第四章疼痛的药物治疗

第四章疼痛的药物治疗夏峰第二临床(línchuánɡ)学院麻醉学教研室共二十三页1.药物治疗(zhìliáo)是疼痛治疗(zhìliáo)最基本、最常用的方法2.常用药物分类：

a.麻醉性镇痛药b.非麻醉性镇痛药c.抗抑郁药d.抗惊厥药e.神经安定药f.糖皮质激素类药g.局部麻醉药h.其他共二十三页第一节麻醉性镇痛药概述1.概念：又称阿片类镇痛药，是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。2.分类：按药物(yàowù)与阿片受体作用的关系分①阿片受体激动药②阿片受体激动﹣拮抗药

③阿片受体拮抗药3.药理共性：

①通过与阿片受体结合发挥作用②具有镇痛效应③具有耐受、依赖、成瘾、呼吸抑制等副作用共二十三页一.吗啡1.药理特性：a.作用(zuòyòng)部位：脊髓、延髓、中脑、丘脑的阿片受体，提高痛阈b.对躯体痛和内脏痛都有效c.对持续性钝痛优于间断性锐痛d.疼痛出现前应用效果更佳（超前镇痛作用）e.作用于边缘系统，改变情绪反应f.起效时间15-30min，45-90min达到最大效应，持续时间4-6h

共二十三页2.临床应用及特点：a.主要用于急性疼痛：术后镇痛、严重创伤、心梗疼痛、慢性顽固性疼痛、癌痛b.对不同部位、不同类型（性质）的疼痛效果不同c.个体差异大d.用药途径多：静脉、肌注、口服、椎管内、经皮、经鼻、经直肠e.副作用多：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、耐受、成瘾f.禁忌使用：婴幼儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能不全肺心病、慢阻肺、支气管哮喘未确诊的急腹症、脑外伤、颅内占位3.常用的吗啡剂型(jìxíng)：片剂、针剂、胶囊、口服液、控释片

共二十三页二、羟考酮（羟二氢可待因）1.羟考酮的药理特性：a.中效阿片类镇痛、止咳药，镇痛作用无封顶效应b.具有抗焦虑和镇静作用c.口服吸收快，120min达血药浓度高峰，半衰期2－3hd.口服用药其镇痛、止咳效应为注射用药的50％e.肝脏代谢，经肾排泄。无蓄积f.不良反应：头晕、嗜睡、恶心；肝功能不全、甲状腺功能低下、前列腺肥大、尿道狭窄(xiázhǎi)病人慎用2.临床应用a.羟考酮常与对乙酰氨基酚复合用药b.盐酸羟考酮控释片（奥施康定）共二十三页三、可待因（甲基吗啡(mafēi)）1.阿片(āpiàn)中的天然成分2.在体内脱甲基转变为吗啡而产生镇痛效应3.单一用药效果不佳4.封顶效应5.成瘾性，与吗啡交叉耐受四、美沙酮1.起效慢，作用时间长2.蓄积现象3.成瘾性、依耐性4.对神经病理性疼痛疼痛效果优于吗啡共二十三页五、芬太尼及其衍生物1.人工合成、苯基哌啶类麻醉性镇痛药2.起效快、作用时间短3.无体内蓄积4.疼痛治疗主要用于PCA(病人自控(zìkònɡ)镇痛，patientcontrolledanalgesia)5.封顶效应6.副作用：眩晕、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、弱成瘾性胸壁肌强直、锥体外系症状7.支气管哮喘、呼吸抑制、重症肌无力者禁用；孕妇、心律失常者慎用共二十三页六、哌替啶（度冷丁(lěngdīng)）1.人工合成、苯基哌啶类麻醉性镇痛药2.作用机制同吗啡3.镇痛作用为吗啡1/104.主要用于急性剧烈疼痛；可以通过椎管内给药5.不良反应：眩晕、恶心、呕吐、欣快感（依耐性(nàixìng)、成瘾性）6.（代谢产物）神经毒性：颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作正性心率作用、负性肌力作用影响循环7.临床不主张应用：作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积－－不主张使用共二十三页七、丁丙诺非（叔丁非）1.镇痛作用是吗啡的30倍2.起效慢，作用时间长3.主要用于中度至重度疼痛4.常见不良反应：头晕(tóuyūn)、嗜睡、恶心、呕吐、依耐性和成瘾性、戒断症状（颅脑损伤、呼吸抑制、老年体弱者慎用）共二十三页第二节、非甾体类抗炎药1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：抑制(yìzhì)体内环氧化酶（COX）2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）共同特征：解热、镇痛、抗炎、抗风湿3.作用机制：抑制体内环氧化酶（COX），减少体内前列腺素（PG）合成4.具有中度的镇痛效应：对头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、炎性疼痛、术后疼痛、癌性疼痛都有较好效果5.无耐受性、无成瘾性6.根据对环氧化酶（COX）作用的选择性，可分为非选择性COX抑制剂、选择性COX－2抑制剂共二十三页一.非选择性COX抑制剂

阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠（双氯灭痛）、酮洛酸、炎痛昔康1.非选择性抑制COX，抑制PG合成和从细胞中释放2.不良反应较多且重：胃肠道反应（上腹部(fùbù)不适、恶心、呕吐、消化道溃疡出血）、过敏反应、肝肾功能损害3.临床应用受限4.新型制剂：

精氨阿司匹林、赖氨阿司匹林（阿司匹林的复合剂型）、阿司匹林肠溶片芬必得（布洛芬缓释制剂）澳湿克（双氯芬酸钠肠溶改进剂型）共二十三页二、选择性COX－2抑制剂1.美洛昔康

