方同意，泄露病历信息，视为违约行为。4.违约行为：未履行保密义务认定：任何一方未按照合同约定履行保密义务，视为违约行为。5.违约行为：未履行争议解决义务认定：任何一方未按照合同约定的争议解决方式处理争议，视为违约行为。三、法律名词及解释：1.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。2.仲裁：指双方在争议发生后，根据仲裁协议提交仲裁机构进行裁决的一种争议解决方式。3.诉讼：指双方在争议发生后，依法向人民法院提起诉讼，由法院进行审理并作出判决的一种争议解决方式。4.保密协议：指双方就保密事项达成的协议，约定保密内容和保密期限。5.合同履行：指合同双方按照合同约定，全面、适当地完成各自义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：查询结果不准确解决办法：受托方应及时更正查询结果，并承担相应责任。2.问题：费用支付争议解决办法：通过第三方中介机构协调或提交争议解决程序。3.问题：保密信息泄露解决办法：立即采取措施防止信息进一步泄露，并追究责任。4.问题：合同解除争议解决办法：按照合同约定的合同解除程序进行。五、所有应用场景：1.个人因医疗纠纷需要查询相关病历信息。2.医疗机构间因合作需要查询患者病历信息。3.法律服务机构在处理医疗案件时需要查询病历信息。4.保险公司因理赔需要查询患者病历信息。查询个人病历的委托书模板2合同目录第一章合同双方基本信息第一条款双方名称第二条款双方地址第三条款联系方式第四条款合同签订日期第二章委托事项第一条款查询目的第二条款查询范围第三条款查询内容第四条款查询方式第三章委托人义务第一条款提供真实信息第二条款协助查询第三条款遵守相关法律法规第四条款保护隐私第四章受托人义务第一条款保密义务第二条款查询义务第三条款查询结果真实性第四条款遵守相关法律法规第五章查询费用及支付方式第一条款查询费用第二条款支付方式第三条款付款时间第四条款逾期付款责任第六章查询结果及交付第一条款查询结果形式第二条款查询结果交付方式第三条款查询结果交付时间第四条款查询结果异议处理第七章违约责任第一条款委托人违约责任第二条款受托人违约责任第三条款违约赔偿第四条款违约争议解决第八章合同解除与终止第一条款合同解除条件第二条款合同终止条件第三条款合同解除程序第四条款合同终止程序第九章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决机构第三条款争议解决程序第四条款争议解决费用第十章合同生效与效力第一条款合同生效条件第二条款合同效力第三条款合同变更第四条款合同解除第十一章其他约定第一条款合同附件第二条款合同解释第三条款合同份数第四条款合同附件效力第十二章合同签署第一条款签署日期第二条款签署地点第三条款签署人身份证明第四条款签署人签字第十三章合同附件第一条款附件一：委托事项明细第二条款附件二：查询费用明细第三条款附件三：查询结果样本第四条款附件四：争议解决协议合同编号_________第一章合同双方基本信息第一条款双方名称1.1委托人名称：_________1.2受托人名称：_________第二条款双方地址2.1委托人地址：_________2.2受托人地址：_________第三条款联系方式3.1委托人联系方式：_________3.2受托人联系方式：_________第四条款合同签订日期4.1合同签订日期：_________第二章委托事项第一条款查询目的2.1查询目的：_________第二条款查询范围2.2查询范围：_________第三条款查询内容2.3查询内容：_________第四条款查询方式2.4查询方式：_________第三章委托人义务第一条款提供真实信息3.1委托人应提供真实、准确、完整的个人信息。第二条款协助查询3.2委托人应积极配合受托人进行查询工作。第三条款遵守相关法律法规3.3委托人在查询过程中应遵守国家相关法律法规。第四条款保护隐私3.4委托人承诺对查询结果保密，不得泄露给任何第三方。第四章受托人义务第一条款保密义务4.1受托人应对委托人提供的信息和查询结果保密。第二条款查询义务4.2受托人应按照委托人的要求进行查询。第三条款查询结果真实性4.3受托人保证查询结果的真实性。第四条款遵守相关法律法规4.4受托人在查询过程中应遵守国家相关法律法规。