内科住院患者护理记录单范文(29篇)

内科住院患者护理记录单范文（29篇）

内科住院患者护理记录单范文第1篇

在这一年的实习过程中，我和小组的其他实习成员总共经

历了三次教学查房，虽然花了我们许多精力和时刻来准备，但

是我们却收获了许多课本上看不到的临床知识，加深了我们对

疾病的明白和认识，打开了我们诊断疾病的思路，此刻想来，

真是很感谢那段忙碌的时刻，给了我们许多学习的机会。另外,

在心内科专业科室轮转的半年里，我逐有幸为几位外国留学生

担当临时教师。刚开始的时候，确实有点担心，正因自己从没

跟外国人交谈超过十五分钟，而这次却要给他们讲课，真是难

啊！可这时，黎教授在旁鼓励我，说不怕，你必须行。我当时

将信将疑地，也就壮着胆子去了。刚开始说病人病情的时候，

还真是有点难的，虽然每个疾病的专业表达方法我都知道，但

是如果连成一句话，又要贴合美语的习惯，还真是要斟酌斟酌,

我就这么慢慢地，一个单词一个单词地往外蹦。看着那群外国

留学生的眉头一向在紧锁，我真是捏了一把汗，下决心对自己

说，要快点把单词连成句子，绝对不能给老师丢脸！就这样，

慢慢地我的语速就加快了，最后我发现，那群留学生的眉头舒

展了，眼睛发亮了，我知道他们弄懂了我说的意思。在临走的

时候，他们个个竖起大拇指，称赞我说，你的英语真好。我笑

了笑说了声，谢谢！

实习即将结束，除了总结自己的收获外，也对自己的不足

做个总结。在与人相处上不够大方，发言较少，在学习时遇到

的问题不够主动询问，有时在处理事情上不够细致等，这些都

是自己需要注意的，因此在今后的工作学习中必须要发奋提高

自己的各方面潜质，定好目标，踏实前进。

中医病历，是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项

工作不可缺少的科学资料。

历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊

籍”记载。继后，又出现了许多名医医案，极大地丰富了祖国

医学宝库的内容。

但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经

验未能完整地继承下来。为此，全国中医内科病历建设学术讨

论会于八二年四月在南京召开。

会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者

拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

一、中医病历书写的一般要求（一）真实、确切：书写病

历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量采用中

医术语。（二）完善、整洁：病历中应填写的项目，均应有目

的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏漏

的写法。

要求用厂钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。（三）

理、法、方、药丝丝入扣：用四诊的理论收集临床资料，用脏

腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,

指出病机之所在，然后辨证立法、造方用药。

务必使理、法、方、药一线贯通。二、中医病历的具体内

容及要求完整的中医病历应包括十项内容。

我于20XX年1月12日被任命为综合门诊负责人。任职以

来，在上级领导的帮助、指导下，在兄弟科室的支持下，在全

科人员的协助下，按照院领导的要求，在病房查房、门诊接诊、

社区卫生室建设方面做了一些工作。下面就我所做的工作进行

具体汇报：

内科住院患者护理记录单范文第2篇

一加强思想教育和医德医风教育

⑴进行医德医风学习，内容包括：护理人员的思想品德，

爱岗敬业精神，对病人的服务态度等。坚持以病人为中心，提

供优质高效的护理服务，把社会效益放在首位，使患者对医院

的满意度291%

⑵加强护士礼仪文化学习，强化护士的现代护理文化意识,

规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业

道德，提升护理人员素养。

⑶注意收集护理服务需求信息，通过发放满意度调查表，

获取病人的需求及反馈信息，及时提升改进措施同时对护士的

工作给予激励，调动她们的工作积极性。

二改革护理模式，开展优质护理服务，夯实基础护理，提高护

理服务水平

(1)深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和20年全国

卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中

心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护

理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供

安全、优质、满意的护理服务。坚持以改革护理服务模式为切

入点，实施临床护士对患者的责任制整体护理；坚持以全面履

行护理职责为落脚点，深化专业内涵建设，提升临床护理质量;

坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建

立推进优质护理服务的长效机制。按照“改模式、重临床、建

机制”的工作原则，促进护理改革与发展的需要，适应人民群

众健康需求日益增长的需要。全面履行护理职责。责任护士全

面履行护理职责，关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观

察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提

供整体护理服务。工作过程中，不依赖患者家属或家属自聘护

工护理患者。

(2)加强护理内涵建设。认真落实临床护理实践指南和护

理技术规范，细化工作标准，规范护理行为。责任护士能够正

确实施治疗处置，密切观察、评估患者病情并及时与医师沟通,

配合医师共同完成诊疗计划，同时，加强与患者的交流，尊重

关心爱护患者，增进护患信任，每月召开工休座谈会议，了解患

者及家属的意见和建议，并提出改进措施.

(3)提高专科护理水平。临床护理服务充分突出内科特色,

责任护士运用专业技术知识，对患者开展个性化的健康教育，

指导进行康复锻炼，促进患者功能恢复，解决护理疑难问题，

提高专科护理水平，保障患者护理安全，提高护理质量和效率。

三继续加强护理过程中的安全管理

⑴严格执行查对制度，强调二次核对的执行，加强对护士

的管理，杜绝严重差错及事故的发生。

⑵强化护士对科室各种急救物品的性能和使用，急救药品

的，提升各护理人员的应急能力。

⑶严格落实执行消毒隔离制度，每次操作前手消，每晚治

疗室紫外线消毒。一人一管一使用，医疗垃圾按处理

⑷认真做好病人环节的监督，对入院，新转入，危重，有

发生医疗纠纷潜在危险的病人要督促，检查和监控。。

(5)定期召开护理质量和安全讨论会议，重点对内科护理工

作中存在的护理安全隐患进行改进，杜绝护理安全事故的发生，

保障护理工作的安全，

四，健康教育“规范化，认真执行告知程度”

(1)、做好入院病人的宣传教育，住院病人的疾病健康教育,

出院病人的康复指导，使健康教育率100%,达到促进疾病展复

的目的。

(2)、护士做各种护理治疗操作前均需要告知患者，并与病

人保持有效的沟通。

(3)、加强护士的“八知道”及专科技能训练与考核工作提

高护理人员急救技术。

五抓好“三基”及专科技能训练与考核工作，提高护理人

员服务技能

(1)、每季度进行护理理论培训考核三次，护理操作培训考

核一次。

(2)、加强专科技能的培训，组织全科每月学习一次，每次

讲一个专科疾病护理，为培养专科护士打下扎实的基础。

(3)、每月组织业务学习两次，由护士长统一组织，学习新

知识，新业务.新技术及各项护理制度，法律法规，护士礼仪等

综合知识的学习，并运用临床工作之中，做到理论与实践相结

合，检查在工作中执行的情况。

(4)每月组织护理查房两次，主要针对危重病例，疑难特殊病

例，

(5)、在加强技能培训的同时，重点加强危重病人抢救技术

与流程的掌握，常用急救药品的剂量和作用，抢救仪器的性能

及使用方法，让每一个护理人员均能熟练，掌握心肺复苏急救

技术，提高危重病人的抢救成功率。

六加强护理质量控制管理.保证护理质量

(1)定期对进行护理质量控制，每周最少两次，每月制定护理

质控重点，对上月存在的护理问题进行重点质控，制定改进措施,

进行持续改进.

