中国银屑病诊疗指南（2018完整版）

中国银屑病诊疗指南（2018完整版）一、病因及发病机制银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明。遗传背景、环境诱因、免疫应答异常等因素相互作用，最终导致角质形成细胞异常增殖和/或关节滑膜细胞与软骨细胞的炎症反应。二、银屑病诊断与分型诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史具有重要参考价值，必要时还须借助皮肤镜、影像技术等辅助检查帮助确诊，皮肤组织病理表现对于银屑病确诊有重要的诊断价值。银屑病主要分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病。三、治疗治疗目的：控制及稳定病情，减缓发展进程，减轻红斑、鳞屑、斑块增厚等皮损加重及瘙痒等症状。尽量避免复发及诱发加重的因素，减少治疗的近期与远期不良反应。控制与银屑病相关的并发症，提高患者生活质量。本病治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，因此治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。治疗原则：①规范，强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；②安全，各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要原则，不能为追求近期疗效而忽略严重不良反应发生的可能；③个体化，在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合制定合理的治疗方案。1.局部治疗药物：外用药物适用于绝大多数银屑病患者，并且是首选治疗方法。治疗时需根据皮损的特点和患者的需求选择不同剂型的外用药物。外用药物治疗银屑病的原则：根据患者年龄和病史、银屑病的类型和病程、皮损的严重度和部位，为患者制定安全、有效、可行的个体化治疗方案。治疗方案的选择：轻度局限性银屑病，可单独采取外用药物治疗；中、重度银屑病，除外用药物外还可联合物理疗法和系统疗法。结合对生活质量的影响程度，如双手掌皮损虽仅累及2%BSA，但明显影响生活质量可考虑系统药物治疗。2.物理治疗：临床用于银屑病治疗的紫外线包括窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308nm准分子激光、308nm准分子光和长波紫外线（UVA）等。NB-UVB是目前临床治疗寻常型银屑病的一线疗法，应用最为广泛；对于单用NB-UVB照射疗效欠佳者，临床上常通过联合局部或系统用药来增加疗效，缩短病程，减少NB-UVB的累积量。UVA很少单独用于治疗银屑病，而是联合补骨脂素。洗浴疗法包括温泉浴、日光浴、海水浴、沙浴等也可用于银屑病的治疗。3.系统治疗：甲氨蝶呤，具有抗炎、抗增殖和免疫调节作用，是目前治疗银屑病最有效的传统药物之一。甲氨蝶呤大部分经肾代谢，肾功能受损或同时使用可降低肾排泄率药物的患者应尽量避免使用甲氨蝶呤，必须使用时，需减少剂量以减轻不良反应。环孢素，对各类型银屑病都有效，推荐用于治疗严重及其他疗法失败的中重度银屑病患者。对于儿童和青少年，只能在严重病例和其他药物治疗无效的情况下慎重使用。维A酸类，广泛适用于各种类型银屑病，如斑块状银屑病、脓疱型银屑病。阿维A是脓疱型银屑病的一线用药，尤其是掌跖脓疱型，可用于持续性长程、交替、序贯疗法。阿维A不适用于治疗银屑病关节炎。硫唑嘌呤，适用于关节病型银屑病。肝功能损伤者禁用，孕妇慎用。须在饭后以足量水吞服。一般起始剂量为1～3mg·kg-1·d-1，在持续治疗期间，可根据临床反应和血液系统的耐受情况在此范围内作相应调整。当治疗效果明显时，药量可减至能保持疗效的最低剂量作为维持剂量。如果连续用药3个月病情无改善，应停药。来氟米特，适用于关节病型银屑病治疗的二线药物。禁忌证包括对来氟米特过敏者；患有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡病以及肝、肾等系统性疾病者；免疫缺陷、未控制的感染、骨髓发育不良患者；妊娠或哺乳期妇女，或半年内计划妊娠者及不避孕的绝经前女性；酗酒者。吗替麦考酚酯，适用于中重度寻常型斑块状银屑病，红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病。糖皮质激素：应用糖皮质激素治疗寻常型银屑病可能导致红皮病型或泛发性脓疱型银屑病，一般不系统应用糖皮质激素治疗银屑病，只有皮肤科专科医生认为绝对必要时，在严格监控下酌情使用。适用于难以控制的红皮病型银屑病，其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱型银屑病，急性多发性关节病型银屑病，可造成严重关节损害者。抗生素：临床研究显示，上呼吸道链球菌感染能诱发和加重银屑病，特别是急性点滴状银屑病、儿童银屑病，通过控制感染，可以达到治疗银屑病的目的。早期使用抗生素治疗具有一定的疗效。生物制剂：目前国内已被批准用于银屑病临床治疗或正在进行临床试验的生物制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）、乌司奴单抗（ustekinumab）以及司库奇尤单抗（secukinumab）等，此外还有小分子药物如托法替尼（tofacitinib）也已完成Ⅲ期临床试验。值得注意的是，生物制剂治疗临床应用的时间尚短，其长期的疗效及安全性仍需进一步观察。四、传统中医的诊断及治疗中医认为银屑病为内外因素共同作用的结果，其形成多属血分热毒炽盛，壅于肌表。病久营血亏耗，血行不畅，变生瘀血，或致生风化燥，肌肤失养。伏邪于络为银屑病发病的基础，气滞血瘀为银屑病发病起始病机，瘀热血毒为银屑病发病的核心病机。中成药外用制剂可分为中药软膏及油膏、中药油剂，分别包括普连膏、湿润烧伤膏、复方青黛膏、复方青黛油膏和青黛提取物油剂、紫草油剂。银屑病的中药外治法包括涂擦疗法、中药封包疗法、中药药浴疗法、中药熏蒸疗法、中药溻渍疗法、穴位注射疗法等。中医非药物疗法有火罐疗法、针刺疗法、穴位埋线疗法、火针疗法、三棱针疗法、耳针疗法。不同疗法适应证不同。