【头颈】颈椎X线诊断课件

頸椎X線診斷

1.赤突凹2.上關節突3.後弓4.後結節5.前結節6.前弓7.橫突孔8.赤突9.上關節突10.下關節突11.棘突12.椎弓13.椎體14.椎孔15.椎弓板拍攝X片的目的1.觀看X線首先要看是否有物理治療的禁忌症，如骨折，脫位，腫瘤，結核等。2.分析關節錯位的類型，錯位的程度。3.分析脊椎整個退變的情況。分析判斷椎體退變的步驟

1）：分析退變部位與臨床症狀之間是否有必然聯繫，如果沒有我們還要繼續查明其他原因。2）：判斷此退變的程度，以便於我們以後的治療。3）：如果退變的部位有錯位，那麼我們就可以做正骨治療。一般情況我們可以拍攝正側位，根據具體情況，可以加拍張口位觀察環樞關節錯位情況，斜位片來觀察椎間孔的退變情況，如果伴隨頸椎失穩的情況，我們要加拍過伸和過屈的功能位。頸椎X線解剖——頸椎正位片

C1C2C3C4C5C6C7T1橫突鉤突關節鉤突頸椎X線解剖——頸椎側位片

橫突頸椎X線解剖——張口位張口位1、樞椎之齒突2、寰樞之外側塊3、寰樞關節4、樞椎之椎體5、第3頸椎）斜位片

觀看頸椎X線口訣頸椎的X線平片的一般徵象，通過以下口訣的分析介紹可大致有所瞭解。口訣為：一骨、二弓、三鉤突，四頸項韌帶鈣化，五間、六旋、七滑脫，八孔、九突、十張口。1.骨指椎體骨唇增生。X線片上見到脊柱某些節段的椎體上下緣有不同程度的骨質增生。骨刺是X線照片上所見的形態變化，實際上這種增生像嘴唇一樣突出於椎體的上緣或下緣，故而稱骨質唇樣增生為好，簡稱為"骨唇"。骨唇大多發生在椎體的兩側下緣，其次為椎體的後下緣及前下緣，後上緣最少。發生在椎體前緣及椎體兩側的骨質唇樣增生，因其鄰近無重要神經、血管通過，所以不會引起壓迫症狀。椎體後緣突入椎管內的骨唇，在小於3mm以下時也很少會引起對神經的壓迫症狀。只有在極少數情況下，因椎管內軟組織已存在病變致使椎管容積已十分狹小，或椎體後緣的十分顯著的骨唇使脊髓或脊神經受壓又無退讓回避餘地時，才會產生對脊髓或神經根的壓迫。椎體骨唇增生是人體退變的一種表現，它常隨椎間盤退變、椎間隙變窄的存在而產生。因為該節段主要依靠附著在其上的軟組織來維持其穩定性，所以在活動時容易引起這些軟組織的損傷。如前縱韌帶或後縱韌帶損傷，韌帶從椎體附著處剝離、部分撕脫下來，在韌帶下形成小血腫，隨著血腫的鈣化、成骨細胞的骨化而逐漸形成椎體的骨唇增生。骨質增生2.弓：指頸椎或腰椎的生理弓。正常人從側位片可見頸椎與腰椎都有均勻凸向前的生理弧度，即生理弓。在頸椎方面，主要從以下3個方面來觀察生理弓的變化。(1)生理弓的形態：當頸椎某節段有病變出現代償時可出現生理弓變直、反屈、"S"形彎曲(2個弧度)或過度前屈。(2)測量弓頂位置：從齒狀突尖至C7椎體後下緣劃線，正常生理弓的弓頂應在C5椎體後上緣。