(2)每月召开护理质量控制讨论会议，对本月质控内容进行

总结分析，提出改进措施，对上月存在的护理问题进行重点质控,

进行持续续改进，保证护理质量.

21年内科护理站全体护理人员将根据计划认真开展工作,

为患者提供高效，优质的护理服务。努力做到让患者满意，社会

满意，政府满意。

内科住院患者护理记录单范文第3篇

我科本着“病人至上，真诚奉献；以人为本，开拓创新。”

办院宗旨，并率先开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示

范工程活动。圆满的完成年初制定的任务目标。现就20xx年护

理工作总结如下：

一、20xx年心内科护理管理目标完成情况如下：

20xx年到目前为止基本完成年初制定的任务指标，并率先

开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，大大

提高护理人员的服务意识，使护理质量有了进一步的提升，为

开展空姐式示范岗奠定了基础。在介入诊疗方面，急诊冠状动

脉成形术和支架置入术的开展，为更好的挽救患者的生命开放

了绿色的通道。独立完成冠状动脉成形术和支架置入术，成功

的为2名三支血管病变的患者置入了支架，开创了又一个里程

碑。单腔和双腔起搏器的独立完成又一次开创了先河，除颤起

搏器及三腔起搏器的临床应用都使我们的护理上了一个新台阶。

护理人员至目前完成5篇论文，均发表于省级以上期刊。金初

制定的护理目标中绝大部分均达标，但在护理人员培训、护理

安全意识等方面还需继续努力。

二、具体实施细则

（一）以制度为标尺，用人文做基础。

科室的各项制度明确，利用护理例会加强学习，并监督落

实。同时规范了流程，让每位护理人员针对相应流程提出合理

化建议，更好的应用于临床。在我科率先开展的“夯实基础护

理，提供满意服务”示范工程活动中，护理人员各抒己见，很

快使工作步入正轨。我科向来本着用制度来约束人，用情感来

激励人，用氛围来感染人的原则。让每一位护理人员做到有章

可循，快乐工作，快乐生活。在人员短缺的情况下，顺利完成

各项任务。认真落实护理人员对各种制度知晓率，保证100%知

晓。

(二)以提高护理质量中重心，争创病人信得过科室。

1、在提高护理质量方面

(1)充分调动每位护理人员的意识，加强护理质量相关方面

学习，发挥了科室质量小组的作用，坚持每周考核二次，不定

时考核的原则。发现问题及时整改，便今年护理质量有了很大

的提高。

(2)护士长充分利用了“五查房”、节假日查房，及时发现

问题及时给予解决，并制定有效的改进措施，持续改进。如在

同一问题上连续两次出错，加大考核扣分，并与奖金挂钩。

(3)认真学习每月护理部和科室检查中出现的问题，查找原

因，规范流程，落实改进，跟踪评价。

(4)落实了激励机制，在每个月的质量检查中，问题少或没

问题者奖金中适当给予奖励，问题多者或不按原则办事者给予

罚款。

(5)充分听取每位护理人员的意见建议，在护理质量方面护

理人员能踊跃提出合理化建议，充分体现了人性化管理。

2、强化了护理安全，为护理质量建立了保障。

(1)组织护理人员认真学习相关知识，护士长带头学习相关

的法律法规知识，把工作做细做扎实。

(2)加强平时考核，遇到隐患，集中讨论分析，制定相应措

施，以确保护理安全。每月的三基考核中均要有相关内容，以

提高安全意识。

(3)树立多年来的传统，严格执行相关制度，对新入科的同

志进行教育，共同分析学习以前的案例，激发了每位人员的安

全意识。但个别护理人员安全意识仍待提高。

(三)建立合理的培训，从思想上到行动上努力落实，使护

理人员有了很大的进步。

1、落实业务能力培训

(1)认真制定了培训计划，针对不同人员量身制定培训计划,

坚持落实到位。形成专科护士培训的流程，在原有专科护士的

基础上今年培训了3名护理人员，使之成为科室骨干。

(2)认真落实了每月“三基”理论的学习与考核，落实专科

技能培训与考核，达到预定目标，不仅强化了理论知识，还加

强了动手能力。针对病人反映个别护理人员静脉输液穿刺一次

成功率低，开展了互帮互助组，经验传授组等，先后在24小时

动态心电图的佩戴、心电图描记等方面有了很大的进步。

(3)坚持每月业务查房，有针对性的查。坚持每周业务学习

一次，认真落实晨会提问。根据科室新业务、新技术的开展，

制定学习计划，并认真落实。

2、构建合理梯队，打造优秀团队。

(1)今年培养专科护士3名。根据职称和能力，为其制定了

相应的学习计划，指定其参与科室的管理、业务培训等活动，

逐步培养成为一名合格的专科护士。根据科室的需求培养了

CCU护士1名。采取送出去学习和院内学习的原则。

(2)利用传帮带的优良传统，一帮一的方式对新入科的护理

人员从科室氛围，到技能操作，到言行规范进行帮带培训，使

新护理人员很快进入角色，融入这个集体。科室氛围团结，人

际关系好。工作中时时处处涌现出互帮互助的景象，集体荣誉

感强烈。

（四）加强科室文化建设，使科室具有凝聚力

只有当科室成为员工发挥能力的舞台，才能使员工充分展

现自己的聪明才智。本着这个理念我们挖掘各位员工优势，发

现其优点，充分利用，撰弃其不足。便他们的才能得到发挥，

找到了归属感。在今年开展的“夯实基础护理，提供满意服务”

