血流动力学监测.ppt课件

1、 患者，男，75岁，因活动后气促、心悸、 咳痰10天，加重1天入院。既往有高血压、冠心病、COPD病史。查体：神清，T 38.5，HR120bpm, BP 95/58mmHg，双肺满布哮鸣音，左下肺以湿啰音为主。 血气分析结果：Po2 50mmHg, Pco2 72mmHg, BE -13.2mmol/l, 血常规： WBC 19.2109病例分析 循环系统血流动力学监测 血流动力学监测的意义 对危重患者的容量负荷及心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 血流动力学监测的适应症心肌梗死心力衰竭急性肺水肿急性肺动脉栓塞休克心跳呼吸骤停多器官功能衰竭重大手术围手术期等危重病症

2、血流动力学的监测和护理方法：有创、无创法包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用 心率监测心率(heart rate,HR)正常值：60-100次/分心率监测临床意义判断心输出量(CO)CO每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数HR/SBp正常0.5，指数=1， 失血20-30% 指数1，失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，RppHRSBp， 正常1200，1200表示心肌耗氧增加动脉血压监测动脉血压影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压

3、：与心排血量和体循环阻力有关 反映脏器组织灌注的良好指标 正常值813.3kPa MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR血压测量方法 无创血压监测 有创血压监测无创血压监测优点：无创伤、重复性好操作简便容易掌握适应征广，包括不同年龄、各种大小手术自动血压监测，按需定时测压、省时省力袖套测压法与直接穿刺插管测压有良好的相关性无创血压监测缺点：不能连续监测，不能反映每一心动周期的血压，不 能够显示动脉波形低温时，外周血管收缩，血容量不足及低血压时， 均影响测量结果测压间隔时间太短，测压时间过长可发生上肢神经 缺血、麻木护理要点袖带长短宽窄要合适，松紧适宜。充气囊的中心置于肱动脉部位袖带的位

4、置对于心律失常的患者可取平均值合理调节测压间隔时间有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本 准确、可靠、连续、灵敏动脉穿刺插管直接测压法1、适应症： 外科危重、复杂手术病者。 体外循环心内直视术。 低温、控制性降压术。 严重高血压、心梗、各类休克。 呼吸心跳停止复苏后等。动脉穿刺插管直接测压法2、禁忌症：（1）桡动脉侧枝循环阳性者（2）局部皮肤感染（3）动脉近端梗阻（4）雷诺氏综合征、脉管炎（5）凝血功能障碍3、测压方法：（1）器材和仪器：测压装置，压力监测仪等。 （2）A穿刺插管术：熟悉A穿刺部位的解剖，穿刺应 严格无菌操作。（3）穿刺动脉

5、：桡动脉、股动脉、足背动脉（4）注意：保持测压导管通畅，定时用肝素液冲 管，校对零点，妥善固定。固定无菌监测记录通畅密闭测压4、有创动脉压监测并发症的防治并发症： 血栓形成 栓塞 局部血肿 感染 甚至肢体缺血、坏死防治措施： 熟悉穿刺A局部解剖 如桡A，做Allen试验； 注意无菌操作，减少A损伤； 定时用肝素液冲洗； 末梢循环不佳，应拔除A导管等。Allen实验解除尺动脉压迫 手上抬，握拳6-7次 压迫桡动脉和尺动脉免疫功能紊乱期观察手掌颜色7秒内，阴性8-15秒，慎重超过15秒，禁忌护理要点每次测压前调试零点用肝素液冲洗测压管，以防凝血严防气体进入管道造成空气栓塞严格遵守无菌原则严密观察穿

6、刺部位远端皮肤颜色与温度穿刺针与测压管均应固定牢固及时发现纠正直接测压的误差穿刺失败及拔管后要有效压迫止血 中心静脉压监测图1：左锁骨下静脉置管（一）适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。（二）禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。（三）置管方法外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再撤出针

7、芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺针，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 （四）置管物品准备弯盘（内有碘酒及酒精棉球）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）薄膜敷贴等图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB中心静脉导管（五）置管注意事项严格无菌操作，

8、严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时

9、，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。 (六）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速的观察 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。

10、敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，另一类则与导管感染有关，所以插管

11、前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 1）插管时并发症 肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 1）插管时并发症动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5-15min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿

12、破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 1）插管时并发症神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解

13、除上腔静脉梗阻。 1）插管时并发症空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 1）插管时并发症心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 2）导管留置期并发症静脉

14、血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 2）导管留置期并发症空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最

15、好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 2）导管留置期并发症折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 3）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临

16、床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。3）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有： 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端； 营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入； 全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。 导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。临床表现：包括发热、寒战、低血压，精神淡漠当接受高渗液体治疗的患者出

17、现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。3）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 中心静脉压的测定CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功

18、能的重要指标正常值为512cmH2O 测量方法：开放式 密闭式将液体（生理盐水）注入测压管，高度大于20厘米水柱排除输液管中的气体，将输液端（箭头所指方向）与穿刺留置管相接 测压管与输液管相通，测压管的水柱逐渐下降，最后固定波动在一定数值，此数值 减去零点数值的绝对值，即为中心静脉压数值。再次将液体（生理盐水）注入测压管，高度大于20厘米水柱。保持输液通畅，可作为一条有效的输液通路。指标判读及临床意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验注意事项

19、 CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。影响中心静脉

20、压的因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。影响中心静脉压的因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右

21、心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O漂浮导管血流动力学监测漂浮导管应用1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔, 用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm

22、处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.2-1.5ml)。Swan-Ganz原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。左心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。目的及意义精细、可靠、连续的监测 1循环血容量的动态变化2掌握病情、指导治疗、观察疗效3适应征心衰、心梗心源性休克、低心排区分心源性肺水肿严重休克、创伤、呼衰心血管大手术指导心血管治疗禁忌征肺动脉瓣或三尖瓣狭窄，肺动脉严重畸形右房、右室肿瘤法四四联症急性或亚急性感染性心内膜炎严重凝血功能障碍严重的低血压、低心排已安置心脏起搏器的用物准备

23、静脉穿刺包、漂浮导管、静脉鞘、压力模块、测压装置、心排量模块、连接管、静脉三通、换药包、无菌手套、利多卡因、生理盐水、肝素钠、压力换能器、充气用注射器、监护仪Swan-Ganz导管插管途径颈内静脉（常用） 上腔静脉 右心房（部分充气） 通过三尖瓣区 右心室（完全充气） 肺动脉瓣 肺动脉 肺小动脉分支方法：气囊充气 堵塞血流 导管顶端至左心室之间的血流静止 测得PCWP，即左心室舒张晚期压力 Swan-Ganz导管的置入Swan-Ganz导管监测的内容右心房压右室压肺动脉舒张压肺动脉收缩压肺动脉楔压心排出量Swan-Ganz导管并发症(一)心律失常 常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内

24、膜可以引起室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因Swan-Ganz导管并发症(二)气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防导管储存温度低于20充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子Swan-Ganz导管并发症(三)血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂Swan-Ganz导管并发症(四)肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理

25、Swan-Ganz导管并发症(五)导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出，必要时Swan-Ganz导管并发症(六)感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防 无菌技术，加强护理Swan-Ganz导管并发症(七)肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短指标判读及临床意义1、右房压（1-6mmHg)影响右房压的因素：血容量 静脉血管张力 右心室功能血容量增加、右心功能不全、三尖瓣病变、限制性心包心肌病变及心包填塞时升高指标判读及临床意义2、右心室压 正常值：15-28mmHg/0-6mmHg3、肺动脉压 正常值：15-

26、28mmHg/5-14mmHg 30mmHg，轻度肺动脉高压 60mmHg，中度肺动脉高压 90mmHg，重度肺动脉高压指标判读及临床意义4、肺动脉楔压（8-12mmHg)PAWP(mmHg) 肺脏病理生理改变18罕见发生肺出血18-20开始出现肺充血21-25轻-中度肺充血26-30中-重度肺充血30可发生急性肺水肿PAWP与肺脏充血改变的关系指标判读及临床意义5、心排血量（CO） 每分钟由右心室输出的血量，4-8L/min 心指数（CI）：2.8-4.3L/min 每平方米体表面积的心排血量。 每搏输出量（SI）：SI=CO/心率 心室每次收缩时所射出的血量 指标判读及临床意义6、混合静脉

27、血氧饱和度(60%-77%)68%，血红蛋白、心排血量、动脉血氧含量下降，或组织耗氧增加；60%，氧的供需平衡发生失代偿；50%，出现无氧代谢和酸中毒；40%，机体代偿能力达到极限；30%，患者濒临死亡。护理要点换能器应置于心脏水平，每次测压前均应调零及时纠正影响压力测定的因素持续缓慢滴注肝素液，保持管腔通畅固定管道以防移位或脱出测定PAWP时充气量不超过，间断、缓慢充气严格执行无菌技术操作持续心电监护，在心电监护下拔出导管 血气分析血气分析仪in put parametersTime 20:09Date 03.08.20Type arterialTemp 36.5 CHb 11.8g/dlF

28、IO2 21.0%measured parameters pH 7.40PCO2 44 mmHg采血采血部位 最常用：股A、桡A、肱A选取部位的原则方便、易穿刺、最大限度避免并发症（感染、出血、血栓形成）采血各选取部位的优缺点桡A：表浅、方便、易触摸 不易穿刺、易致血栓形成股A：粗大、易穿刺、不易形成血栓 易出血肱A：不易穿刺，少用采血准备：患者安静，减少穿刺疼痛（避免屏气或气促、运动、进餐、小儿哭闹）容器：玻璃针管最佳 抗凝：肝素（钠） 取血后：隔绝空气，转动混匀。送检与贮存原则上：即时测定，不易存放。 无条件时：0-4C ，但不宜 30温度对血气的影响：气体的溶解度随温度上升而降低化验单、

29、病程录中注明： 采血时间 体温、Hb 是否吸氧、浓度、停吸时间 使用呼吸机情况 报告分析Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg 主要内容：对酸碱平衡类型作出判断对呼吸功能状态作出判断对组织氧合状况适当估计一、血液酸碱度（pH）pH为氢离子在血液中的浓度，是氢离子的负对数。正常值：pH:7.35-7.45 pH7.35，酸中毒 pH7.45，碱中毒pH是一个综合指标，既受代谢因素影响，又受呼吸因素影响。二、二氧化碳分压(PaCO2)指物理溶解在动脉血中CO2所产生的张力。CO2+H2O=H2CO3 CO2 pH(酸中毒）由肺部调节：正常值：4.7-6kPa(35-45mmHg)通气不足 PaCO2 （ 酸中毒）通气过量 PaCO2 （ 碱中毒）PaCO2的改变产生呼吸性酸碱失横。三、碳酸氢根HCO-3 （253m