急诊科质控具体任务

急诊科院感质控任务执行院感管理措施和传染病防治法规，确保院感知识培训覆盖率达100%，监控医护人员手卫生依从性，监测空气质量、医务人员手和物体表面的卫生合格率，提升院感质量通过品管圈活动和PDCA手法等管理工具。关键目标：1、科室医护人员院感知识培训率达100%，培训合格率达90%以上。2、医护人员手卫生依从性≥85%，正确率≥90%。3、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%;使用中消毒液合格率100%。4、医院感染漏报率<5%。5、传染病人疫情上报100%;立即率98%;6、发热病人登记完整率100%；7、医疗废物回收率100%。具体项目：、每月全科医护组织一次院感知识培训并有统计对院感环节进行日常监测并有统计，每月院感小组对科室院感各个环节进行一次专项检查并有统计。每季度对检查的问题汇总、分析，并有改善方法、效果评价。急诊输血质控任务执行输血操作规范，确保输血安全，预防输血并发症。1）严格掌握输血指征，合理、科学用血，避免浪费和滥用。2）加强输血前核对，确保血型、血量、交叉配血结果等信息准确无误。3）监控输血过程，观察患者输血反应，及时处理异常情况。4）提升输血质量，通过输血质量监测、输血不良事件分析等手段，不断优化输血流程。具体项目：1、确保输血指征掌握准确，输血申请单填写规范，输血前核对无误。2、输血过程监控到位，输血反应及时发现并妥善处理。3、输血质量持续改进，输血不良事件发生率降低至最低水平。4、提高患者输血满意度，保障患者输血安全。急诊科合理用药(抗生素，多重耐药，基药，药比)质控任务急诊科合理用药质控任务包括：确保抗生素合理使用，避免多重耐药菌的产生；采用基础药物，减少不必要的药物使用；优化药物配比，提高治疗效率；建立药物管理体系，监控药品使用情况；加强耐药菌监测，及时调整抗生素使用策略；提升医护人员的药物知识和合理用药意识。具体项目：科室有抗菌药物日常使用、分析、反馈、持续改进报告。建议完善2024年至今的基本药物目录的药物使用率趋势图或者表格，基本药物使用呈下降趋势时科室分析讨论、改进措施、改进成效。新药、特殊用药相关制度下发后认真学习，并按照流程进行管理。每月监测抗菌药物使用指标，每季度或指标异常时对科内抗菌药物的使用情况进行分析、总结。急诊科医疗安全及不良事件管理质控任务急诊科医疗安全及不良事件管理质控任务主要包括建立完善的质量管理体系、规范诊疗流程、强化急救设备管理、实施定期质量检查与评估、加强医务人员培训与教育、开展不良事件报告和处理等措施。通过这些措施，提升急诊科医疗质量，确保患者安全，减少医疗差错和不良事件的发生。具体项目：1.建立不良事件上报机制，鼓励医护人员及时、准确地上报不良事件，包括医疗差错、药物不良反应、院内感染等。2.设立专门的医疗安全小组，负责收集、整理和分析不良事件数据，定期发布医疗安全报告，提出改进措施和建议。3.加强医护人员的医疗安全培训，提高其对医疗风险的识别、评估和应对能力，确保在紧急情况下能够迅速、有效地采取行动。4.定期对急诊科医疗设备和药品进行检查和维护，确保其处于良好的工作状态，避免因设备故障或药品质量问题导致的不良事件。5.建立患者安全文化，鼓励医护人员积极参与医疗安全活动，形成良好的医疗安全氛围，共同为患者提供安全、高效的医疗服务。急诊病历（急门诊、留观、120病历）质控任务急诊病历质控任务主要包括：确保病历的完整性、真实性和合法性；持续改进医疗服务流程，提高患者满意度；严格病历书写规范，保证记录的准确性；加强病历管理，提高医务人员法律意识；对病历进行实时监控和定期评审，及时发现和纠正问题；由质控人员（小组）实施问题反馈和改进措施跟踪验证。目前我科手写急门诊病历未主要记录手段，参照急诊病历格式管理。留观病人执行留观制度，首诊医师记录第一天病志，其后复诊当时值班医师记录第二、三天病志，要求第二天记录主治医师查房，第三天记录主任/副主任医师查房病志。原则上留观不超过3天。120出诊时记录120病历，参照120病历格式管理。具体项目：确保急诊病历的书写规范、准确、完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗等内容。2.定期对急诊病历进行质控检查，对存在问题的病历进行整改，并对整改情况进行跟踪和评估。3.加强对急诊医护人员的病历书写培训，提高其病历书写能力和质量意识，确保病历的真实性和准确性。4.配合医院建立急诊病历电子化管理系统，实现病历的实时共享和查询，提高病历管理效率和质量。急诊科研教学管理质控任务急诊科研教学管理质控任务主要包括制定和修订疾病诊疗常规、药物使用规范，组织全科人员学习医疗、护理常规，参加医疗质控办公室的会议，收集问题并提出整改措施。此外，还包括定期组织质控活动，强化质量意识，以及制定科室质控活动内容和质量监测与评估方法。具体项目：1.制定一套详细的急诊科研教学管理规范，明确科研与教学的目标、要求，确保科研教学活动的规范化和高效化。2.加强急诊科科研教学团队的构建，提高教师的科研与教学水平，激励教师积极参与科研与教学活动，以提高教学质量。