如果弓頂不在C5椎體後上緣而在其下者為弓頂下移，或在C5椎體後上緣以上者為弓頂上移，均提示頸椎某節段有病變存在的可能。(3)弓頂距離的測定：從齒狀突向C7椎體後緣作一連線，弓頂的椎體後緣至連線之間的距離，為弓頂距離，正常為12mm±5mm，小於7mm為生理弓平直，大於17mm為生理弓過度前屈。3.鉤突：正位片鉤突呈三角形，鉤椎關節寬約2mm；側位片呈扇形，占椎體上緣後段的1/3~1/2；斜位片在椎間孔的前下方。鉤突關節退變發生的較早，反映退變也較靈敏，退變涉及的節段、範圍也較大，如椎體退變產生的骨唇常是2~3個椎體，而鉤椎關節退變則可能是3~4個椎體。鉤椎關節退變在X片上表現為關節間隙變窄(小於2mm)和鉤突的肥大、增生或尖刺狀增生。鉤椎關節退變兩側常不一致，有的一側為重，有的只發生於一側。兩側鉤椎間隙明顯不對稱示該節段頸椎不穩定，存在左右側擺。4.頸項韌帶鈣化主要從側位片上進行觀察。以項韌帶鈣化最多見，多發生在C5、C6後方，呈長圓形；其次為前縱韌帶鈣化；再次為棘上和棘間韌帶鈣化；最後為後縱韌帶鈣化。顯著的後縱韌帶鈣化，可導致脊髓的受壓而產生相應的症狀。有時也可見到黃韌帶鈣化的影像。黃韌帶在腰部厚度正常值為4~6mm，而在頸段僅厚1.5mm。頸黃韌帶損傷、鈣化多發生在下頸段。頸項韌帶鈣化部位常提示相應節段的病變存在，並常在相應節段還會發現其他異常X線徵象的存在。5.間指觀察椎間隙變化。椎間隙是椎間盤所在位置，因此，椎間隙變化也反映了椎間盤的變化。在30歲之後，人體椎間盤逐漸退變、脫水、變窄。因此，X線平片上顯示的椎間隙變窄就反映了該間隙的椎間盤的退變。頸椎的退變最早發生在C5、C6椎間盤上，因此，C5、C6椎間隙也最早發現變窄的徵象。椎間盤退變或椎間盤吸收時，均可出現椎間隙變窄。先天性變異時，可見椎體分節不全，出現融椎徵象，椎間隙完全或部分消失徵象。頸椎骨性椎體為前低後高，而椎間盤則為前高後低，因此，頸椎的生理性前凸，是由椎間盤的前高後低所形成的。髓核突出，不僅在X線平片上可見椎間隙變窄，並且在正位片上可見左、右間隙不等寬，髓核突出側增寬；在側位片上可見髓核突出節段的椎間隙後部增寬(厚)。脊椎腫瘤及脊椎結核在X片上均可見到病損部位的框體被破壞影像，但腫瘤仍可見到大致正常的椎間隙，而結核病人的椎間隙也受到浸潤破壞，間隙變窄不整，甚至消失。在正常情況下，C2、3,C3、4和C4、5間隙大致相等，椎間隙前部為3.8mm±0.5mm，後緣間隙為1.9mm±0.28mm。C5、6間隙較上為寬，而C6、7間隙最寬，但C7、T1間隙又較窄。6.旋指頸椎旋轉。在X線片上顯示為：(1)棘突：偏歪，棘突不在上、下椎骨棘突中心軸線的連線上，而偏向一側。某一節椎骨的棘突中心點偏離各棘突中心連線≥3mm，表示該節段頸椎有軸向旋轉。(2)椎體：後緣出現雙邊影。(3)關節突：出現雙突的影像。以上3個影像出現在某一二個節段時才有臨床意義，說明這一二個節段出現了異常。