心律失常-教学课件(二)

第三节房性心律失常

心房颤动（Af：atrialfibrillation）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，60岁以上的人群1%，80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。房颤的危害主要是增加脑卒中、心力衰竭和全因死亡率第三节房性心律失常

心房颤动（Af：atrialfibrillation）病因：可以见于没有器质性心脏病的正常人，更多见于风心、冠心、高心、甲亢及心肌病、心衰、肺栓塞等。临床表现：房颤的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状,有些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。查体有三大特征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。第三节房性心律失常

心房颤动（Af：atrialfibrillation）心电图特点：①P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）；②QRS节律不规整；③QRS波形态一般正常，出现室内传导阻滞或差传时可增宽畸形。第三节房性心律失常

心房颤动（Af：atrialfibrillation）第三节房性心律失常

心房颤动（Af：atrialfibrillation）分类：根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤：指持续时间<7d的房颤，一般<24h，多为自限性。持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。心房颤动的治疗心房颤动的治疗急性房颤：指初次发作的房颤，并且在24-48小时以内。通常自行或经药物治疗后终止。治疗措施：紧急情况下要电击复律。非紧急情况下药物转复或控制心室率均可。慢性房颤：

#基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者要采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复。能否成功转复并维持窦律取决于房颤持续时间的长短、左房大小和年龄等方面的因素。#其他慢性房颤患者可以仅采取室率控制。心房颤动的治疗无论室率控制或者节律控制都要正规的抗栓。房颤发作在48小时以内复律时可直接复律不需抗凝。超过48小时复律时要在复律前抗凝3周，复律后抗凝4周。不准备复律的慢性房颤抗凝策略见下表*若为机械瓣，INR的靶目标是2.5以上第四节房室交界区性心律失常

房室交界区性期前收缩冲动起源于房室交界区分别向下激动心室，向上激动心房，产生QRS波和逆行P波。逆行P波可位于QRS之前（PR间期<0.12秒）、之中或之后（RP间期<0.20秒）第四节房室交界区性心律失常

房室交界区性逸搏与逸搏心律正常情况下房室交界区组织不表现出自律性，称为潜在起搏点。当窦房结发出的冲动频率低于此潜在起搏点的频率（40－60次/分）或者由于传导障碍窦房结的冲动不能到达房室交界区时，潜在起搏点便发出起搏冲动产生QRS波(逸搏或逸搏心律)。第四节房室交界区性心律失常

非阵发性房室交界性心动过速阵发性室上性心动过速发生机制：“与房室交界区相关的折返性心动过速”。最常见的是AVNRT与AVRT，占PSVT的90％以上。AVNRT：房室结内存在慢径（α路径）、快径（β路径），形成闭合环路。AVRT：存在房室旁路，与房室结形成闭合环路。此房室旁路可以具有双向传导功能，也可以只有室房传导功能，后者称隐匿性房室旁路。经过房室结前传的为顺向AVRT，经过旁路前传的为逆向AVRT（QRS宽大畸形，与其他的PSVT不同）。心律失常的发生机制

冲动传导的异常包括传导减慢（阻滞）、异常传导通路。折返是所有快速心律失常最常见的发生机制，产生折返的基本条件就是传导异常，具体有4个：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向阻滞；③另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续的快速心律失常。AVNRT示意图（四）心电图1.心率150~250bpm，节律规则。2.QRS波群形态正常，亦可发生室内差传。3.逆行P’波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分。4.起始突然，第一个P’-R间期显著延长。阵发性室上性心动过速临床表现：可以有心悸、胸闷、头晕、心绞痛、心衰等表现。心动过速多突发突止。病因：通常非器质性心脏病所致。心电图特点：①HR150－250次/分，节律规则；②逆行P波可以在QRS波群之前、之后或隐藏在QRS波群中；③起始与终止均较突然，通常由一个房早或室早诱发（实际记录的心电图一般不会发现）；④QRS形态正常（除外逆向AVRT、室内差传或室内阻滞。）阵发性室上性心动过速