示范工程活动，充分发扬团队精神，树立以科为荣，以院为荣

的思想，为患者提供周到，热情的服务，把病人当成是自己的

亲戚和朋友。在思想上，每位护理人员均能应用换位思考的原

理，以病人为中心，以优质服务的标准要求自己，充分发挥每

位年青人的能动性，进取性，学习先进事迹，先进人物，注重

小节，不断提升服务。科室每月征求护理人员意见，定时召开

座谈会，听取病人的意见和建议。科室领导不断加强自身学习，

严格要求自己，起到表率作用。到目前收到感谢信15封，锦旗

9面，全年满意度不断提高，电话随访无一例投诉的。

（五）不断提高服务能力，满足患者的需求

1、开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，

“护士长直通车”，并筹备开展“空姐式示范岗”。

2、注重细节，完善各项护理，落实无缝隙护理。牢固树立

“细微之处见真情”的思想，遵循以人为本的原则，服务于病

人开口前。

3、逐步提高每位护理人员的沟通能力，通过沟通好的同志

现身说法，学习相关内容等来提高。今年分别选派3人做基础

护理和健康宣教，收到良好的效果。

(六)落实教学工作，加强新业务新技术的开展

1、配合开展新业务、新技术有：

(1)急诊冠状动脉成形术和支架置入术的护理；

(2)经梯动脉支架置入术；

(3)开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动;

(4)除颤起搏器及三腔起搏器的护理。

2、配合完成科研两项;