如果在X線平片上頸椎所有節段的椎體後緣都出現雙邊，或關節突都出現雙突影像，提示攝片時病人身體有移動。7.滑脫在頸椎多發生在C3、4，在一般情況下，頸椎的滑脫多發生在椎間隙變窄的上方。有的病人在做前屈和後伸活動時才出現滑脫。因此，有時須做頸椎的過伸、過屈位動力性側位片檢查。滑脫的分級：把滑脫部位的下位椎體的上側面，前後分成了三等份，2個椎體滑脫不超過1/3，為Ⅰ度滑脫；超過1/3未達2/3，為Ⅱ度滑脫；上一椎體滑脫超過下椎體2/3，為Ⅲ度滑脫。C3椎體中斷後移8.孔指椎間孔。實際上椎間孔是一個短管，故又叫椎間管，只是從X線平片上顯示的是"孔"。管內含脊神經的前後根、神經節及節段性動脈、靜脈等。主要從斜位片來觀察椎間孔的影像變化。正常頸椎間孔呈長方形或橢圓形，高10mm，橫徑5mm，前後壁光滑。椎間隙變窄可造成椎間孔高度變小。椎間孔前後徑變小是鉤突增生、關節突增生、關節突關節肥大和椎體滑脫的結果。當鉤椎關節增生時，除與正位片相似可見鉤椎關節硬化外，還可見增生的邊緣向孔內突出，椎間孔呈狹窄或腎形。關節突關節增生時，可自椎間孔後方擠壓椎間孔。9.突指關節突關節。上位椎體的下關節突及下位椎體的上關節突構成關節突關節。若發生病變，可見關節間隙模糊，關節面粗糙、硬化，關節突關節間隙狹窄(2mm)和邊緣骨刺。關節突關節半脫位多與椎體滑脫並存，側位片上顯示上關節突與上位椎體後緣重疊，關節間隙寬窄不一。10.張口指觀察張口位投照的X線正位片。(1)觀察寰樞椎：寰樞椎為頭顱與脊柱的移行部位，在整個脊柱中結構最為複雜和特殊。樞椎齒狀突是枕骨與寰椎連接結構的骨性中軸，而將其束縛於寰椎前弓內的橫韌帶是維持寰椎穩定的最重要的結構。當X線測量寰椎兩側塊向外分離移位距離之和大於6.9mm時，說明橫韌帶已完全斷裂。張口位首先觀察齒狀突是否居中；寰椎兩側的下關節面最外緣間的連線叫寰底線，正常時寰底線中點作出的垂直線應恰好通過齒狀突的中心軸線。(2)看齒狀突：看齒狀突有無骨折和畸形。齒狀突骨折根據其骨折部位而分成三型。其中I型骨折穩定性好，但不常見。Ⅱ型骨折最多見，但穩定性差，晚期易發生骨不連。(3)觀察寰椎椎弓：觀察有無寰椎椎弓骨折和樞椎椎弓骨折。寰椎椎弓骨折的同時，若合併齒狀突骨折和(或)寰椎橫韌帶斷裂，則不穩定程度更加嚴重。正常時，兩側的寰樞關節對稱、關節面平行、關節間隙等寬(約3mm)。(4)寰齒關節間隙：側位片可見寰椎前弓與齒狀突前緣間距離，成人為0.7~3mm(兒童不大於5mm)，3mm(兒童5mm)應疑有寰齒脫位存在。寰樞半脫位在類風濕關節炎中發生率較高，多數為寰椎向前脫位，有時也可發生寰椎的後脫位或側方脫位。當寰樞關節受累時，關節間隙變窄，而齒狀突尖端因肉芽組織增殖相對變長，故可發生垂直性脫位；當其與寰椎的水準脫位並存時，後果將更加危險頸椎正位片