治疗1．急性发作期(1)刺激迷走神经：①颈动脉窦按摩；②Valsalva动作；③诱导恶心反射；④冷水浸面。预激综合征概念：预激综合征（preexcitationsyndrome）：指心电图有预激表现，临床有心动过速发作的一组临床综合征。1930年Wolf、Parkinson、White三人首次报道了11例此类病人，因此又称为Wolf-Parkinson-White综合征，简称WPW综合征。病因与发病机制：在心脏的特殊传导系统以外，还有一些工作心肌细胞连接于心房和心室之间（旁路），旁路具有传导功能，使心室同时接受房室结、旁路传来的电冲动，并且旁路传导速度通常较快，能提前激动心室，顾名“预激”。临床表现：预激本身没有症状，但可以伴发室上速或房颤、房扑，表现心慌、头晕、心绞痛、心衰。心率很快尤其并房颤时可以出现晕厥甚至室颤危及生命。预激综合征心电图特点：典型的预激表现为：①PR小于0.12秒；②部分导联QRS宽大畸形（起始部粗钝称delta波；③继发性ST-T改变。胸前导联QRS主波均向上的称A型预激（旁道位于左室或右室后底部），QRS在V1导联主波向下，在V5V6主波向上称B型预激（旁道位于右室前侧壁）。另外还有：LGL综合征（短PR综合征）：PR小于0.12秒；QRS正常，无delta波。变异型预激：PR间期正常；QRS宽大畸形，起始部有delta波。A型预激B型预激AVRT发生机制预激合并逆向ANRT（旁道前传）预激合并房颤预激综合征第五节室性心律失常

室性期前收缩病因：可见于正常人及各种心脏病患者及低血钾。临床表现：可以毫无感觉，也可以感觉心悸、心跳间歇感或者类似电梯升降的失重感。心电图特点：单纯室性期前收缩的特点：QRS提前出现，形态宽大畸形，代偿间歇完全。二联律、三联律、成对室早、短阵室速室性并行心律：①配对间期不定②倍数关系③可有室性融合波。室性并行心律第五节室性心律失常

室性期前收缩治疗：应对病人整体状况全面评价。⑴无器质性心脏病的室早：⑵急性心肌缺血（心绞痛，尤其是AMI头24小时内）：频发室早成对室早或短阵室速多源性（多形性）室早R-on-T⑶慢性心脏病变：最常见的心脏疾患是陈旧性心梗，还有各种心肌病，心脏瓣膜病，心肌炎及心肌炎后遗症。第五节室性心律失常

室性心动过速病因：可以见于无器质性心脏病的人，但是更多见于有器质性心脏病的人，尤其是冠心病、急性心肌梗死，另外见于各种心肌病、心衰、心脏瓣膜病、心肌炎、低血钾等。临床表现：轻者可以没有任何不适，多数人表现为心慌、头晕、血压下降、晕厥、甚至发阿斯综合征。分类：非持续性室速：持续时间小于30s（能自行转复）持续性室速：持续时间大于30s（需要药物或电击转复）第五节室性心律失常

室性心动过速心电图特点：①连续出现3个或以上的室性期前收缩②心室率通常为100-250次/分③房室分离④发作一般较突然⑤可见心室夺获（CB）与室性融合波（FB）第五节室性心律失常

室性心动过速-宽QRS心速的鉴别以下特点支持室上速伴差传：①每个QRS前或后均有P波，P与QRS呈1:1关系；②刺激迷走神经可减慢或终止心动过速；③长短周期序列后易出现差传；＃心律快而且明显不规则，部分QRS时限超过0.20s，有些QRS频率达200次/分或以上时极可能是预激并房颤。以下特点支持室速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部胸前导联的QRS主波方向均向上或均向下。预激合并房颤任何心前导联均无RS（含rS或RS）YESVTNO任一个心前导联RS﹥100msYESVTNO房室分离YESNOV1(V2)、V6联QRS波符合VT特点VTYESVTSVTs伴差异Brugada四步法NO宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4－V6为负向QRS波？是否肯定是室速QR波出现在1个或多个胸前导联？是否肯定是室速1:1房室传导？否是肯定是室速根据窦性心律时ECG和电生理检查第五节室性心律失常

室性心动过速第五节室性心律失常

室性心动过速-特殊类型的室速加速性室性自主心律（缓慢型室速）：与自律性增加有关；心率在60-120次/分；最常发生于AMI再灌注期间；通常无需治疗能自行恢复。第五节室性心律失常

室性心动过速-特殊类型的室速尖端扭转型室速：窦律时QT间期延长，通常超过0.5s；发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变；最常见的病因为：先天性和低钾、低镁；治疗：①补充钾、镁；②窦律较慢时可以应用阿托品、异丙肾上腺速或临时起搏；③先天性长QT间期综合征首选β受体阻滞剂，严重者可装ICD；④IA（奎尼丁）、III类可延长QT间期故不能用；⑤QT间期正常者发生的酷似尖