(1)科室的一项，待鉴定。

(2)护理二项《开展空姐式护理示范岗对提高护理服务的探

索》和《温开水在留置导尿的男性患者尿道口护理中的观察》

3、落实教学工作，专人负责，护生进入科室，进行入科、

出科考核。平时不定时考核，每位学生能扎扎实实的学到东西,

全面掌握了心内科的相关知识。并因人施教，不断加强带教老

师的能力，让每一位学生都能学到知识。1-11月份为56名学

生提供了学习的氛围。并能因人施教，限度的让他们吸收知识。

4、论文，全年论文发表篇数5篇。

(七)其他

在物资保管，仪器维护方面，能定期清点，无浪费。加强

仪器的维护，定时检查，保养。降低消耗，不断提高经济效益。

加强计划生育工作，做好女工工作，继续保持包头市巾帼文明

示范岗的光荣称号。坚持卫生大清扫工作，保证了每月两次。

坚持每日清扫，随时清扫，保持病房清洁、卫生。

(八)整改措施

1、在护理人员培训方面

(1)鼓励学习，通过参加自学考试，成人教育等，拓宽知识

面。同时科室要创建学习氛围，使其投身其中。

(2)加强考核，利用晨会提问，平时抽查，进行考核。

(3)加强每位护理人员的“三基”理论和技术的培训，并和

年终的干部考核和奖金挂钩，使她们有紧迫感。

2、在护理安全意识方面

(1)加强学习相关法律法规知识，从思想上重视，态度上端

正，行动上准确。

(2)加强相应案例学习，从中吸取教训，引以为鉴。

(3)从入科开始有计划的进行培训，做的好的进行现身说法。

(4)培养敏锐的观察能力，及时发现隐患。

3、在服务方面

(1)加强主动服务意识，不断提高护理人员素质；

(2)继续落实人性化服务措施，加强沟通能力，应用换位思

考，不断提高护理人员的服务能力

(3)把自己当作病人在医院的亲人和朋友。

(4)护士长深入病人中了解病人最需要解决问题，及时解决,

护士长每周进行1次满意度调查，并把存在问题及时解决，及

时反馈。

(5)坚持出院病人随访，落实到班次。【篇二】

为了切实落实.开展的“优质护理服务示范工程”活动，在

院领导、护理部等的精心指导下、科主任的支持及帮助下，眼

科也积极成为“优质护理服务”示范病区，开展优质护理服务,

现将总结如下：

（一）组织学习了优质护理服务相关文件内容，，提高护理

人员思想认识，转变服务观念

先后组织学习了《住院患者基础护理服务项目（试行）》、

《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、

_及医院《优质护理服务示范工程活动实施方案》及《护士礼仪、

用语规范》，并在科内进行了抽问及考试，科室根据医院《活

动方案》制定了《眼科优质护理服务活动方案》。对照标准，

查找不足并进行了积极的整改。

（二）结合实际，优化了排班模式，实施责任制整体护理

为了给患者提供全程优质护理服务，眼科在护理部的指导

下实行APN排班模式，在兼顾临床需要和护士意愿的情况下实

行弹性排班，减少了交接班次数，实施责任分组包干制，协助

医师实施诊疗计划，密切观察病情，及时与医师沟通，组长为

高年资主管护师，并配有护师、护士及助理护士，组长根据患

者病情、护理难度和技术要求对护士进行了合理分工，分层级

管理，体现了能级，成员间有明确分工、合作，护士长经常督

查护理人员对各项护理工作的执行情况。

（三）加强绩效考核，提高积极性

为了充分调动全体护理人员的积极性，科室质控组成员讨

论修订了绩效工资量化分配方案，提高了各班岗位系数，根据

考核方案中护理工作量、护理质量、患者满意度等要素对护理

人员进行综合考核，使护理人员积极性有所提高，服务更加主

动、热情。

（四）增添服务设施，营造家的氛围

在医院的大力支持下，改善了病人住院环境，在病房内增

添风扇、空调、电视、微波炉，便民袋及白求恩健康书屋等，

使病人住院像在家一样舒适方便。在厕所及过道安装扶手，放

置防跌倒等警示标示，保障住院病人安全。

（五）结合实际，简化书写，临“床”时间增加

结合专科特点，继续实施了表格式护理文写，医生有的记

录护理人员不再书写，把时间还给了护理人员，把护理人员还

给了病人，增加了为病人床旁服务及交流的时间，减少了病人

的呼唤次数，及时了解并满足病人的所需，解决病人存在的各

种护理问题。病人对自己所患疾病及检查的相关知识更加了解,

更加配合治疗。

（六）加强安全管理，强化质量意识

眼科护理人员深知医疗质量安全的重要性，努力加强护理

安全工作，抢救药械做到了“四定、三无、二及时、一专”，

抢救药械完好率达100吼对所有病人佩戴腕带以及病房潜在的

安全隐患进行标识、张贴、口头宣传、交待各种注意事项，从

而杜绝了各种不必要的安全隐患及医疗纠纷的发生。科室质控

组成员每周进行一次质控检查，每周进行一次护理质量周讲评,

每周护士长同科主任查房一次，积极做好医护沟通。每月开展

护理质量持续改进活动，对科室护理存在的问题重点整改。在

病人较多的时候，正班增加一个辅助班，中班及上夜班增加一

个加强班，缓解护理人员工作压力，避免工作忙乱，及时满足

病人需要。

（七）加强技术练兵，提高了服务水平

加强了基础知识及专科知识培训以及沟通技巧的培训，规

范操作行为，每月进行了操作考试和业务讲座，使护理人员的

理论水平和操作技术水平得到进一步的提高，核心制度得到有

效落实。

（八）广泛征求意见，切实改进工作

开展优质护理服务活动以来，科室每月对活动情况进行小

结，查找活动中存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。

半个月召开一次工休会，对患者及家属广泛征求意见建议，了

解患者的感受，及时解答，加强与患者的沟通。科室对质量好、

服务好的护理人员给予表扬和奖励，对服务遭到投诉的及时查

处并积极整改，不断的改进了工作，护士长坚持每天数次不定

期巡视病房，了解病人的需要，意见及建议，及时改进工作。

（九）护患关系和谐（“三严三实”专题教育总结汇报）

短短大半年时间，眼科在护理部及大科护士长的精心指导

下，不懈努力，优质护理服务工作取得了显著成效。把开展优

质服务作为提高护理质量，改善患者体验，提升医院整体水平

为突破口，护理人员的服务意识明显增强，护理质量不断提高,

病人满意度提高，护患关系和谐。

存在的不足：

（1）低年资护理人员的沟通技能不足。

⑵部分工作人员观念未完全转变，未做到主动服务及感动

服务。

(3)医院环境有待改善。

原因分析：

(1)对低年资尹理人员的沟通技能培训力度不够。

(2)部分工作人员对此活动认识不够。

(3)环境条件差

整改措施：

(1)加强低年资护理人员沟通技能培训，努力提高沟通交流

的能力和解决问题的能力。

(2)加强思想教育，转变观念，把被动服务变为主动服务、

感动服务，提高患者的满意度，提高患者的住院体验。

(3)尽可能改善现有的住院环境，为患者提高一个舒适、安

全的住院环境。【篇三】

“勇于创新，改善无限”；XX年护理部密切围绕医院工作

中心开展工作，力求在实践中完善，在完善中实践，循序渐进,

把握规律性，富于创造性，创建优质、卓越的护理服务品牌；紧

跟医院腾飞、跨越的发展势头，做到与时俱进；护理部现将全年

工作总结

一、贯彻“管理有理、管理有情、管理有度、管理从严”

的管理原则，通过多层面、多渠道、多形式、人性化的沟通模

式，营造和谐、创新，富有激情的工作氛围。

实施一小时不间断管理，护理部正、副主任周六、周日对

全院各科室进行护理查房，其它工作人员周一至周五值班到晚

点，在迎接_、卫生厅反商业贿赂专业治理及医院管理年检查期

间，每晚安排一名护理部人员在急诊科协助指导一天；每晚安排一

名护士长在「_时段进行全院性质的夜查房；实施护士

长月报表制度（内容：护理纠纷件/月、护理差错件/月等），杜

绝差错事故，确保信息畅通。

整体护理分组，在全院全面开展，从亲切热情的入院指导

到清晰明了的健康教育，责任明确，落实到人，服务到位，使

病人真正体会到自己的“中心”位置和整体护理的好处，广大

患者对此称赞有佳，真正做到了用技术吸引患者，用服务留住

患者。

以监控整体护理措施落实情况，促进质量持续改进为目标,

成立护理质量监控组（共分为一组，护理文件组、病房管理组、

整体护理组、感染监控组、技术操作监控组），将各项检查指标

量化，每月组织全面、细致的护理质量检查，细化到供应室器

械的刷洗质量达标；将检查结果进行排序，在护士长例会上给予

通报前、后各一名科室名单，达到了激励护士长的管理水平，增

强科室团队凝聚力的效果。

全院护理查房示范，由心胸外病房、心内二病房示范执行,

以点带面，全院铺开，各科室每月进行一次护理查房，由护士

长主持，有效地纠正了临床“重操作轻沟通”“只有沟通形式,

没有沟通实效”,提高护理人员临床技术水平，以个体高质量

促进整体质量的提高。

为确保护理工作安全、协调地进行，确保满足患者的服务

需求，对于一些工作量大、重患多的科室护理部要求夜间增加

双班或断班，制定了各个护理单元人力配置原则，合理调配护

理人力资源，发挥的效能。

准确的了解临床科室对于护理工作的需求，及时弥补不足,

提升服务水准;—月初护理部组织召开外科系全体护士长协调会,

规范术前准备工作，提高手术室接台效率;—月一日晚，到夜间

护理组进行调研规范工作流程，提升工作质量。给予全院各科

室主任、护士长、全体护理人员、病人发放了对此进行了专题

报道。

夜间护理组负责全院临床科室夜间及节假日的入院病人、

急诊陪检护送。如：胸透、Ct、化验、b超等辅助检查，为住

院病人夜间节假日取送化验标本，取送药品、血制品等工作，

平均日间(节假日)工作量为次，夜间为

一次左右，铃响就是命令，病房随叫随到，为临床护理工

作提供了直接支将作用，把时间还给护士、把护士还给患者，

服务于患者，真正实现“一站到位”的服务，“无缝无隙”的

流程。

以“打造温馨穿刺月，春风抚面暖人心”为主题参与到医

院—春风行动中，并向全院护理人员发放了此次活动的倡议

书，号召四院护理人以积极姿态，抓住机遇，迎接挑战，全面

提升护理服务质量。

(1)贯彻“高标准，精细化，零缺陷”的质量标准；护理人

员为病人静脉穿刺时，要求达到一针见血，做到治疗前有过声,

操作后有温暖声，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最

小。

(2)“不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情“，在原

有“全程无缝无除人性”就诊服务基础上，实现“一医一患”

