急性淋巴细胞白血病并发颅内出血的护理

浙江大学医学院附属儿童医院护理疾病查房记录表（一）查房题目：急性淋巴细胞白血病并发颅内出血的护理姓名:金**年龄：3岁6月住院号：65036495诊断：急性淋巴细胞白血病并发颅内出血查房时间：2020年2月29日18:00—19:00查房者：王xx护师童xx主管护师查房目标：了解颅内出血的病因熟悉颅内出血的治疗方法掌握颅内出血的概念及临床表现掌握颅内出血患儿的护理要点拟提问题：发生颅内出血时，选用甘露醇还是甘油果糖？为什么？小结：1.通过本次护理查房，使全体护理人员熟悉并掌握颅内出血的临床表现及护理要点2.通过本次学习，使全体护理人员掌握颅内出血急救流程参加人员：王xx童x章xXxxXxx程xx刘xXx祝xx护理疾病查房记录表（二）一、简要病史资料：患儿，金**，男，3Y6M。患儿因确诊“急性淋巴细胞白血病、剖腹探查术后”，为进一步治疗，于2020.1.26上午11点15分由综合ICU转入我科。转入时患儿精神软，略哭吵，情绪激动，巩膜稍黄染，面色苍黄，消瘦貌，口腔黏膜完整，口唇干，全身皮肤弹性差，伴色素沉着，静脉穿刺处可见陈旧性瘀点瘀斑。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，偶有咳嗽，有痰不易咳出；腹稍膨隆，肠鸣音稍减弱，双下肢略水肿；肛周皮肤完整伴色素沉着及少许脱皮。患儿2020.1.24在全麻下行剖腹探查、十二指肠穿孔修补、胰腺清创引流+腹腔冲洗术，术后伤口敷料覆盖，辅料干，患儿左侧胰周引流管、右侧盆腔引流管、鼻胃管、导尿管带入，固定妥。患儿曾行输液港植入术，否认食物、药物过敏史。入院时T36.8℃，P120次/分，R28次/分，Bp139/98mmHg（患儿情绪激动），SPO2100%，复查Bp111/74mmHg。五项敏感指标：跌倒/坠床评分12分，呕吐物窒息评分12分，烫伤评分11分，疼痛评分0分，压疮评分26分。入院后完善检查，予告病危，一级护理，予替加环素、多粘菌素、舒普深、伏立康、去纤苷、酚磺乙胺、思美泰、补液、静脉高营养及思他宁应用；禁食、Q4H监测血糖、QD监测腹围、血氧饱和度，记24小时出入量。1.26日23：30患儿腹痛，疼痛评分4分，医嘱予抽胃液，抽出淡黄色液体15ml，医嘱予布洛芬塞肛，复评疼痛0分。1.27日2AM患儿T37.7℃，予物理降温，之后体温均正常范围；至7AM左侧胰周引流管引流出5ml浓茶色液体，右侧盆腔引流管引流出淡血性液体25ml，鼻胃管抽出20ml胃液，伴咖啡色凝块；总入量1524ml，总出量1453ml，腹围55cm；患儿解黄色糊便1次，量少，医嘱予补液。1.28体温波动在36.9℃~38.6℃，19:30体温38.6℃，予布洛芬塞肛，体温可降至正常。当天血常规：白细胞计数3.66×109/L，中性粒细胞绝对值2.77×109/L，血红蛋白101g/L，血小板14×109/L，超敏-C反应蛋白12.17mg/L，医嘱予巴曲亭静推，停去纤苷泵注。1.29日，至7AM，左侧胰周引流管引流出17ml浓茶色液体，右侧盆腔引流管引流出淡血性液体76ml，鼻胃管抽出161ml透明液体。总入量1708ml，总出量1302ml。体温波动在36.6℃~38.6℃，16：00T38.6℃，予布洛芬塞肛，体温可降至正常；尿常规：尿蛋白+-，白/脓细胞25.6ug/L，予复查。1.30-7AM左侧胰周引流管引流出15ml浓茶色液体，右侧盆腔引流管引流出淡血性液体57ml，鼻胃管抽出223ml透明状液体，伴咖啡色凝块；总入量1534ml，总出量1232ml。体温波动在37℃~38.6℃，12：00T38.6℃，无畏寒、寒战，予布洛芬塞肛，体温可降至正常。16：00右侧鼻腔无明显诱因下出血，棉球填塞后血可止。生化：白蛋白31.2g/L，血气：Ca2+0.88mml/l，医嘱予人血白蛋白及静脉补钙。尿常规：血糖+-，白/脓细胞30.8ug/L，予复查。1.31日2AM，T37.5℃，P122次/分，R28次/分，Bp133/91mmhg。诉头痛，疼痛评分3分，略烦躁，复测Bp116/84mmHg，头痛缓解。5:30AM，P66次/分，BP133/93mmHg，患儿烦躁不安，诉头痛，医嘱予硝苯地平口服及甘油果糖静滴。6AM，SPO297%~100%.患儿烦躁不安，血压测不出，双瞳孔对光反射稍迟缓，双眼瞪大，面色苍灰，口唇发绀，有咳嗽，有痰咳不出，有恶心，无呕吐，考虑颅内出血，6：18遵医嘱转ICU进一步治疗。二、家长及生活习惯患儿有一姐姐，体健，父母体健，否认二系三代遗传病史、肿瘤病史及传染病史。三、心理社会评估患儿为省一卡通，家里经济条件一般，家长会配合医治患儿。