典型事故案例分析

典型事故救援案例分析王家岭“3.28”透水事故案例分析\VTS_01_1.VOB

一、事故发生经过一、事故发生经过13时15分，当班瓦检员李敏付在巷口休息处，突然听见风筒有异常响声，发现风筒鼓胀明显，手按不动，就往迎头走去，发现空气中的煤尘浓度特别大、有约20cm高的水流向外流出，于是他翻过皮带转身向外跑。沿途他喊：“27队出水了，快跑”，中途遇到运输班长杨全新，并告知27队出水了，杨全新立即跑去北面（中央回风大巷）约200m处向正在工作的运输班人员报信，并通知所遇见的其他人员。13时40分，李敏付跑到进风斜井底的电话处向地面调度室进行了汇报，调度室当即向姜世杰进行了汇报，姜世杰立即打电话通知各队升井，但井下所有电话已打不通。事故发生时井下共有作业人员261名，事故发生后有108人升井，153人被困井下。二、抢险救援过程（一）响应和集结过程1.企业应急响应：事故发生后，企业立即启动应急救援预案，在核实事故情况并向上级报告事故信息的同时，就近调动其他施工队伍的200名职工驰援。14时40分，成立抢险救援指挥部，设立各专业工作组，编制抢险救援方案，并开启了井下所有压风系统。2.政府应急响应：事故发生地的山西省委、省政府于3月28日晚连夜召开紧急会议，部署抢险工作。二、抢险救援过程3月28日23时40分，张德江副总理率国家有关部门负责人抵达王家岭矿，在查看事故现场、了解事故救援情况后，主持召开了现场会，要求把抢救井下被困人员工作放在第一位，抢时间，争速度，调动各种资源，制定周密方案，实施科学救援。二、抢险救援过程二、抢险救援过程二、抢险救援过程（二）决策和指挥过程1.领导重视、科学决策、全过程指导二、抢险救援过程2.严密组织、狠抓落实、科学施救。二、抢险救援过程（三）救援和救治过程1.不抛弃、不放弃，争分夺秒，排水救人：3月28日19时30分，中煤集团一建公司安装的排水系统开始向南大巷排水，这是本次抢险中形成的第一个井下排水系统，排水能力为每小时46立方；到4月3日18时，井下共有21台水泵运行，排水能力达到小时2567立方，累计排水量9.34万立方，井下水位下降了670厘米。4月2日

14时12分，通过地面打通钻孔，从井下传来敲击声，钻头上也发现人为缠绕的铁丝。救援人员立即向井下输送了营养液，同时也稍带了两封信。二、抢险救援过程二、抢险救援过程4月5日0时38分，井下被困179小时的9名矿工顺利升井。二、抢险救援过程二、抢险救援过程4月5日10时，救护队借助皮划艇渡过积水区，在一条被打开密闭的巷道内搜寻到106名幸存者，经过4个多小时的连续奋战，至14时10分，第二批受困人员106人被救出井。至此，王家岭矿“3.28”透水事故被困的153名矿工有115名被成功救出，尚有38名被困。二、抢险救援过程2.水排干、泥挖尽、人找到。从4月5日15时——4月15日，每班300多人的矿山救护人员和排水人员在井下展开大规模搜救和排水工作，共发现遇难矿工37名，排水量达到14.1万立方，清理淤泥3600立方米。从4月16日——4月30日现场清淤工作，按照“普通区域全面翻搜、可疑区域彻底翻搜”的指导思路，共计投入人力2500人次，倒运煤炭107750袋、煤泥2190立方米，清理巷道内堆积管道2000米、杂物500吨，打点柱40根，彻底恢复了井下所有皮带。二、抢险救援过程经过全体人员的共同努力，4月25日11时15分，找到最后1名被困矿工，到4月30日，清淤工作全部完成，至此王家岭矿“3.28”特别重大透水事故井下抢险救援工作结束。3.精心护理、全力救治，确保115名获救矿工全部康复。4月4日上午，根据张德江副总理“一人一个医疗组、一人一套治疗方案”的要求，山西省卫生厅制定了井下救治方案、坑口救治方案、转运救治方案和医院救治方案，准备了153辆救护车和153张床位，要求做到“一人一车一医一护”，每个方案相互衔接，保证每个获救人员得到及时救治。二、抢险救援过程4月5日上午，根据张德江副总理的指示，卫生部副部长带北京协和医院等11名专家赶赴山西；4月6日12时铁道部派出专列，60名病情较重伤员，分别转入省人民医院、山西医科大学第一医院、第二医院接受治疗。三、救援成功经验三、救援成功经验2．方案科学合理、目标明确、意志坚定。1）抽水救人——短时间内调动了大量的救援物资，为事故抢救提供了物资保障。尽最大努力从各方调集抽水设备，以最快的速度安装，以最大能力排水。2）通风救人——专家分析、果断开启全部7台压风机输送氧气，为抢救被困人员创造了生存环境。3）科学救人——精细的组织和现场抢救队伍科学有序的施救，使被困人员得到了有效救助。营养液、皮划艇，“一人一车一医一护”，使得被救人员及时得到了治疗。三、救援成功经验三、救援成功经验4.各方面团结合作、协调有序，为抢救被困人员赢得了时间。事故发生后，指挥部从山西焦煤和中煤集团调集了3000多人的排水专业队伍，从山西省11个矿山救护大队以及河南省新密救护队调集了376名救护人员，他们不顾疲劳、不畏艰险、夜以继日、连续作战；卫生部及时派专家现场指导治疗；铁路部组织专列运送重症人员。此外，后勤服务人员、医务人员、保卫人员、安抚人员、媒体记者、志愿者等6400多人，风餐露宿、克服困难、恪尽职守。他们的共同目标就是加快排水、尽快救人。可谓万众一心、众志成城。三、救援成功经验八宝矿“3.29”爆炸事故案例分析