1：觀看棘突，關節突，橫突的連線是否在一條連線上。2：看其棘突的連線是否與一旁的側旁線（橫突的連線）是相互平行且距離相等的。如果僅僅是棘突偏歪，偏向一側，是旋轉式錯位。如果棘突是居中的，而三點同時向一側偏歪，則是側擺式錯位。3：觀察椎間隙情況，觀察左右鉤椎關節是否對稱，鉤突是否有退變（變尖）。4：看骨質增生的位置5：看橫突的長短變化6：單椎錯位是側擺，系列側擺就是側彎。側彎分C型和S型。側擺式錯位伴隨有棘突偏歪情況就是混合式錯位（側擺加旋轉）。7：韌帶鈣化情況頸椎椎體傾斜度測量法沿第7椎下緣至第1肋弓作AB連線，在所需測量椎體的下一個椎體上緣作CD連線，並與AB線平行，將傾斜的椎體下緣作EF連線，EF線與CD線相交角度，為該椎體傾斜度。頸椎旋轉棘橫線測量法A、棘突，B、C、左右橫突，正常AB線等於AC線，如不相等，則椎體旋轉。

張口位片環樞關節的解剖學特點：上部頸椎為寰椎和樞椎。寰椎與枕骨相關節為寰枕關節，是顱腦與全身銜接的樞紐。寰椎與樞椎相關節稱寰樞關節。寰樞關節在中部由樞椎的齒狀突與寰椎前弓後面和橫韌帶構成。在外側寰椎下關節突與樞椎的上關節突構成寰樞關節。關節囊大而鬆弛，關節面平坦，活動度較大。寰、樞椎間無間盤組織，椎間結構不夠堅固易在外力下發生關節半脫位。齒狀突與寰椎前弓的後壁、側塊的內側壁均保持一定的距離一、齒狀突居正中，兩側有一等寬的間隙，如一側間隙變窄，且上寬下窄，或下寬上窄，說明環椎向側方旋轉移位，或樞椎向側方旋轉移位，如此間隙雖窄但等寬，說明環椎向對側側方移位，或樞椎向同側側方移位，或環椎和樞椎有旋轉移位。二、如在齒狀突前下側，有白色鈣化帶，說明環椎向前側移位，或者樞椎向後側移位時間較長三、環樞關節間隙正常時兩側是基本對稱的，長、短、寬、窄都對稱。如一側間隙變窄，另一側間隙變寬，說明環椎向窄的一側傾斜；如兩側間隙同時變窄，說明該關節囊和周圍軟組織攣縮；如一側間隙變窄，說明環椎向對側側方移位；如兩側間隙同時變窄，說明有旋轉移位。四、如齒狀突變短，說明樞椎俯旋移位；如齒狀突變長，說明樞椎仰旋移位。五、如齒狀突被大量的鈣化影覆蓋，說明十字韌帶長期張力很大，原因有環枕關節輕度前移，或樞椎仰旋移位。六、樞椎棘突的中點正常在齒狀突的中線上,如樞椎棘突中點偏離齒狀突中線則說明樞椎有旋轉移位寰樞兩側間隙應左右對稱旋轉移位齒突居中，兩側塊對稱，C2棘突偏向一側。側方移位寰樞間隙不對稱，齒狀突、C2棘突偏向同側。寰樞關節錯位側偏型，寰樞關節腔右寬左窄，提示齒狀突側偏寰樞關節錯位前傾型，左寰椎側塊（線條所指），出現雙邊征，提示齒狀突前傾，椎體旋轉。頸椎側位片1、整個頸椎的生理曲度消失、變直或反張2、骨質增生或骨贅生成3、椎體後緣的連線4、觀察椎間隙情況5、看頸椎棘突間的距離6、寰椎的後弓和枕骨距離7、環椎後弓和第二頸椎棘突距離8、有無前後縱韌帶鈣化或骨化。9、小關節間雙邊征10、是否有顱底陷入症11、在第二到第六頸椎之間，如果後關節突間隙變大，就是在下位椎體關節突的上緣出現一近於三角形的黑暗區，說明該關節突關節半脫位。頸椎側位片首先要觀察頸椎生理曲度是否正常。生理曲度改變為頸型頸椎病最常見、重要的X線表現，正常頸曲呈緩和、連續的生理前凸線，D點位於C4～C5前緣之間，D值：6mm～14mm(男)，5mm～13mm(女)，其生物學意義在於增加其對抗縱向壓力，維持頸椎的穩定。頸曲的變化最早地反映脊髓、神經根、血管、交感神經等受損或受刺激的改變，應視為維持椎體穩定的各種因素失去正常平衡結果。頸曲的改變通常是肌肉和韌帶對它的平衡失去作用的結果，頸部長時間處於不良位置，如低頭（前屈）、偏頭（側彎與旋轉）等，均可使頸部肌肉勞損，肌力不協調，加大頸椎局部的應變位移，造成頸椎失穩並引起頸曲變直、變小，甚至反曲成角等異常改變。另一方面由於頸椎本身症狀如頸痛等，頸椎因經常處於強迫體位而發生曲度改變。椎間盤退變也使頸椎正常前凸逐漸消失。頸椎生理曲度判斷1頸椎弧弦距，正常為：6mm～14mm(男)，

