【头颈】脑分水岭梗死课件

腦分水嶺梗死

cerebralwatershedinfarctionCWSI病例分析病例1：51床，女，55歲，因頭昏、嘔吐1小時，暈倒1次入院BP180/100mmHg，神經科無陽性體征，頭顱CT正常。診斷短暫性腦缺血發作？高血壓病3級。予以安氯地平10mgqd+依那普利5mgbid,5%GS100ml+硝酸異山梨酯10mgivgttbid8～10gtt/分。入院後20h出現右側肢體無力。查見右側偏癱體征、運動性失語。復查CT提示左側側腦室前角外側、側腦室與皮質間片狀低密度病灶（見後）。

診斷：腦梗死

問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發病機制？治療細節？入院CT入院20h後病情加重CT病例1病例分析病例2：60床，女，56歲，頭昏痛伴左側肢體無力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經北京降壓0號、複方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mgtid+硝苯地平10mgtid。查體發現右側偏癱和痛覺減退。CT提示：左側側腦室前角外、前側片狀、點狀低密度灶（見後）。

診斷：腦梗死

問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發病機制？治療細節？病例2病例分析病例3：老年男性，因繼發性癲癇入院，高血壓病史，未正規降壓治療。否認明確卒中樣病史。神經科查體無陽性體征。CT存在明顯改變：右側側腦室前、後角片狀，側腦室外白質條帶狀低密度病灶，無占位效應。診斷：腦梗死

問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發病機制？治療細節？臨床概念腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA）交界處毛細血管吻合網往往呈帶狀分佈，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內相鄰動脈供血區之間的邊緣帶發生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經科學與影像學的發展，臨床對腦分水嶺梗死的認識日益深入，在病因病機、分型與臨床表現、影像學特點及治療等方面產生了一些新的觀點。臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質支的末梢分支遍佈大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網。由軟膜血管網發出皮質動脈和髓質動脈，穿入皮質，髓質動脈還到達皮質下髓質（白質）。大腦皮質血管腦表面血管皮質動脈和髓質動脈腦表面動脈深穿動脈深部微血管臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網往往呈帶狀分佈，為功能上的“終動脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。臨床解剖當腦血流灌注壓過低或腦血流減少時，分水嶺區域易發生缺血性損害，導致分水嶺腦梗死。PCT示左額葉顳葉MCA區CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明顯延長提示血流動力學異常SPECT示ACA-MCA分水嶺區低灌注病因體循環低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液流變學異常及後交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項因素為主，且體循環低血壓及低血容量是最常見的原因。最近的研究結果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發生CWI，且與顱內外大動脈狹窄或閉塞密切相關。病因腦迴圈在體循環中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區側支迴圈不豐富，易受到體循環低血壓及有效迴圈血量的影響發生CWI。暈厥、休克、嚴重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當、心外科手術及麻醉藥使用不當等均可導致低血壓。低血壓引起的CWI常是多發性、雙側病變。雙側性皮質前、後型CWI病因雙側性皮質前、後型CWI（伴出血）病因頸動脈嚴重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側性，當血管橫截面積減少到50％以上時，血管遠端壓力便會受到影響，易致CWI。在嚴重的頸內動脈疾病中，CWI的發生率為19％～64％。粥樣斑塊伴出血殘留管腔粥樣斑塊ICA狹窄病因頸內動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側支迴圈。血栓栓子病因微栓塞：栓子來源於心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇結晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位於大腦前動脈ACA與MCA交界處可選擇性地進入與其管徑適合的分水嶺區軟腦膜血管。附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI病因卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子來源病因後交通動脈的解剖變異：若同側後交通動脈直徑≤1mm或缺如，則易發生CWI。缺失細小臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質型梗死皮質下型梗死皮質前型梗死皮質後型梗死皮質上型梗死皮質下前型梗死皮質下後型梗死皮質下上型梗死皮質下外型梗死皮質下下型梗死皮質型腦分水嶺區頂間溝上下緣中央前後回上1/4額中回上緣頂上小葉後部顳下回上緣月狀溝前皮質ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側面主要動脈分水嶺區示意圖皮質型腦分水嶺區楔前回前2/3與後1/3交界眶回外側部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內側面主要動脈分水嶺區示意圖皮質型腦分水嶺區海馬回溝眶回外側ACA-MCAMCA-PCA大腦外側面主要動脈分水嶺區示意圖皮質型腦分水嶺區1、皮質前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區梗塞，單獨皮質前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內分水嶺梗死並存。病灶位於額—矢旁區域（矢狀位），從側腦室前角到額葉皮質（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握、局灶性癲癇。主側半球病變可運動性失語。皮質型腦分水嶺區2、皮質後型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側腦室後角到到頂枕皮質。分為兩亞型：

後上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質支的邊緣區，梗死位於側腦室體後端扇形區。

後下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區，梗死位於側腦室三角部外緣。表現為偏盲、皮質性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側角回可出現Gerstmann綜合征。