四、疾病相关知识的回顾：概念急性淋巴细胞白血病：是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致红细胞减少、血小板减少和中性粒细胞减少，引起贫血、出血、感染相应的表现；白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应症状和体征。颅内出血是急淋最严重的并发症之一。颅内出血（intramuralhemorrhage,ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性出血，占急性脑血管病的20%-30%，年发病率为（60-80）/10万人，急性期病死率为30%~40%是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%［1］。病因最常见的病因为高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病（再障、白血病、ITP、血友病）、梗死后出血、抗凝及溶栓治疗等。发病机制颅内动脉壁薄弱、中层肌细胞和外膜结缔组织较少，且无外弹力层。脑出血后，出血形成的血肿和血肿周围脑组织水肿，引起颅内压增高，使脑组织受压移位，形成脑疝。脑疝是病人死亡的直接原因。临床表现临床表现的轻重主要取决于出血量及出血部位。面色苍白、烦躁不安、惊厥、三偏征、感觉障碍、运动障碍、突发头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑膜刺激征阳性、瞳孔变化、心率呼吸及血压的改变、意识模糊或昏迷。实验室及其他检查头颅CT：是确诊脑出血的首选检查方法，有助于指导治疗、护理，判断预后。发病后可即刻出现边界清楚的高密度影。2、头颅MRI：能较好的检出脑干、小脑的出血灶和脑出血的演进过程。3、脑脊液：脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。4、DSA5、其他检查：血常规、生化、凝血功能、心电图等，有助于了解病人全身状态。重症者急性期白细胞、血糖和血尿素氮明显增高。其中中性粒细胞与淋巴细胞比值对预后有指导价值的生物标志［2］。（六）治疗要点治疗原则：脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻水肿所致继发性损害、促进神经系统功能恢复、加强护理防止并发症。一般治疗：暂禁食，保持安静，患儿头高脚低位抬高床头15～30度，保暖、卧床休息、密切观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，吸氧、保持肢体功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡。脱水降颅压：脑出血48小时脑水肿达到高峰，维持3~5天后逐渐降低。积极控制脑水肿、降低颅内压可选用：20%甘露醇，6~8小时可重复一次；甘油果糖，1~2次/天；呋塞米。调控血压：脑出血急性期一般不予应用降压药，而以脱水降颅压为主。止凝血：仅用于并发消化道出血或有凝血功能障碍时。外科治疗亚低温疗法：改善预后康复治疗预后脑出血的预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。轻症治疗后可明显好转，脑干、下丘脑和脑室大量出预后较差。脑出血死亡率为40%，脑水肿、颅内压增高及脑疝形成是导致死亡的主要原因。五、护理诊断/问题1、体温过高与感染有关2、营养失调低于机体需要量与禁食、疾病消耗增加有关3、疼痛与有创操作多、血压增高有关4、皮肤完整性受损与长期卧床有关5、清理呼吸道低效与无力咳嗽有关6、体液过多与肝肾功能受损有关7、活动性无耐力与血红蛋白低下有关8、有受伤的危险与颅内压增高、意识障碍有关9、有窒息的危险与呼吸中枢受损有关10、脑组织灌注量不足与颅内出血导致脑部缺氧缺血有关11、潜在并发症脑疝、上消化道出血、有失用综合症的危险12、舒适度改变与术后各引流管放置、约束带使用有关13、恐惧与手术等有创操作、亲人分离有关14、焦虑与病情重、病程变化多有关15、知识缺乏与家长缺乏疾病相关知识有关16、预感性悲哀与疾病危重，预后差有关六、护理措施一般护理：保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室温维持在18-22℃，湿度为50-60%；患儿为持续禁食，应做好宣教，告知家长禁食的必要性，取得配合；使用约束带时应每两小时查看、松解，防止过紧影响血运或过松达不到约束效果，应每班评估并记录约束情况。2、维持正常体温：密切观察患儿体温变化，耳温≥37.5℃，<38.5℃时应嘱家长正确温水擦浴、解热贴贴额；体温≥38.5℃时应报告医生，予布洛芬塞肛，观察降温效果，防治虚脱，遵医嘱使用抗生素。