外科学教学课件：第三章-泌尿系统损伤

第三章

chapterthree泌尿系统损伤

Urinarysysteminjury

特点:1、由于解剖位置的关系，一般不易损伤。2、多与其它脏器损伤合并存在。3、主要病理表现是出血和尿外渗。第一节肾损伤

RenalTrauma病因1、开放性损伤(openinjury)：刺刀，枪弹，弹片贯穿损伤。2、闭合性损伤(closedinjury)：直接暴力：撞击，挤压间接暴力：高出坠落，足、臀着地产生对冲力。肾损伤——病理

闭合型损伤最多见，分以下类型：1．肾挫伤(contusionofkidney)：局限于部分肾实质，形成肾淤斑及（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整，损伤涉及集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可自愈。最多见。2．肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，可形成肾周血肿。如肾盂、肾盏破裂，可有明显的血尿，一般不需手术治疗即可自行愈合。肾损伤——

3．肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂、肾盏粘膜，广泛肾周血肿、尿外渗、血尿；严重时呈肾碎裂伤、肾横断伤，症状明显，后果严重，均需手术。

4．肾蒂损伤(renalpedicleinjury)：肾蒂断裂，肾动脉内膜断裂及血栓形成（坠落），可引起大出血、休克，常来不及诊治即死亡。ClassificationofrenalinjuriesbygradeBasedontheorganinuryscaleoftheAAST(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma)图片选自Campbell-WalshUrology10theditionImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReview（图片选自）AkiraKawashima,CarlM.Sandler,FrankM.Corl,O.ClarkWest,EricP.Tamm,ElliotK.Fishman,StanfordM.GoldmanRadioGraphics,2001,Vol.21:557-574,10.1148/radiographics.21.3.g01ma11557肾外伤CT影像学表现ImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReview（图片选自）AkiraKawashima,CarlM.Sandler,FrankM.Corl,O.ClarkWest,EricP.Tamm,ElliotK.Fishman,StanfordM.GoldmanRadioGraphics,2001,Vol.21:557-574,10.1148/radiographics.21.3.g01ma11557肾外伤CT影像学表现ImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReview（图片选自）AkiraKawashima,CarlM.Sandler,FrankM.Corl,O.ClarkWest,EricP.Tamm,ElliotK.Fishman,StanfordM.GoldmanRadioGraphics,2001,Vol.21:557-574,10.1148/radiographics.21.3.g01ma11557肾外伤CT影像学表现更多肾脏外伤影像学知识推荐参考/journal/radiographics参考文献KidneyinDanger:CTFindingsofBluntandPenetratingRenalTraumaRaquelCanoAlonso,SusanaBorruelNacenta,PatriciaDiezMartinez,AngelSanchezGuerrero,CarlosGarciaFuentes.RadioGraphics,2009,Vol.29:2033-2053,10.1148/rg.297095071CTinthediagnosisofrenaltrauma.DRFanney,JCasillas,BJMurphy.RadioGraphics,1990,Vol.10:29-40,10.1148/radiographics.10.1.2296695ImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReviewAkiraKawashima,CarlM.Sandler,FrankM.Corl,O.ClarkWest,EricP.Tamm,ElliotK.Fishman,StanfordM.GoldmanRadioGraphics,2001,Vol.21:557-574,10.1148/radiographics.21.3.g01ma11557RadioGraphics官方网站界面肾损伤——临床表现1、创伤出血性休克(traumatichemorrhagicshock)：

多见于重度肾损伤，复合伤，危及生命

2、血尿(haematuria)：镜下血尿到肉眼血尿，血尿不明显或无血尿

3、疼痛(pain)：腰腹部疼痛（损伤、肾包膜张力增加），可有肾绞痛（血块通过输尿管），腹膜刺激（血、尿渗入腹腔）肾损伤——4、腰腹部肿块(waistandabdominalmass)：血肿及尿外渗

5、发烧(fever)：血肿、尿外渗继发感染，形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

肾损伤——

诊断1.病史及体格检查，有无复合脏器损伤2.化验：血尿，血Hb，红细胞压积降低，WBC升高3.特殊检查：B超，CT，IVU（静脉尿路造影），AG（arteriography动脉造影）肾脏损伤的超声表现袁桂忠李叶阔王莎莎许瑞雪周群芳李婷兔急性闭合性肾外伤的灰阶超声特征观察，《解放军医学杂志》2013年07期（图片选自）上图：肾盂破裂可见肾盂高回声连续性中断中图：出血征，肾破裂出血可见低回声区下图：自凝征，发生凝血可见高回声区肾脏损伤的CT表现图片选自RadioGraphics新鲜出血表现为等密度或稍高密度影，随时间增加血肿密度降低，表现为等密度不易鉴别，此时行增强CT容易鉴别。同时CT扫描能够肾损伤程度，类型，出血情况等肾脏损伤的CT表现图片选自RadioGraphics新鲜出血表现为等密度或稍高密度影，随时间增加血肿密度降低，表现为等密度不易鉴别，此时行增强CT容易鉴别。同时CT扫描能够肾损伤程度，类型，出血情况等肾脏损伤的CT表现图片选RadioGraphics肾损伤——治疗

1、保守治疗：多数可经保守治疗而愈，手术者只占少数。1）绝对卧床休息，至少2-4周，2-3个月内不参加体力劳动。2）密切观察：a）血压、脉搏、呼吸、体温b）腹部肿块变化c）血尿浓度变化d）血Hb、红细胞压积肾损伤——3）补充血容量、热量、电解质（输血、输液）4）预防感染：早期使用广谱抗生素5）对症治疗：镇痛、镇静、止血肾损伤——2、手术治疗