的门诊管理模式，分导诊护士主动热情地为患者进行疾病的健

康宣教，缓解患者在候诊过程中的烦躁情绪，提高患者的有效

就诊率。

(3)充分尊重患者的隐私权、知情权、选择权，对于新入院

的病人责任护士在一分钟内到病人床前，做自我介绍及入院宣

教，推行护士长征询意见制度，护士长在病人入院一分钟内看

望病人；每日晨间护理时间护士长还会为患者提供医疗收费等相

关内容的咨询解疑，把个性化的护患沟通服务做到实处。

(4)“以人为本，以患为尊“，细节服务，用心感受；唱好

“被子、褥子、枕头”服务工作三部由，全院各病房绝对保证

住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，改变以前

固定时间更换，改为随时、随地、随人进行更换;加强全院各科

室洗漱间、卫生间的卫生工作，要求做到无味、清洁、无渍，

为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。

(5)“满足患者的隐含需求”；病房设立“温馨提示卡”每

日挂在病人的床头，包括负责护士、医生，当日的一切治疗用

药，药物作用，所需做的检查，注意事项，以及当日的健康宣

教内容，做到服务态度到位，舒适服务到位。

通过近一年凝铸四院护理人心血与智慧的人性化、特色性、

感动服务已受到患者及家属的一致好评，亲身体验胜过任何的

广告推荐，“真正地让患者在微笑中感受真诚，让患者在微笑

中得到实惠“，护理服务实现了以已之小促医院之大，产生了

良好的社会效益。

三、主动学习，持续创新，目标明确的培训与考核，建立

共同愿景打造学习型团队。

坚持终身学习、全员学习、全过程学习、团体学习的理念,

使个人目标与组织目标相一致，及时跟进医院的前进步伐，实

现医院与护理工作的共同发展。

于一月初，对全院合同制护士进行基础理论、基本知识、基

本技能的再强化培训，特别是针对护理技能及一项技术操作的

考核；要求项项达标、人人过关，使之完全能够胜任危重症患者

的监护和抢救工作。一月—日、—日，利用两天休息日对全院—

批合同护士共计—人，协同人事科对上述人员进行了护理技能

定期考核。

于—月中旬开始，护理部分两批次对全院护理人员进行了核

心制度强化培训及护理技能现场实践操作（内容：静脉输液、吸

氧、cpr）,分批次利用中午休息时间，对全院护士长及护理人

员进行了以打击非法行医专项行动工作检查内容及医院管理年

工作目标及相关指标内容为主题进行了笔试考核。一月—日分别

对全院各级共一名护理人员进行了，层级内容不同的“三基三

严”理论考核，对于成绩不合者护理部给予为期一周的强化培

训。

_月_日，护浬部主任以护理差错事故防范措施与案例分析

为专题为全院护理人员用案例讲授的形式，使全体护士从中得

到警示，提升护理人员的自律意识。针对各病区护理文件书写

过程式中出现的不规范，不准确等问题，于_月_日胸外科护士

长进行了危、重症病人抢救监护及重护单书写要点为主题的讲

座，使我院的护理文件书写更加的科学化、专业化、规范化、

标准化，保障护理安全。

为了有效地提高护理人员的沟通能力和掌握沟通艺术，提

升医院在患者心目中的美誉度。于一月初对全院护理人员进行了

主动服务意识、沟通技巧的理论学习及礼仪培训，—月—日，

护理部主任以护患沟通的技巧与案例分析为专题，从日常的护

理服务中选取多个常用、经典沟通案例，用讲授的方式潜移默

化地启发每一位护理人员，引导她们科学、有效地与患者进行

沟通。为规范社区护理工作，分别对沙曼等一个社区一名护理人

员进行了为期两周，卓有成效的素质培训;—月份护理部整体护

理检查组深入一个病区查房，分别与—多位病人及家属进行了

访谈，广泛听取病人对医院护理工作的意见、建议。这次检查

结果表明，大多数病区护患沟通质量过硬，特别是有的病区开

展得颇有成效。

培养护士长理性思考、科研能力，—月初组织全院护士长参

加了由某省协和医院资深专家给予为期一天的护理人文综合综质

培训班的学习，及哈尔滨市卫生学校校长给予的阳光性格的培

养及思维模式的培训。于—中旬聘请在护理科研领域赋有造诣

及声望的哈医科大学护理学院赵秋丽副院长，给全院护理人员

进行了以护理科研选题与论文撰写为专题的讲座，经过此次培

训护理人员反响良好，对于护理科研如何选题、立题等方面有

了深刻的理解与认识，对我院护理科研的发展起到了积极的推

进作用。

四、展示才华，激发潜能，构筑实现自我价值的平台。

一月—日，我院纪念”“国际护士节表彰大会暨汇报演由在

图书馆会议室隆重召开。校领导、院党政领导班子、全体护士

长及各科护士代表共—余人参加了本次大会。院领导在大会上

宣布了荣获哈医大四院“十佳护士长”、“十佳护士”称号人

员名单及在护理技能大赛中获得cpr,密闭式静脉输液护理技

能一、二、三等奖的人员名单，并相继进行了新护士授帽仪式

及获奖选手的技能表演……

以积极的姿态参与由哈尔滨电视台医疗档案节目组主办的

“超极护士”大赛，我院共选派一名优秀选手参加此次大赛，

经过一月日为期一天的初赛，从一家参赛医院共一名选手

中选取一名优秀选手进入初赛，我院共有一名选手入围，其中，

初赛共发有一块直接晋级牌，我院共获得一块（关琳瑶、刘爽、

常子楠、贡布）；复赛有一块直接晋级牌，我院获得一块（关琳瑶、

刘爽），决赛我院刘爽进入前一强;此次大赛我院代表队以优雅、

卓然的职业风采，娴熟、精准的技能手法获得团体技能操作总

分第一名的称号。

在今年的医科大学运动会四院代表检阅方阵英姿飒爽的风

彩博得了大会嘉宾的一致称赞，一名参于其中的护理人员用博

发、奋进的姿态展示出四院人自强不息、勇于探索的精神风貌。

精彩的背后蕴含着是院党政领导班子对于护理工作的一贯

支持与关注，为护理人员发掘自我，展示自我，超越自我构铸

了的平台。

五、护理教学，教与学，相互依存，共同成长，走向成熟。

去年的此时，对于我院的实习带教工作，绝大部分护校及