第五章查询费用及支付方式第一条款查询费用5.1查询费用：_________第二条款支付方式5.2支付方式：_________第三条款付款时间5.3付款时间：_________第四条款逾期付款责任5.4若委托人逾期付款，应向受托人支付_____%的逾期付款违约金。第六章查询结果及交付第一条款查询结果形式6.1查询结果形式：_________第二条款查询结果交付方式6.2查询结果交付方式：_________第三条款查询结果交付时间6.3查询结果交付时间：_________第四条款查询结果异议处理6.4若委托人对查询结果有异议，应在______日内向受托人提出，受托人应在______日内给予答复。第七章违约责任第一条款委托人违约责任7.1若委托人违反合同约定，应承担相应的违约责任。第二条款受托人违约责任7.2若受托人违反合同约定，应承担相应的违约责任。第三条款违约赔偿7.3违约方应向守约方支付违约金，违约金金额为_____%。第四条款违约争议解决7.4若发生违约争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八章合同解除与终止第一条款合同解除条件8.1合同双方协商一致，可以解除合同。第二条款合同终止条件8.2委托人或受托人违约，另一方有权解除合同。第三条款合同解除程序8.3解除合同，应提前______日通知对方。第四条款合同终止程序8.4合同终止后，双方应结清所有费用和债务。第九章争议解决第一条款争议解决方式9.1双方应友好协商解决争议。第二条款争议解决机构9.2协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。第三条款争议解决程序9.3争议解决应遵循公平、公正、公开的原则。第四条款争议解决费用9.4争议解决费用由败诉方承担。第十章合同生效与效力第一条款合同生效条件10.1双方签署合同后，合同生效。第二条款合同效力10.2合同对双方具有法律约束力。第三条款合同变更10.3合同变更需双方书面同意，并签订书面变更协议。第四条款合同解除10.4合同解除按照第八章约定执行。第十一章其他约定第一条款合同附件11.1合同附件作为合同不可分割的一部分。第二条款合同解释11.2合同解释应遵循合同目的和条款的真实含义。第三条款合同份数11.3本合同一式______份，双方各执______份。第四条款合同附件效力11.4合同附件具有与合同同等的法律效力。第十二章合同签署第一条款签署日期12.1合同签署日期：_________第二条款签署地点12.2合同签署地点：_________第三条款签署人身份证明12.3签署人身份证明：_________第四条款签署人签字12.4签署人签字：_________第十三章合同附件13.1附件一：委托事项明细13.2附件二：查询费用明细13.3附件三：查询结果样本13.4附件四：争议解决协议第十四章合同份数及保管第一条款合同份数14.1本合同一式______份，双方各执______份。第二条款合同保管14.2双方应妥善保管合同原件。合同签署：委托人签字：受托人签字：多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.甲方主导权条款1.1甲方在委托事项的决策过程中具有主导权。1.2甲方有权决定查询范围、查询内容、查询方式等事项。1.3甲方有权指定受托人，并有权要求受托人提供相应的资质证明。2.甲方费用承担条款2.1甲方承担查询费用、交通费用、通讯费用等所有费用。2.2甲方应在合同签订之日起______日内支付全部费用。2.3若受托人在查询过程中产生额外费用，甲方应予以承担。3.甲方查询结果使用条款3.1甲方有权使用查询结果，包括但不限于个人病历信息、医疗记录等。3.2甲方承诺在获取查询结果后，严格遵守国家相关法律法规，不得泄露或滥用信息。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明1.乙方主导权条款1.1乙方在委托事项的决策过程中具有主导权。1.2乙方有权决定查询范围、查询内容、查询方式等事项。1.3乙方有权指定受托人，并有权要求受托人提供相应的资质证明。2.乙方费用承担条款2.1乙方承担查询费用、交通费用、通讯费用等所有费用。2.2乙方应在合同签订之日起______日内支付全部费用。2.3若受托人在查询过程中产生额外费用，乙方应予以承担。3.乙方查询结果使用条款3.1乙方有权使用查询结果，包括但不限于个人病历信息、医疗记录等。3.2乙方承诺在获取查询结果后，严格