手术治疗的适应症：1）开放性损伤2）严重肾裂伤、肾破裂、肾蒂损伤3）保守治疗的患者出现下列指征时须手术：a）经积极抗休克症状未好转，提示继续有内出血b）血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积继续下降c）腰腹部肿块增大d）疑有腹腔内脏器损伤图片选自Campbell-WalshUrology10thedition上图：充分显露肾脏后切除破损部分肾组织，进行集合系统，肾创面修补中图：直接行肾脏创面修补下图：肾静脉破裂，阻断破裂肾静脉两端后进行破口修补术第二节膀胱损伤

bladderinjury病因1．开放性损伤：由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器损伤2．闭合性损伤：当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压。骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。3．医源性损伤：见于膀胱镜检查或经尿道电切术，或盆腔手术。膀胱损伤——病理1．挫伤(contuse)：仅伤及膀胱粘膜或肌层，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可有血尿。膀胱损伤——2．膀胱破裂(cystorrhexis)：分为腹膜外型与腹膜内型两类

（l）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。

（2）腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于后壁和顶部损伤。（3）有病变的膀胱（如膀胱结核）过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。上图（A）腹膜内型膀胱破裂下图（B）腹膜外型膀胱破裂膀胱损伤——临床表现1．膀胱壁轻度挫伤，仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。2．膀胱破裂：（1）休克(shock)：骨盆骨折所致剧痛、大出血，尿外渗及腹膜炎。（2）腹痛(bellyache)：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时，尿液流人腹腔而引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。（3）血尿和排尿困难(haematuriaanddysuresia)：有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。（4）

尿瘘(urinaryfistula)：开放性损伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。膀胱损伤——诊断1．病史与体检：2．导尿试验：膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱（尿道损伤常不易插入），仅流出少量血尿或无尿流出。3.膀胱测漏实验：从导尿管注入200ml盐水，片刻后回抽，液体进出量差异很大（增多或减少）。提示膀胱破裂。膀胱损伤——4．X线、CT检查：1）腹部平片(plainabdominalradiograph)：可以发现骨盆或其他骨折。2）膀胱造影(cystography)：经导尿管注入造影剂拍片，抽出造影剂后再摄片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影，若空气进入腹腔，隔下见到游离气体，则为腹膜内破裂。A：X线平片膀胱造影显示腹膜外型膀胱破裂，造影剂渗到阴囊内，手术探查后证明为膀胱颈部前方破裂，尿道前列腺部裂伤。B：CT膀胱造影显示造影剂渗至肠袢周围，符合腹膜内型膀胱破裂表现。AB图片选自Campbell-WalshUrology10thedition膀胱损伤——治疗1．处理原则：（1）完全的尿流改道；（2）尿外渗部位充分引流；（3）闭合膀胱壁缺损。2．紧急处理：抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。3．保守治疗：（1）挫伤（2）造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者。留置导尿7～10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染，破裂可自愈。A：膀胱破裂X线表现，造影剂外渗。B：经两周留置导尿保守治疗后，膀胱破裂完全愈合。图片选自Campbell-WalshUrology10thedition膀胱损伤——4．手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。

（1）腹膜外破裂：清除外渗尿液，修补膀胱脱穿孔，膀胱造瘘；

（2）腹膜内破裂：剖腹探查，处理其他脏器损伤，修补腹膜与膀胱壁，膀胱造瘘。5．并发症的处理：盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。第三节尿道损伤

urethralinjury男性尿道的解剖：男性尿道以尿生殖隔为界，分为前、后两段。前尿道：包括球部和阴茎部，后尿道：包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤为多见。

尿道损伤分为开放性与闭合性两类。男性尿道的解剖示意图：前尿道：包括球部和阴茎部，后尿道：包括前列腺部和膜部一、前尿道损伤

anteriorurethrainjury

病因骑跨伤，多发生于球部，因球部尿道固定于会阴部，当骑跨于硬物上时，尿道被挤向耻骨联合下方而损伤。前尿道损伤——

病理包括尿道球部挫伤(contuse)、裂伤(lacerated)、断裂(breakage)尿外渗特点：球部尿道损伤时血、尿渗入会阴浅筋膜（Colles筋膜）包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，可向上蔓延到腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖隔，尿液不会外渗到两侧股部尾骨尖肛门肛门三角尿生殖三角耻骨联合男性会阴的分界前尿道断裂，尿液外渗示意图前尿道损伤——

临床表现1.尿道流血2.疼痛3.排尿困难(dysuresia)或尿潴留(retentionofurine)

4.局部血肿(haematoma)：会阴部、阴囊肿胀、淤斑及蝶形血肿。5.尿外渗(urinousinfiltration)，继发感染则出现脓毒血症的表现。图片选自Campbell-WalshUrology10thedition前尿道损伤的影像学表现A：逆行造影可见造影剂渗入阴囊，B，C：逆行及顺行尿道造影可见尿道球部断裂前尿道损伤——

治疗1、紧急处理：海绵体严重出血可导致休克，应立即止血（压迫会阴部）、抗休克、尽早手术2、轻度挫伤或裂伤：连续性存在，可自愈，必要时可留置导尿一周，抗感染。3、尿道裂伤：留置导尿一周，插管失败，按尿道断裂处理。前尿道损伤——

4、尿道断裂：经会阴急诊尿道修补术或断端吻合术，清除血肿及尿外渗，留置导尿2-3周。5、并发症的处理：（1）尿外渗：多处切开引流，膀胱造瘘。3个月后修补尿道。（2）尿道狭窄(urethrostenosis)：尿道扩张，尿道镜下冷切开或瘢痕切除，尿道吻合术二、后尿道损伤

posteriorurethrainjury病因多发