护生是抱着一种观望的态度来对待，省卫生学校分配了一个班次

的护生来我院实习，好多护生都想选挎其它医院实习，有的甚

至是含着眼泪来到我院，经过了一个月的实习之后，她们是满面

笑府，踏着自信的步伐走入工作岗位，反馈我院带教工作认真、

负责、护生动手能力强，能够很快适应临床工作。

今年来我院实习的护生共计—人，其中大专层次的护士—

人，中专层次的护生—人，来我院实习的学校有省卫校、省第

二卫校、市卫校、农恳卫校、大庆职工学院、医科大学附属职

业高中、阿城市卫校，人数比去年增长了另外省内一家合作

医院共选派一名护理骨干来我院参观、进修学习。

在教学管理方面，健全完善了“请假制度”、“首诊首问

制度”、“带教教师守则”、“实习护生守则”等一系列规章

制度。护生临床实习教学及管理工作由护理教学委员会统一负

责，带教老师在教学及管理工作中必须严格执行：护理部一带

教老师一护理学生管理体制，一对一的带教模式。

本着对病患负责、对护生负责的态度，在护生进入科室实

习之前，给予她们为期一天的岗前培训，内容包括医院的规章制

度、岗位职责、职场礼仪、医院文化等方面。每季度组织由实

习护生主持的护理查房，为学生提供广阔的思考空间；注重实习

效果的有效反馈，制订《实习反馈调查表》以不计名的形式发

放给护生填写，一月一反馈，帮助护生解决实习过程中遇到的

问题，用创思、求实、负责的精神拓宽临床带教的工作思路。

六、护理研究探索、创新，逐步完善。

一年度全院共发表刊物论文一篇、省级论文—篇，参加

省级学术交流一次。

七、持之以恒地改进，以追求卓越为目标。

加大护理论文、科研的投入力量，加强学科建设。

建院两年来，专注于医院的建设、强化护理质量管理及人

员培训；大部分护理管理人员都没有参加全国乃至省内的护理科

研、管理、质控等方面的培训与学习，信息相对滞后，明年能

否申请以走出去，请内来的形式，加快学科建设；以先进的管理

模式、创新的理念提升我院的护理服务；护理部将不定期聘请护

理科研领域的专家，给予全院护理人员规范化、科学化、系列

化的培训I;正副主任、科护士长将深入科室了解掌握临床护理工

作中的新动态，及时提出护理科研的方向和重点，引导科室有

目的、有重点地进行研究。

我院护理人员整体的外语水平差强人意有待提高。我院外

语护理人材可谓凤毛麟角，如若进行外语培训只能外请英语老

师，就目前状况而言，我院尚无护理人员可以担当此任，提升

外语水平是一项系统工程，也是四院护理事业可持续性发展的

强大动力，护理部把此项工作做为重点;—年将利用节假日休

息时间对各层别护理人员进行全院性质的外语培训，在部分科

室开展外语交班，为_外语论文报告会”做好前期的准备

工作。

前进的道路上有桂冠，也有荆棘。作为开拓者，矗立在历

史潮头，我们只能以此为契机，乘势而上，以“科学、严谨、

求实、创新”的态度，去迎接挑战；岁月有痕，动力无限，身为

四院护理人的我们用奉献、敬业、奋进的行动伴随着四院在下

一个奋斗的征途中，抓住机遇，披荆斩棘，谱写时代恢弘篇章！

内科住院患者护理记录单范文第4篇

医学影像技术在临床医学领域中飞速发展，新兴的检查技

术与业务层出不穷，一些新的成像技术和方法，例如各种功能

成像技术：CT、MR的灌注成像，MR的扩散成像、波普成像，仿

真内镜技术、心脏包括冠状动脉的显示等技术不断涌现，这些

技术和方法或已广泛术或已初步应用与临床，并显现了各自独

特的诊断价值[1],从而扩大了影像检查的临床应用范围。

而随着影像诊断和技术学科的迅猛发展，各种需要医护人

员共同参与的特参检查也不断涌现，影像护理专业也有了长足

的进步，但也具有起步晚、发展快、人员素质参差不齐、护理

流程不规范的特点，在工作中只重视患者的检查项目完成情况,

而忽视潜在的医疗安全及法律问题，忽略检查项目与医疗病历

相吻合，缺乏检查中用药记录、病情观察、检查记录的延续性,

造成检查用药及护理的断层，不能体现医疗护理动态过程，从

而有可能影响主管医生对患者病情的判断，引起法律纠纷。

在这种新形势下，管理者必须认真查找工作中的不安全因

素，排除隐患，防患于未然，保证检杳质量，在涉及医疗纠纷

时提出重要的举证资料，注重规范和完善各种检查及记录，维

护个人、集体和患者的合法权益，为顺利解决各种医疗纠纷的

法律依据［2］。

结合_2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《护理

文书书写规范2010年版》，对影像科检查护理记录单进行？表

格化的设计，并于2010年7月应用于临床，取得了较为满意的

效果，现报道如下：

1设计与使用方法

影像检查护理记录单的设计

本着确保患者安全、明确责任、直观实用，书写简便、方

便交接的设计理念，认真研究我院影像特殊检查的特点、影像

检查的要求，最终形成影像检查护理记录单。

其内容涵盖患者的一般信息、病情特点、检查的特殊要求

以及用药剂量及使用方法、用药时间、用药观察记录等内容，

见下表：

使用方法

凡是为患者提供特殊影像检查时使用影像检查护理记录单,

检查完毕随检查报告单至临床病历中，供主管医生参阅。

2应用效果

自11月在我院影像科使用影像检查护理记录单以来，病区

和影像科对患者的检查方式、用药等大量信息进行及时、正确

的传递、沟通和交接，有效的保障了检查用药的安全，体现了

患者检查的动态与连续性，保障了医护记录的吻合，充分显示

了记录单的真实性、正确性和可靠性［3］。

自使用影像检查护理记录单以来，未发生一例由医护人员

操作、查对及观察记录不及时、交接不详而引发的安全隐患和

纠纷，完善了影像检查流程，规范了影像科检查护理记录，强

化了医护人员的安全服务意识，明确责任划分，避免医疗纠纷，

有效地促进了影像科检查及护理质量的提高，杜绝安全隐患，

在保障患者安全检查中起到了积极的作用。

3讨论

世界卫生组织(WHO)于将“患者交接”问题列为“患者安全”