皮質型腦分水嶺區ACAMCA皮質前型分水嶺梗死皮質型腦分水嶺區橫斷面腦動脈供血區皮質前、後型分水嶺梗死皮質型腦分水嶺區冠狀面腦動脈供血區皮質前、後型分水嶺梗死皮質型腦分水嶺區梗死橫斷面腦動脈供血區範本皮質前型WSIACA額葉梗死豆狀核梗死皮質型腦分水嶺區梗死皮質前型WSIMCA分支梗死皮質前型WSI皮質下上型WSI皮質型腦分水嶺區梗死雙側皮質後型雙側皮質後型DWIFLAIR皮質型腦分水嶺區梗死左側皮質後型皮質型腦分水嶺區梗死頂間溝上下緣中央前後回上1/4額中回上緣頂上小葉後部顳下回上緣月狀溝前皮質ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質上型：ACA/MCA/PCA皮質支分水嶺區，病灶位於額中回，中央前、後回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。皮質型腦分水嶺區梗死左側皮質上型WSI皮質型腦分水嶺區梗死上一層面：左側皮質上型WSI左側皮質前後型WSI？皮質型腦分水嶺區梗死皮質前型WSI皮質後型WSI線狀梗死灶處於ACA/MCA/PCA皮質分水嶺之間皮質型腦分水嶺區梗死線狀梗死灶處於ACA/MCA皮質分水嶺之間皮質下型腦分水嶺區皮質下分水嶺區分為兩種：

1、腦動脈皮質分支與其深穿支之間的分水嶺區：位於基底節、內囊、放射冠、半卵圓中心。如ACA皮質支與Heubner返動脈；MCA皮質支與豆紋動脈。

皮質下型腦分水嶺區2、深穿支間分水嶺區。

Heubner返動脈、豆紋動脈、脈絡膜前動脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區。位於基底節、內囊區。內側、外側豆紋動脈和Heubner返動脈皮質下型腦分水嶺區供血動脈尾狀核殼核蒼白球內囊其他ACA的Heubner返動脈和中央短動脈頭前外側部前肢MCA豆紋動脈體中間大部膝、內囊上3/5屏狀核ACHA的紋狀體內囊動脈尾後內側部後肢後2/3、內囊下2/5基底節內囊血供皮質下型腦分水嶺區梗死1、皮層下前型：大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區。病灶位於側腦室前角外側、尾狀核頭部、內囊前肢及殼核前部。表現為帕金森綜合征。皮質下型腦分水嶺區梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內囊前肢梗死可能存在皮質下前型分水嶺區梗死皮質下型腦分水嶺區梗死2、皮質下後型：脈絡膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區。病變位於內囊後肢附近。表現為不同程度的偏身感覺與運動障礙。

皮質下型腦分水嶺區梗死3、皮質下上型：大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位於側腦室體旁的放射冠腦組織。表現為輕偏癱及構音障礙。

皮質下型腦分水嶺區梗死皮質下上型皮質前型側腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質。半卵圓中心位於胼胝體水準之上大腦皮質下的髓質，呈半卵圓形，為腦白質。皮質下型腦分水嶺區梗死皮質下上型皮質後型皮質下型腦分水嶺區梗死皮質後型皮質下上型皮質下型腦分水嶺區梗死4、皮質下外側型：豆紋動脈外側支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位於殼核外側和腦島之間，表現純運動性輕偏癱。

皮質下外側型WSI？不排除殼核梗死皮質下型腦分水嶺區梗死5、皮質下下型：前後脈絡膜動脈交界區，位於下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現為精神抑鬱，少數有輕偏癱及構音障礙。皮質下型腦分水嶺區梗死串珠樣（逐漸連線）高信號皮質下上型DWI圓點樣（未連線）高信號皮質下上型T2皮質下型腦分水嶺區梗死皮質下型腦分水嶺區梗死小腦腦幹分水嶺區梗死後迴圈分水嶺梗死主要發生在小腦交界區，多在小腦上和小腦後下動脈之間。表現為輕度小腦性共濟失調。小腦後下動脈小腦前下動脈小腦上動脈小腦腦幹分水嶺區梗死腦幹的分水嶺梗死常見於腦橋背蓋部和基底部連接處的內側區可表現為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側凝視等。供臨床WSI分析用腦動脈供血區範本ArteriacerebrianteriorACA大腦前動脈ArteriacerebrimediaMCA大腦中動脈ArteriacerebriposteriorPCA大腦後動脈ArteriachorioideaanterioACHA脈絡膜前動脈ArteriabasilarisBA基底動脈供臨床WSI分析用腦動脈供血區範本病例診斷結果入院CT入院20h後病情加重CT病例1左側皮質下上型WSI類似病例分析病例2右側皮質前型WSI病例3右側皮質前、後和上型WSI皮質前型皮質後型皮質上型臨床表現發病年齡多在50歲以上，有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發作史。起病時血壓常偏低。具體各型臨床表現見前。輔助檢查CT可發現皮層和皮層下白質梗死灶。皮層前型及皮層後型梗死灶，CT表現為扇形和三角形，尖端朝向側腦室，底朝向軟腦膜面的低密度灶。腦內型病灶呈點片狀或條索狀低密度灶，有時不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區別。腦內型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上層。在腦記憶體在有2個或2個以上圓形梗死灶，沿腦內分水嶺區域(側腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。輔助檢查MRIWSI病灶T1呈低信號，T2呈高信號，並能明確顯示梗死部位和形狀。T2對白質病變很敏感，對腦內皮層下病灶診斷率高於CT，T2可見白質內點片狀長高強度信號區，有時融合成片，遠離大腦皮層和側腦室壁，沿側腦室背側擴展(即半卵圓中心)。典型的腦內型CWI呈多發玫瑰花樣腦梗死灶或雪茄煙樣梗死灶。DWI可發現超急性期、小及多發病灶，並能區分急性病灶和陳舊病灶。DWI和PWI結合能發現缺血損傷的程度和分佈，並顯示低灌注區的範圍。輔助檢查TCD可發現狹窄的腦動脈，及進行微栓子檢測。CDFI可敏感地發現頸部血管內膜的變化以及頸動脈硬化中的不穩定斑塊。輔助