3.优化急诊科研教学方案，结合急诊科的专业特点制定合理的教学计划，注重学生临床技能与创新思维的培养，提高学生的整体素质。4.实施科研教学的评估与反馈机制，定期对教学情况进行检查和反馈，及时发现并改进存在的不足，持续提高教学成效。5.深化国际国内的学术交流与合作，吸收先进的科研教学经验与方法，拓展科研教学视野，推动急诊科研教学的持续创新与进步。急诊科室培训及业务学习质控任务急诊科室培训及业务学习质控任务包括确保医护人员接受定期培训，以提高医疗服务质量，保障患者安全。质控小组成员应具备高度的责任心和敬业精神，遵守医院规章制度，持续提升业务水平。此外，还需定期对急诊科医疗质量进行全面检查，发现问题及时整改，并对改进措施进行跟踪监督。具体项目：1.制订急诊科室全面的人员专业成长路径，覆盖紧急医疗、专业技能训练和最新的医疗知识，以提高医护人员的专业水平。2.定期举办专业学习活动，邀请医疗界的领袖进行知识分享，确保医护人员能够持续获取最前沿的医疗信息和技术。3.实施培训成效的跟踪评估机制，包括进行专业技能的实践考核和理论知识的测试，以确保培训成效达到预期。4.构建反馈与改进机制，鼓励医护人员提出对培训内容与方式的看法，以便持续对培训方案进行调整和提升，确保其紧跟时代的步伐。急诊应急事件培训及预案演练质控任务急诊应急事件培训及预案演练旨在提高医护人员对突发事件的应对能力，包括预案制定、应急响应流程、医疗救治方案等。通过模拟实际事件，检验和改进预案的有效性，增强团队协作，提升救治技能，确保在真实情况下能够快速准确地响应和处理紧急情况。具体项目：1.制定详细的应急事件培训计划，涵盖各类常见及罕见急诊情况，确保医护人员能够熟悉并掌握应对各种突发事件的技能。2.定期组织预案演练，模拟真实急诊场景，检验医护人员的应急反应能力和团队协作效率，同时发现潜在问题并及时进行修正。3.对预案演练进行全程记录和评估，分析医护人员在实际操作中的优点和不足，为后续培训提供方向性指导。4.鼓励医护人员参与预案的制定和修订，提升其参与感和责任感，确保预案的实用性和可操作性。急诊科疑难病例、死亡病例质控任务急诊科疑难病例、死亡病例质控任务包括：确保病例的准确评估和诊断；对病情进行及时有效的沟通；制定并执行标准化的分诊流程；规范病历书写和质量监控；通过定期自查和专项检查，对医疗质量进行持续改进；制定改进措施并跟踪验证效果。具体项目：1.制定和执行严格的病例审查流程，确保急诊科发生的每一例疑难和死亡病例都能得到深入剖析和评估，进而加强医护人员的诊断思维和治疗策略。2.建立并维护一个全面的病例管理系统，详细记录所有复杂和致命病例的诊疗信息，保证资料的完整性和方便未来的检索和学习使用。3.定期对急诊科医护人员在处理复杂和死亡病例的表现进行质控评估，并根据评估结果提供改进意见和专业培训，以提升他们的临床处置技能和应对紧急情况的能力。4.鼓励医护人员积极参与疑难和死亡病例的质控活动，强化他们对医疗质量的关注和责任感，共同提高医疗服务的整体水平。急诊交接班质控任务急诊交接班质控任务是确保交接班流程的规范性、完整性，保障患者安全，提升医疗护理质量，避免医疗差错和事故，通过定期评估、问题反馈、持续改进和医护人员培训等措施，优化交接班制度。急诊科交接班质控的重点在于保证病人治疗信息的无误传递，以维护医疗服务的连续性和安全性。具体项目：1.制订严格的交接班程序，要求医护人员在交接班时对在诊、留观病人的病情、采取的措施以及病人特别注意事项进行全面细致的交接；对已诊危重病人、诊断，病情，处置措施进行记录；当班危急值及对该情况处置措施进行记录。2.应用电子交接班系统或纸质文档记录，保证交接班信息能够及时准确地记录和查询，提高信息传递的效率。3.对交接班过程进行定期审查，确认医护人员能够准确理解并掌握病人病情的关键信息。4.根据审查结果实施改进方案，比如提供交接班培训，调整交接流程，并监督这些措施的执行情况，持续优化急诊科的交接班制度。急诊科室规章制度、十八项核心制度质控任务急诊科室规章制度包括确保医疗质量与安全的十八项核心制度，主要包括首诊负责制度、查房制度、会诊制度、抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、新技术新业务准入管理制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、医师值班交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审批制度、医患沟通制度等。质控任务涉及严格遵循这些制度，确保急诊科室在医疗活动中的效率和质量，防止医疗差错。具体项目：详细见附件急诊双向转诊质控任务急诊双向转诊质控任务包括确保患者在急转过程中得到及时有效的救治，减少就诊环节，实行优先就诊，确保医疗质量和安全，建立有效的转诊绿色通道，避免不必要的重复检查，以及实行严格的转诊标准和流程。具体项目：1.符合明确的双向转诊（转院制度）标准和流程，确保急诊科医生能够根据患者的病情和需求，及时作出转诊决策。2.