⑴选择性抑制COX－2，对COX－1抑制弱，呈剂量依耐性

⑵消化系不良反应少2.塞来昔布

⑴选择性抑制COX－2，通过抑制COX－2阻断花生四烯酸合成PG而发挥(fāhuī)抗炎镇痛作用

⑵胃肠道副作用少，安全性好共二十三页第三节、抗抑郁、抗癫痫、神经(shénjīng)安定药一、抗抑郁药1.提高情绪、增强活力2.作用机制：主要通过改变中枢神经系统的递质功能－－抑制去甲(qùjiǎ)肾上腺素（NA）重摄取、抑制5﹣羟色胺（5﹣HT）重摄取、抑制单胺氧化酶（MAO）活性3.临床应用：主要用于慢性疼痛伴有抑郁症的病人4.常见不良反应：抗胆碱效应－－口干、扩瞳、便秘、排尿困难等，多汗、无力、头晕、体位性低血压共二十三页二、抗癫痫药抗癫痫药可用于治疗神经病理性疼痛，可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人(bìngrén)，也可用于阿片类药物治疗引起肌痉挛的病人(bìngrén)。常用药物：卡马西平、拉莫三嗪、加巴喷丁1.卡马西平：

⑴作用机制可能与Ca2+通道调节有关⑵临床主要用于外周神经疼痛的治疗⑶不良反应多：视物模糊、复视、眼球震颤；头晕、乏力、恶心呕吐；2.拉莫三嗪：

⑴作用机制：阻滞电压依耐性Na+并抑制谷氨酸释放⑵临床应用:治疗神经病理性疼痛，对三叉神经痛、糖尿病性周围神经痛疗效较好⑶副作用：头晕、嗜睡、恶心、便秘3.加巴喷丁：第二代抗惊厥药、目前治疗神经病理性疼痛的一线药物共二十三页三、神经(shénjīng)安定药1.包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类2.对伴有幻觉、妄想、兴奋、失眠、焦虑等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用3.镇痛机制目前不清楚4.不良反应：中枢抑制、M-受体戒断症状、椎体外系反应、皮疹、肝损害5.常用神经安定药治疗剂量(jìliàng)与副作用（见教材P37）共二十三页第四节糖皮质激素类药药理作用广泛，具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制，并影响代谢及各器官系统功能。常用于慢性炎症性疼痛1.地塞米松：⑴长效糖皮质激素；⑵不良反应多：2.甲泼尼松龙：⑴人工合成的中效糖皮质激素类药；⑵水盐代谢影响小3.利美达松（地塞米松的缓释制剂(zhìjì)）：疗效强而持久、副作用少4.得宝松：二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯钠的混和制剂5.强的松龙6.曲安奈德（曲安缩松）：超长效糖皮质激素类药；不良反应同Dexamethsone共二十三页第五节局部(júbù)麻醉药－－在适当的浓度下局部应用于神经末梢(shénjīnɡmòshāo)或神经干可逆性阻断神经冲动产生和传导的药物。主要用于神经阻滞疗法利多卡因1.中效酰胺类局麻药2.作用特点：起效快、弥散广、穿透性强、无明显血管扩张作用3.毒性布比卡因1.长效酰胺类局麻药2.作用特点：起效慢、效能强、作用时间长3.毒性：教利多卡强，有心脏毒性，可致心脏骤停且难以复苏共二十三页罗哌卡因1.新型(xīnxíng)长效酰胺类局麻药2.作用特点：起效较布比卡因稍快，时效稍短，感觉﹣运动阻滞分离较布比卡因强；有缩血管作用；不影响子宫胎盘血流3.毒性：心脏毒性、中枢神经毒性低左旋布比卡因1.新开发的新型长效酰胺类局麻药2.作用特点：与布比卡因相仿3.毒性：心脏毒性、中枢神经毒性小，安全范围广共二十三页第六节其他(qítā)药物一、曲马多1.人工合成的非阿片类中枢性镇痛药2.作用机制：⑴弱阿片机制：与阿片受体结合⑵抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取；增加神经元外的5﹣HT浓度3.治疗剂量无呼吸、循环抑制，不引起平滑肌痉挛，不引起便秘及排尿困难4.不良反应：消化道不适、眩晕(xuànyùn)、倦怠感；可能有潜在的耐药性和成瘾性共二十三页二、可乐定1.α﹣2肾上腺素能受体激动药2.作用机制：抑制脊髓P物质释放；激活脊髓突触α﹣2肾上腺素能受体并与胆碱能、嘌呤能、5﹣HT能疼痛系统相互作用，抑制脊髓背角水平的伤害性信息传导，明显降低伤害性神经元的兴奋性而产生镇痛3.临床应用途径：神经鞘内、椎管内4.不良反应：低血压、心动过缓三、氯胺酮1.非巴比妥类静脉全麻药(máyào)2.镇痛作用机制：⑴拮抗N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体；⑵与阿片受体相互作用；⑶与单胺受体作用；⑷局部麻醉作用3.副作用：边缘系统兴奋（精神症状）；心血管系统反应；M胆碱能兴奋高血压、颅内高压、严重心功能不全者禁用共二十三页四、维生素(B)a.正常代谢和生理功能必须物质。b.酶或辅酶的成分1.维生素B1⑴水溶性⑵糖代谢的辅酶

⑶主要用于神经炎、慢性神经痛的治疗2.维生素B12

⑴细胞核酸合成过程(guòchéng)的辅酶；参与胆碱、蛋氨酸合成、参与脂肪代谢维持有髓神经纤维功能；修复神经髓鞘；促进神经再生⑵主要用于神经病理性疼痛的治疗高乌甲素

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