5mm～13mm(女)，小於5mm為曲度變直頸椎生理曲度判斷21、沿著椎體C2的後面向下畫一延長線。2、沿著椎體C7的後面向上畫一延長線。3、這兩條延長線必交於一點，構成兩對頂角，正常的頸椎曲線其對頂角的角度為40度。如果大於40度，表示頸椎曲線太彎。如果小於40度，表示頸椎曲線太直C7C2【X線片測量】頸椎標準側位像生理曲度（A、X線片測量法，圖中示正常椎曲；B、圖示下頜角A平C2下緣，示第1椎棘突基底部向下至第7頸椎後下緣連線，其中點連線經過C4、5間為正常椎曲）頸椎生理曲度反弓成角頸曲變大頸曲變直頸曲反弓頸前曲I型頸前曲II型（上曲下正）

頸前曲III型（上正下曲）頸後弓II型（全弓重）頸後弓III型（全弓嚴重）頸後弓IV型（上直下曲）頸後弓V型（上弓下曲）頸後弓VI型（上弓下直）頸後弓VII型（上曲下直）頸後弓VIII型（上曲下弓）骨質增生或骨贅生成椎體後緣的連線

在側位片中設椎體後緣延伸線：先在患椎椎體的後上角和後下角各作一點A、B，將此兩點以直線相連，並劃延伸線超越上下椎體，此線應與其上椎後下角C點重疊為正常，C點後移稱為椎體後緣連線中斷後移，此種類型為退變性的失穩錯位，多因椎間盤變性致使椎間各韌帶鬆弛，好發於中老年人。若C點落在延伸線之前(<3mm)，稱為連線中斷前移，是上椎向前滑脫式錯位，屬外傷性或先天性腰椎峽部不連的椎體滑脫輕症。若有可疑，可拍攝過伸位與過屈位而確診。連續兩個中斷前移之間的椎體，屬“仰位式錯位”；連讀兩個中斷後移之間的椎體，屬“傾位式錯位”。仰位和傾位錯位均是在伸屈體位時受暴力性創傷所致，是重症的滑脫式錯位頸椎水準位移的測量頸曲階梯狀錯位的測量線顯示上一椎體前移4mm頸曲呈階梯狀改變，頸3-6諸椎體後緣不能構成連續弧線，而呈前後錯位之階梯狀改變，上一椎體後移。以頸4-5之間最明顯動力位片（即過屈過伸位）是瞭解頸椎穩定性的重要途徑前後滑脫式錯位者，大多數傷及椎間盤，病情重的(可疑脊髓損害者)，應作CT或MRI檢查，以明確診斷。頸椎側位片：在枕骨與樞椎棘突間，環椎後結節不居中呈上寬下窄，屬“仰位式錯位”；在枕骨與樞椎棘間，環椎後結節不居中呈下寬上窄，屬“傾位式錯位”。環椎傾位錯位環椎仰位環椎傾位環椎四邊征椎間隙的判斷：①：觀察與上下相鄰的間隙相比較。②：同一階段的前後緣寬度相比較。（正常頸椎因為要維持生理曲度的存在，所以椎間隙呈前寬後窄）在頸椎中立、過伸和過屈側位片上分別測量:

(1)各椎間隙前、後緣高度;

(2)各椎體中部高度

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椎間隙高度與椎體高度測量

A.椎間隙前緣高度

B.椎間隙後緣高度

C.椎體的高度雙突征雙邊征觀察是否有雙突征（正常前後關節突是重合的，錯位時不重合）後緣出現是旋轉式錯位，在上下緣是側擺式錯