中前三位被关注的焦点之一，认为病房之间、医护人员之间、

或医护各组内部交接时，沟通裂痕会导致对患者服务严重的联

系中断、治疗不当及潜在伤害。

国内学者也认为患者在交接管理中应首先找到关键交接点，

分析交接类型和内容，提高交接质量，从而使传递的信息损失

最小化［4］。

从而提高患者诊治效率，降低医疗风险。

总之，影像检查护理记录单营造了病区、影像科、患者互

赢的局面，有效地减少了检查过程中不良事件的发生，为更好

地推进优质服务创造了必要的条件。

下一步我们将影像检查护理记录单与医院的信息管理化系

统衔接，利用信息系统传递影像检查流程，使信息传递更为准

确、便捷，进一步完善特殊检查风险管理，以确保影像检查工

作的安全与质量。

参考文献：

内科住院患者护理记录单范文第5篇

一.首次护理无录的内容包括：1、入院时间、入院方式、

诊断；2、主诉不适症状；3、生命体征；4、护理查体获得

的阳性体征；5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；6、

护理级别；7、医嘱饮食要求；8、治疗、护理措施实施情况

及效果；9、重要的告知项目、效果。首次护理记录规范样例

15:30于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级

（极高危险组）、心功能III级”。右手背有一静脉留置针为急

诊带入,处于急诊带入静滴596Gs250nl1、硝普钠30mg,30ug/min

输液中，液体余200mlo自诉“喘，呼吸费力，不能平

卧。”PU0次分，R30次/分，Bp200/110mmHgo口唇发纲,

双下肢轻度指压痕。I级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min,

取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。硝普钠调至

50ug/mino行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧

床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应

用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。首次护理记录规范

样例29:00于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅

昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm,对光反射灵

敏。左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力I级。心电监护示：

窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/mino在征得家属同意后给

予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。

硝普钠以10ml/h输液泵中。首次记录中现病史的书写原则为

现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。二.住院过程

记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变

化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取

的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。三.

手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉

方式，做的什么手术；回病房后的情万：是否清醒、生命体征、

切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么

药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效

果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡

眠情况等。

呢提问的问题是：一般护理记录单如何写？--（）该问题：

一般护理记录单如何写？是否能帮你，问题所在分类：整容整

形

内科住院患者护理记录单范文第6篇

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理

全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、

护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文

字清晰及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主

要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等

（表23-2）o

在记录中应注意：1.反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”

等字眼。3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一

步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护

理评价的书面记录（表23-3）o1.护理诊断是患者存在的和

潜在的健康问题。

2•护理目标是制定计划的指南和评价的依据。3.护理措施

是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检

查结果的记录。护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的

护理计划三大类。

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复

和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执

行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，

危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对

患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施

实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题

是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导

和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院

环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高

健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化

程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施

导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与

对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻

炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结

（出院小结）之后，另写一份交给病人。表23-2护理病历首

页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族

汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间11入

院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间通知军医时间J入

院方式：卧位、坐位、步行J入院处理：洗澡、更衣、未处

理。

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探

视、陪客、物资保管等等入院原因：间断气喘十一年，加重

三个月，出现呼吸困难一天。护理检查：V神志：清楚、嗜

睡、恍惚V呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、无痰。J表情：正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：存在、迟钝、消失。J全身营养良好、一般、

欠佳、恶病质。

四肢活动：自如障碍瘫。J皮肤正常、黄染、失水、

疗肿、褥疮。

V五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。

过敏史（有无）。VV口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：正常、红肿、出血。引流物及伤口情况无J心

理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：。

内科住院患者护理记录单范文第7篇

护理记录书写的内容入院评估表患者入院后护士通过与

家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病

历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、

年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、

表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院

目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页

应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

护理记录单（PTO）PTO是护理病历的核心部分，护理记

录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问

题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融

为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、

结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几

点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护

理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没

有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症

状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的

症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出

现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结

果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给

予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记

录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及

需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应

记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时,

术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆

线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。3出

院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走

一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯,

指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识

和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能

千篇一律或模式化。4书写护理记录相关的注意事项（1）书

写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两

格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心

理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓

急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括

心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避

免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过

程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如

其分的记录其中。

另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内

容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问

题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况

进行交待其原因。

（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出

入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安

排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要

做好指导，保证病历质量。

（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据

情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护

理3~5天记录。

内科住院患者护理记录单范文第8篇

心内科护理工作总结

20XX年我科全体护理人员在院领导和护理部的指导下，在

科主任的带领及科室医生的帮助下，以护理部提出的“个案追

踪抓质量，深入病房作指导，持续改进促发展，规范培训见成

效”为工作思路，以“改善服务树品牌，加强质控保安全”为

工作目标，结合《优质护理服务评价细则》，运用PDCA及威高

管理课程学到的知识全面推进科内护理质量，圆满完成了年初

制定的工作计划。现将一年的护理工作总结如下：

一、护理管理及护士行为规范方面：

1、年初重新修订了护士岗位职责，并召集全科护士认真学

习，本年度科内全体护理人员严格遵守院内各项规章制度，不

迟到早退，不串岗脱岗，不上班期间干私活，不接打手机。

2、护士长严格执行下巡下视制度，每日完成护理部要求做

的“五件事”，对发现的问题及时整改，对患者满意和不

满意的护士分别进行了奖励和考核，消除了安全隐患，避免了

不良事件的发生，从而提高了患者的满意度；

3、护士长运用威高管理课程学到的知识对科内护士实行分

层次管理；

4、通过科内每月满意度调查及回访中心对本科出院病人的

回访，将患者反馈的问题及时分析原因，及时提出整改措施，

并严格考核，避免再犯。

二、优质护理服务方面：

1、CCU及普通病区的病房管理、基础护理及生活护理基本

上能做到患者满意；

2、弹性排班，合理利用人力资源，保证特殊时段科内人力

充足；

3、科内开展的高年资和低年资护士“一对一”的传帮带效

果显著，护理人员的理论及操作水平明显提高;

4、按照护理部的要求，在两位高年资护士王肖萍、吕秀平

的指导下，充分简化CCU内危重病人的护理文书，节约了护理

人员的时间，使其有精力更好服务于患者；

5、继续组织全科护理人员学习“护一患情感帐户”，并将

其应用于临床工作中，规范了护理人员日常行为，提高了科内

护理工作的满意度；

6、按年度计划完成业务学习，护理查房和护理安全讨论活

动，并认真做好相应记录。

7、组织全科人员认真学习考核办下发的新《绩效方案》，

成立科内绩效分配领导组，制定科内新的绩效考核方案，并以

书面形式送考核办备案；

8、科内物资专人管理，按需领取，减少浪费和损耗，并实

行帐物分离，全年无超支现象；

三、护理安全方面：

1、在本科现有的工作流程的基础上，细化及完善了护理风

险预案及护理流程。对科内发生的护理不良事件及时上报护理

部，认真分析原因、提出整改措施，并在科会上认真学习，避

免同类事件再犯；

2、加强对重点时段、重点病人、重点护理人员、重点操作

项目的管理，护士长保证24小时手机通畅，有问题护理人员随

时请示沟通，全年未发生医疗事故；

3、科内质控小组成员分工明确，工作认真，对日常工作中

存在的问题及时采取措施，改进效果显著，有记录;

