老年肺炎-选修课学习课件

老年肺炎的诊断治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科瑞金医院北院呼吸科程齐俭

概述肺实质、间质的炎症按病程分

急性、

亚急性、

慢性

按解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎

概述按病原体分类

细菌性病毒性真菌性寄生虫性按发病场所社区获得性（CAP）医院获得性(HAP)

健康护理相关性(HCAP)

免疫低下宿主流行病学老年人群肺炎发病率高，年轻人的4-10倍；

护理院老年人患病率更高；老年肺炎住院率高：40%，年轻人的4-5倍；老年肺炎死亡率高10%TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy2010；8（1）：471988～2002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例老年肺炎流行病学高龄增加老年人肺炎住院比例FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上肺炎住院比例老年肺炎流行病学我国现状我国第一部老龄事业发展蓝皮书《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，截至2012年底，我国老年人口数量达到1.94亿，占总人口的14.3%。已经进入老龄社会。我国在北京等九城市中调查，老年人所患常见病构成比中，肺炎占26%。

老年肺炎的危险因素肺功能下降气道粘液清除率下降咳嗽反射障碍其他合并征心功能差，脑血管疾病免疫力降低胃食管返流口腔卫生，定植菌生活状态评分，导尿管留置等老年肺炎的病原学社区获得性肺炎的主要病原菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，非典型病原体2002年至2005年间对西班牙塔拉戈纳省65岁以上的11,241名65岁人的社区居民调查显示：1.CAP年发病率为1.4%；2.共从473例老年CAP患者中的358人分离得到142株病原菌。RespiratoryMedicine.2009,2:309-316病原菌数量（n%）肺炎链球菌70（49.3%）铜绿假单胞菌22（15.5%）肺炎衣原体13（9.2%）流感嗜血杆菌8（5.6%）金黄色葡萄球菌7（4.9%）军团杆菌4（2.8%）沙雷氏菌3（2.1%）卡他莫拉菌3（2.1%）不动杆菌3（2.1%）肺炎克雷伯杆菌2（1.4%）血链球菌1（0.7%）唾液链球菌1（0.7%）奇异变形杆菌1（0.7%）星型诺卡氏菌1（0.7%）消化球菌1（0.7%）结核分枝杆菌1（0.7%）立克次体1（0.7%）标本来源：血培养（78.3%），痰培养（53.1%）。老年CAP病原体老年肺炎病原体CarolP.SouthernMedicalJournal•101（11）,1141-1145老年CAP以肺炎链球菌，G－杆菌最常见。金黄色葡萄球菌在增加。非典型致病菌低于年轻患者。老年CAP病原体SouthMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145MarikPE.NEnglJMed,2001,344(9):665-671.老年肺炎多合并吸入因素，特别是吞咽功能障碍的患者吸入性肺炎是指由于口咽部定植病原菌（主要是厌氧菌）被误吸进入气道引起的肺炎（AP)吸入性肺炎文献发病率死亡率Shariatzadeh.2006CAAP10.3%CCF-AP30.0%CAAP19.4%CCF-AP28.4%Overall23.5%Hinchey,20054.5%21%Pikus200312%吸入性肺炎占社区获得性肺炎的6%～9％，占医院获得性肺炎20％～30％，占长期护理机构性肺炎30％1.2009年中华医学会第四脑全国老年呼吸病学术会议。2.JAmGeriatrSoc54:296–302,2006.3.Stroke.2005;36:1972-1976.4.AJR.2003;180:1613–1616吸入性肺炎危险因素意识水平下降；吞咽困难(食管恶性肿瘤或狭窄，神经系统疾病)；胃食管反流；上呼吸消化道结构异常；留置胃管；胸腹部手术或创伤；胃排空延迟；口腔不卫生；高龄；缺乏护理；气管插管；吸入性肺炎危险因素证据级别危险因素2a高龄、男性、肺疾病、吞咽困难2b严重痴呆、ACEI编码基因缺失、口腔健康状况不良3a营养不良3b帕金森氏病、抗精神疾病药物、PPI、ACEI药物的使用注：2a-systematicreviewwithhomogeneityofcohortstudies

；

2b-individualcohortstudy

3a-systematicreviewwithhomogeneityofcase-controlstudies

3b-individualcase-controlstudy

JAmMedDirAssoc.2011Mar17.

吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)吸入性肺炎起病隐匿：症状不典型临床表现：1.、早期缺乏典型肺炎表现（发热、畏寒等全身症状，咳嗽、脓痰）；2、伴精神意识改变（20-50%）3、病情进展迅速，呼吸急促、呼吸困难；4、其中60%以上存在误吸。

老年肺炎的临床特点肺炎的诊断①新出现咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病加重,脓性痰,或胸痛②发热③肺实变体征或闻及湿啰音④WBC>10×109/L或<4×109/L,可伴细胞核左移⑤胸部影像示斑片浸润影或间质性改变,可伴胸腔积液①~④任1加⑤,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。肺炎的诊断发病地点：CAP，HAP，HACP解剖学诊断

：部位，大叶/小叶/间质性病原学诊断严重程度病情严重度评估

PSI肺炎严重指数

CURB-65评分系统

年龄、基础疾病、意识状态

生命体征指标

血气、

血生化检查等重症肺炎诊断A6-pointscore,(CURB-65score)onepointforeachofConfusion,Urea>7mmol/l,Respiratoryrate>=30/min,lowsystolic(<90mmHg)ordiastolic(<=60mmHg)Bloodpressure,age>=65years>=3,athighriskofdeathandshouldbemanagedashavingseverepneumonia=2,atincreasedriskofdeath.Theyshouldbeconsideredforshortstayinpatienttreatmentorhospitalsupervisedoutpatienttreatment.

=0or1,atlowriskofdeath.havingnon-severepneumoniaandmaybesuitableforhometreatment.重症肺炎诊断标准

主要标准①呼吸衰竭需机械通气

②感染性休克,需用血管活性药物

③48h内肺部浸润扩大≥50%

④急性肾功能衰竭次要标准

①呼吸频率≥30次/分②氧合指数<300③收缩压<90mmHg④舒张压<60mmHg⑤双侧多肺叶病灶1条主要标准2条次要标准重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中国CAP诊断和治疗指南2007版

治疗原则

抗菌药物参考指南,结合本地区肺炎病原学资料及细菌耐药谱获得病原学诊断前4-8h内予以经验性治疗根据药敏选用靶向治疗48-72h对疗效评估熟悉药动学/药效学：合理给药时间依赖性β内酰胺类和大环内酯类浓度依赖性喹诺酮类和氨基糖甙类

治疗

支持治疗先化痰，后止咳

纠正低蛋白血症

维持水电解质平衡

免疫调节预防吸入性肺炎：减少误吸；加强引流；口腔卫生；体位

治疗

支持治疗呼吸功能支持治疗：I型呼吸衰竭，Ⅱ型呼衰；氧疗有创或无创机械通气治疗老年肺炎抗生素的选择病原菌：CAP/HAP;厌氧菌患者：基础状况，合并疾病抗生素：种类，剂量，给药方式，疗程合并用药，药物相互作用

针对病原菌保护脏器功能，减少药物不良反应

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）建议口服老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等厌氧菌、非典型致病菌（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌IDSA/ATS成人CAP诊断治疗指南2007版常见病原体治疗方案非ICU肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌厌氧菌呼吸道病毒①呼吸喹诺酮类（强烈推荐；一级证据）：②β-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）-首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林；-厄他培南用于选择性的病人（除铜绿假单胞菌以外G-感染危险因素的病人）；-多西环素可替代大环内酯类选择（三级证据）-呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者ICU肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌①β-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）②对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物）（中等推荐，三级证据）③对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。（中等推荐，三级证据）MandellLA,CID2007;44:S27–72中国CAP诊断和治疗指南2007版常见病原体抗生素A组:无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌等①头抱曲松或头抱唾肪联合静脉注射大环内酯类②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类;③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类;④厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组:有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原十铜绿假单孢菌①具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头抱他啶、头抱吡肟、呱拉西林/他哇巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类;②具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类;③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类需入住ICU的CAP重症患者初始经验性抗感染治疗的建议全科医学临床与教育，2007年9月，第5卷第4-5期IDSA/ATS成人HAP和VAP诊断治疗指南2005版无多重耐药风险患者早期(入院<48h)HAP或VAP的起始经验性抗感染治疗的建议常见病原体推荐抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌敏感的G-肠杆菌