一、八宝煤矿基本情况

（一）矿井概况（二）事故地点基本情况二、事故发生及救援经过2013年3月29日，八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难，12人受伤。

“3·29”事故发生及救援经过

2013年3月28日16时左右，采空区发生了爆炸，冲毁密闭，没有人员伤亡，也未向上级报告。

“3·29”事故发生及救援经过

3月29日上午，通风队新构筑了密闭，14时55分，采空区又发生了爆炸，没有人员伤亡。

“3·29”事故发生及救援经过

通矿公司领导接到报告后到八宝煤矿研究方案，17时组织人员进行密闭作业。19时30分，采空区又一次发生爆炸，将作业人员吹倒，所做密闭吹毁。“3·29”事故发生及救援经过

21时，按井下现场指挥领导安排，救护队员及工人又返回进行密闭作业，21时56分，井下再次发生爆炸，造成36人遇难、12人受伤。“3·29”事故发生及救援经过22时38分，八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门报告了事故情况。22时40分，通化矿业集团公司调度通知公司救护大队立即前往救援。23时10分，救护队开始入井侦察，至30日2时10分，先后抢救遇险人员13人升井（其中1人在医院死亡），发现28名遇难者。3时15分，救护队再次入井搬运遇难人员，在搬运过程中新发现2名遇难者，截止6时10分，救护队共搬运出30名遇难人员遗体。“3·29”事故发生及救援经过

30日凌晨，企业汇报事故共造成28人死亡、13人受伤，事故抢险救援工作已基本结束。“3·29”事故发生及救援经过

30日8时30分，抢险救援指挥部在清查升井的遇险遇难人员时，发现人员不对，救护队再次入井搜救，找到了失踪遇难人员遗体。30日晚，吉煤集团召集有关人员研究，决定封闭-416采区，总局工作组同志否定了该决策。

“4·1”事故发生及抢险救援经过

4月1日，该矿擅自安排人员入井作业，再次发生重大瓦斯爆炸事故。“4·1”事故发生及抢险救援经过“4·1”事故发生及抢险救援经过“4·1”事故发生及抢险救援经过“3·29”事故瞒报核查情况“3·29”事故瞒报核查情况工作组到达现场后，听取了吉林省就瞒报人数的核查情况汇报，吉林省初步核查结果是：企业瞒报的主要责任人员有通化矿业公司董事长兼总经理、常务副总经理、副总经理、八宝矿矿长等。此外，进一步查证了八宝煤矿在2012年还瞒报了5起共造成6人死亡的事故。

三、事故原因分析

直接原因

间接原因企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。

四、事故教训

损失惨重、教训深刻事故暴露出的问题

事故暴露出的问题

事故暴露出的问题从救护方面来看，同样暴露出以下四个方面问题：第一、应急管理规定不落实。第二、有令不行、有禁不止，违章指挥、冒险蛮干。第三、体制不健全、机制不完善、管理不到位。第四、指挥人员实战经验不足、专业素质不高、业务能力不强。五、防范措施及建议1.牢固树立和落实以人为本坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障。严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。

2.落实企业安全生产主体责任企业要在全面落实主体责任的基础上，建立健全安全管理机构，完善规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理。要加强对员工的安全教育与培训，切实做到隐患排查整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。要强化现场管理，