4、组织科内全体护士学习高危药品管理制度，按要求张贴

高危标识，并在日常工作中规范应用；

5、对CCU疑难危重病人及时请相关科室进行护理会诊，并

科内进行护理查房，安全讨论；

6、按照护理部的安排对科内近年来发生的医疗纠纷案例从

护理的角度认真剖析原因，提出了相应的切实可行的防范措施。

四、做好院感控制及急救仪器、物品的管理工作。

五、继续教育方面：

1、规范化分层培训。每周不定期进行护理业务查房2次，

业务学习3次，同时针对不同年资、层级的护士进行分层次培

训，每月末进行操作和理论考核。全科形成了以老带新，以新

促老的'“比学敢超”学习氛围。同时督促科内护士积极参加医

院、片区、科室的各种业务学习、护理查房、疑难危重病例讨

论，提高科内护理人员综合素质。

2、抓好岗前培训，特别是CCU轮转护士的培训。我们科

CCU轮转护士8人,新转入2人，见习人员2人，科室对新入

科护士进行了有计划，规范的岗前培训，并定期考核，所有的

新进护士均能尽快的适应自己的工作。

3、强化考核。按照院里要求，认真落实三基考核计划，内

容包括：职责制度、流程预案、护理常规、新静疗知识、专业理

论、操作技能等，重点加强对轮转护士、低年资护士及见习护

士的培训考核。一是日常考核。采用不定期提问的学习形式，

每天工作空闲时，护士长对在班人员进行专业知识提问。二是

月末考核。每月进行三基知识理论、护理操作技能等考核，合

格率达98%以上。

4、按照护理部要求组织全科护士进行了患者出入院流程、

停电及停氧等应急预案的情景演练，并有记录，并配合我科1

名N1护士顺利晋级N2。

5、组织科内护理骨干参加了护理部组织的威高集团护理管

理人才培训班，并将所学知识与临床工作相结合。

6、推选全科26名符合条件的护士参加了护理部组织的新

静疗标准理论考试，但成绩不太理想；

7、组织科内符合条件的护士参加了第一期糖尿病联络员专

题讲座，并通过考核有5护士取得合格证；

8、组织N3级的护士参加护理部及科教科组织的青年教师

小讲课比赛；

9、加强带教工作。护生进入科室，专人带教，因人施教，

平时不定期进行提问，并进行出科考核。

六、本年度获奖情况：

1、推选、督促、指导我科医疗护理人员积极参加“五四青

年节”院团委组织的演讲比赛，并分别取得了第二名和第四名

的好成绩；

2、组织科内人员参加预保科举办的控烟知识竞赛，并荣获

二等奖。

七、积极完成医院下达的各项指令性工作。

配合医院完成了CCU和ICU的改造工程，并保证了此过程

中医疗护理工作顺利进行；根据医务科要求抽调护理人员去横

泉水库服务。

八、前半年工作完成指标：

全年我科入院病人1803人,出院病人1805人，一级护理

519人，特级护理38人，心电监护293人，科内共完成病房及

门诊静态心电图描记5053份，动态心电图1326人次，动态血

压监测2369小时，配合介入科完成介入手术351例。本年度科

内发表省级论文各1篇。

存在问题；

1、CCU陪探视人员的管理有待进一步规范化；

2、科内护理人员与患者沟通技巧还比较欠缺，有待提高；

3、对危重病人的健康教育不够深入，应提高科内护理人员

的专科理论水平；

4、护理文书书写内容缺乏动态性和连续性，护理评估内容

与评估标准时有出入；

内科住院患者护理记录单范文第9篇

时光飞逝，转眼又到了一年的年底，回望这一年来我在护

士长的岗位上所做的工作，心中有很多感慨；现将以来各项工作

总结如下：

一、严格管理，有效协调

一年来，在护理部和科主任的领导下，从各方面严格要求

自己，在科室工作尤其是护理工作中身先士卒，大胆管理，认

真落实医院和科室的各项工作制度，保证了科室工作稳步进行。

用心配合主任做好医护协调工作，引导大家做好医护沟通；及时

发现并解决一些摩擦和矛盾，增强了科室凝聚力，使中医科成

为一个温暖的大家庭；让医生护士在身心愉悦的状态下工作，也

为病人营造了温馨、和谐的病区住院环境。

二、狠抓护理业务培训

作为一个中西医结合内科综合科室，我们科面临病种杂，

疑难杂症多，护理专科性不强的难题。而与之对应的是：中医

科的12名护士，仅有一名是中西医结合护理大专毕业，其余都

是西医护理专业毕业，在学校仅了解到简单的中医基础知识;在

西医“专科护士”培训不断深入发展，专科护士特点和优势越

来越明显的这天，中医科护士没有特定的专业知识和发展方向,

这在一程度上影响了这个群体的工作用心性和队伍的稳定性，

也给病区护理工作质量带来了负面影响。

针对这一现实，我果断决定：从我做起，全员培训。采取

业务讲课和业务查房相结合的方式，发动科主任和医生参与，

对包括呼吸、循环、消化、神经系统的常见内科疾病知识进行

培训，对中医基础知识和常用技能系统培训，甚至对一些普外

科和骨科疾病的保守治疗、护理知识，也进行了培训。一年的

系统培训下来，考核结果证明，护士对上述各系统常见疾病都

有了全面的认识和了解，这不仅仅提高了她们的业务技术水平,

也极大的增强了护士对自身、对科室发展的信心。此后，我又

采取日常强化的方式，不断结合病房现有病例强化培训过的知

识，最后打造出了一支技术过硬、有中医特色的护理队伍。

三、尝试文化管理，力求做出特色

多年的护士长经历，使我深切的体会到：对于一个团队而

言，规范其行为固然重要，但更重要的是要改变其思想，升华

其内心世界，要让“护士长管理”这个外因，透过护士“个人

素质”的内因起作用。为此，我采取了一系列措施：在护士排

班表上，每周送她们一句人生、职场感悟；举办“天使心语”小

板报;利用早会给她们讲一些励志、哲理等小故事，引发她们对

人生、对事业的思索。潜移默化之中，我们中医科的护士，