3、营养支持：患儿为禁食，遵医嘱使用静脉高营养。营养液应遵循无菌操作原则现配现用，中心静脉置管内输注，每4小时生理盐水冲管，防止堵管。4、疼痛的护理：患儿侵入性操作多，对操作恐惧，静脉采血、静脉留置针穿刺等尽量集中操作；由穿刺水平高者穿刺治疗，减轻患儿痛苦；指导家长给患儿听音乐、讲故事分散患儿注意力，多安抚、拥抱患儿；出现腹痛或头痛时，报告医生，予镇静止痛。5、皮肤、黏膜护理：保持皮肤清洁，穿柔软棉质衣物，出汗后及时更换衣物，避免受凉；保持床单位清洁、平整；患儿长期卧床、禁食，消瘦明显，可采取平卧、侧卧交替，避免骨突部位长时间受压，每班检查患儿尾骶部、枕突、肩胛处、足跟处皮肤；指导家长局部按摩及肢体被动运动。做好口腔护理，每日2次用1:10万单位制霉菌素甘油涂口腔，防止口腔真菌感染；做好肛周皮肤黏膜护理，及时清除大小便，患儿在使用尿不湿且肛周皮肤存在脱皮情况，应嘱便后及时清洁并更换尿不湿，呋锌油局涂。6、呼吸道的管理：患儿有咳嗽，有痰不易咳出，嘱予半卧位，指导正确扣背（根据血小板情况及患儿耐受程度）。7、管道护理：每半小时巡视患儿，观察各静脉通路、引流管是否通畅；约束带约束患儿，防止患儿自行拔除导管；每班测量、检查并记录各导管是否固定妥、外露、引流量与颜色；观察伤口处纱布是否有渗血、渗液，有异常，及时汇报医生。8、病情观察：密切监测患儿神志、体温、心率、呼吸、血压变化，发现异常及时报告医生；必要时连续24小时监测。保证充足睡眠，避免情绪激动，剧烈咳嗽和屏气用力等，伴有高血压者需要检测血压。若患儿突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大、对光反应迟钝，则提示有颅内出血。颅内出血时报告医生，病情允许情况下行CT，保持头高位，尽量避免移动，开通至少两路静脉通路，吸氧、心电监护，止血、降压，控制脑水肿，控制液体入量，防治感染。观察患儿大便颜色、量，肛周皮肤情况，如考虑消化道出血，除禁食外，还应遵医嘱使用思他宁、补液。动态监测患儿血常规、淀粉酶、血气、凝血谱、生化等结果，观察患儿体温变化，发现感染征象及时处理；根据检验结果对症支持治疗。9、用药护理：患儿在用多粘菌素、舒普深、替加环素、伏立康唑、止血药、思他宁，告知家长药物作用及副作用，可能会出现过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害、神经系统等影响及机体代谢改变等，输注人血白蛋白时告知家长相关作用及副作用，输注速度适中，密切观察有无过敏反应，输注前后要与生理盐水冲管。观察药物疗效，及时调整用药。10、降低颅内压的护理：输注甘油果糖时宜选择粗大静脉，最好使用中心静脉置管，应在1个小时输注完毕。11、安全护理：患儿烦躁、意识不清时嘱家长注意看护，耐心安抚，清除可能导致患儿受伤的因素，妥善固定各静脉通路及各种导管，防止意外拔管的发生。12、输血护理：抽取交叉和执行输血均需双人核对相关内容，每次抽或输一个患儿的血交叉或血制品，以确保输血安全。输血前评估患儿静脉状况及生命体征，如患儿体温在38.5℃以上，应先降温后再输血。遵循“三查八对”，正确输血。输血前，输血十五分钟及输血后十五分钟需监测患儿生命体征。输血15分钟内速度应慢，并密切观察患儿生命体征变化，有无输血反应，输血过程中经常巡视患儿，并向家长做好相关宣教。观察外周静脉输血处有无局部疼痛和外渗，如患儿输血过程中出现寒战、高热、皮疹、面色苍白、呼吸困难、血红蛋白尿等不适反应，应立即停止输血同时报告医生，按医嘱正确用药，并保留剩余血液，填写输血卡送往血库进一步查找输血反应的原因。按护理输血要求做好输血记录。13、仪器护理：患儿在使用蠕动泵及微量泵，使用前应仔细检查仪器性能是否完好，告知家长不可擅自调节仪器开关及速度，如遇仪器报警可及时呼叫护士查看处理。仪器上不可放置水杯、重物等物品。14、心理护理：多倾听患儿需求，耐心解释、安慰；给予患儿喜爱的玩具、播放患儿喜爱的动画片及音乐；了解家长的心理变化，取得家长信任与配合；介绍成功案例，宽慰家长情绪，保持积极态度。七、拟提问题：1、怀疑已发生颅内出血时，做好选用甘露醇还是甘油果糖？为什么？甘油果糖。甘露醇主要分布于细胞外液，起效快，但易引起再出血及水肿反跳现象，而甘油果糖渗透压高，脱水作用缓和，主要由呼吸道代谢，不会引起明显利尿作用，几乎无水肿反跳现象。八、国内外新进展目前的临床争议不仅在于手术治疗与保守治疗的优劣上，还在于对手术方式的选择上。但是，手术依然是治疗脑出血的重要方法之一。手术治疗方式有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术、微创穿刺血肿清除术和脑室穿刺引流术。有研究提示短期深镇静策略可