建立完善的转诊沟通机制，确保转出医院与转入医院之间的信息畅通，避免信息遗漏或误解。3.对转诊过程进行定期跟踪和评估，确保患者得到及时、适当的医疗服务，同时收集反馈意见，不断改进转诊流程。4.加强急诊科医生对双向转诊制度的培训和教育，提高他们的转诊意识和能力，确保转诊工作的顺利进行。急诊危急值管理质控任务急诊危急值管理质控任务主要包括建立危急值报告制度、规范危急值上报流程、确保危急值信息的准确性和及时性、监控危急值处理时效和效果、持续改进危急值管理流程以及确保相关信息技术支持到位。具体项目：1、医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2、医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。危急值因各医疗机构检验方法、具体诊疗实施不同，相应各检查项目有时有不同的危急值范围，应遵循本医疗机构定期调整适合的危急值清单以适应本身医疗行为。3、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。相关医师接获危急值报告后，须在10分钟内采取相应处置措施。门(急)诊医护人员应安排所报告危急值患者优先就诊。临床科室医师应关注危急值处置的效果，对连续报告同一危急值的患者应给予重点关注。6、医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。7、定期分析与持续改进，运用pdca方法。主要注意3个指标：危急值通报率、危急值通报及时率、危急值处置合格率。加强医护人员对危急值管理制度的培训和教育，提高他们的危急值管理意识和能力，确保危急值管理工作的顺利进行。急诊120出诊时间及安全问题质控任务要求确保急诊120出诊时间的及时性和安全性。1，建立严格的出诊时间管理制度，规定从接到出诊指令到车辆出发的时间限制（白天3分钟、夜晚5分钟），记录到达现场的时间和回车时间。通过定期考核和反馈，不断优化出诊流程，确保在规定时间内能够迅速响应并到达患者所在地。2，安全问题也是质控任务的重点。需对急诊120车辆进行定期检查和维护，确保车辆性能良好，装备齐全，器械完好，车内整洁，特别注意保持车载氧气和电源充足。医护人员需接受专业的急救培训和安全教育，掌握急救知识和技能，提高应对突发事件的能力。3，还应建立完善的应急预案和演练机制，定期进行模拟演练，以检验应急预案的可行性和有效性。在质控过程中，应注重数据的收集和分析。通过记录每次出诊的时间、地点、患者情况等信息，对数据进行统计分析，找出存在的问题和不足，为持续改进提供依据。同时，加强与患者和家属的沟通，及时收集他们的意见和建议，不断提高服务质量。附件：十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义?指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。五、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。六、疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（二）基本要求?1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。七、急危重患者抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。八、术前讨论制度（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应当记入病历。九、死亡病例讨论制度（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。十、查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。十一、手术安全核查制度（一）定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3.手术安全核查表应当纳入病历。十二、手术分级管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。十三、新技术和新项目准入制度（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。（二）基本要求1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。十四、危急值报告制度（一）定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。十五、病历管理制度（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。十六、抗菌药物分级管理制度（一）定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级