骨外科常见疾病诊疗技术（外科学课件）

颈肩与腰腿痛第一节颈椎病

颈椎病:颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引起相应症状和体征。好发部位:颈5-6、颈4-5、颈6-7一病因及病理颈椎间盘退行性变颈椎外伤先天性颈椎管狭窄二临床表现1.神经根型:发病率最高主要表现为上肢放射痛和感觉障碍（有手指麻木、过敏和异样感），当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重臂丛牵拉试验(Eaton试验):术者站病人身后，一下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展90°，两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者压头试验(Spurling试验):病人端坐，头后仰偏患侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢放射痛。二临床表现X线:颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等二临床表现2.脊髓型表现:早期单侧或双侧下肢发麻(踩棉花感)，以后四肢肌无力，行走困难和大小便功能障碍。自下而上的上运动神经原性瘫痪X线:大体同神经根型脊髓造影:显示梗阻脑脊液:动力试验显示梗阻CT、MRI二临床表现4.交感神经型

表现:反射性交感神经症状，其他:如耳鸣、耳聋，一侧面部无汗或多汗，可有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等，有颈神经根刺激征

3.椎动脉型表现:眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。二临床表现椎间盘突出伴韧带增厚二临床表现脊椎退行性变（韧带钙化）二临床表现颈椎退行性骨关节病二临床表现三诊断与鉴别诊断神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉/交感神经型肩周炎、腕管综合征脊髓压迫症状引起眩晕的疾病胸廓出口综合征后纵韧带骨化冠脉供血不足肌萎缩性侧索硬化症（OPL）神经根肿瘤诊断：病史、临床表现、影像学资料鉴别诊断：四治疗目的：解痉、镇痛治疗原则:减压、止痛、稳定颈椎非手术治疗：(1)颌枕带牵引(2)卧床休息(3)颈围制动(4)推拿按摩(5)理疗(6)药物治疗非手术治疗原则

颌枕吊带牵引:适用于神经根型，椎动脉型及交感型颈椎间盘突出症。

理疗:对加速消除炎性水肿和改善神经的血供有利。

药物:神经营养药物、非甾体抗炎药物、舒张血管药物、肌松剂、镇静止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。

推拿按摩:脊髓型除外。

围领和颈托四治疗围领和颈托非手术治疗原则四治疗四治疗手术指征：①脊髓型颈椎间盘突出症。②椎动脉型非手术疗法无效③神经根型反复发作者。手术：前路和后路。

目的：是切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同时行椎间植骨融合术。前路减压内固定椎间植骨融合术四治疗颈椎病前路手术治疗-前路手术四治疗后路手术：减压、固定后路固定器械：钢板、钉棒系统颈椎病手术治疗-后路手术四治疗本节小结熟悉颈肩痛的病因、病理！掌握颈肩痛的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗！第二节腰腿痛腰腿痛(lumbagandsciatica)不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。椎间盘腰椎正常解剖脊椎体间横断面

腰椎正常解剖脊柱韧带韧带的共同作用联结和稳定脊椎

病因与分类损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。退行性变:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。其它：炎症、肿瘤等。损伤和退行性变最常见；腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症为常见。疼痛的性质①局部疼痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处②牵涉痛:某神经分支受到刺激后，其他分支部位疼痛③放射性疼痛:沿神经根向末梢放射，是神经根受损的特征性表现治疗卧床休息功能锻炼:疼痛缓解后进行骨盆牵引推拿及按摩:可舒筋活血、消肿止痛痛点及硬膜外注射:每周一次，连续3～4次理疗：温热治疗药物治疗：消炎镇痛类药物预防在生活和工作中防止积累伤、避免单一姿势过久、腰背肌锻炼等腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症：是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。病因及病理椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等。髓核压迫神经根或马尾神经，致疼痛或大小便障碍。L4-5

、L5-S1占90－96％。病理分型1.膨出2.突出3.脱出4.游离5.Schmorl结节及经骨突出腰椎间盘突出症膨出:纤维环部分破裂、隆起，表层完整突出:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄层纤维环膜覆盖脱垂游离:破裂突出的椎间盘组织游离于椎管内Schmorl结节及经骨突出:髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块临床表现中青年、男:女＝4-6:1、有外伤史或职业特点主要症状：腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状坐骨神经痛:放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。马尾神经受压时表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。

临床表现主要体征脊柱侧弯畸形：侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系

左:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

主要体征脊柱活动受限由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈受限明显。腰部压痛伴放射痛患侧棘突间、棘突旁有局限的压痛点，并向下肢放射，对诊断有意义。

主要体征直腿抬高试验和加强试验阳性：病人仰卧，伸膝位抬高患肢，在70°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。随后缓慢降低患肢角度至疼痛消失，这时再背伸踝关节，又出现放射痛者为加强试验阳性。

直腿抬高试验及加强试验，在腰椎间盘突出症诊断中具有重要意义。腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背内侧感觉减退，第1趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。N损伤定位诊断影像学检查

X线片：脊柱侧弯，间隙变窄，边缘唇状增生。以排除腰椎TB、OA、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT扫描和MRI脊髓碘油造影脊髓碘油造影、CTM检查诊断诊断要点:病史＋症状＋体征＋放射学证据①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失鉴别诊断

腰椎后关节紊乱腰椎管狭窄症腰椎结核椎体转移瘤脊膜瘤及马尾神经瘤治疗

非手术治疗青年、程短；病情轻；无椎管狭窄。卧硬板床3周，3个月不弯腰持重。骨盆水平牵引:7-10kg，2周。硬膜外注射醋酸泼尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。理疗、推拿、按摩。骨盆水平牵引手术治疗适应证:①非手术治疗无效或复发。②椎间盘巨大或骨化。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。椎间盘髓核摘除术：术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。植骨融合术和人工椎间盘

经皮髓核切吸腰椎管狭窄脊椎滑脱症课程总结本章节学习的重点1、腰椎间盘突出症临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、颈椎病的临床表现、分型、诊断、鉴别诊断和治疗。执业考试点：颈肩与腰腿痛的诊断和治疗！临床病例

某女，48岁，农民。腰部疼痛并向右下肢放射1年，加重10天。查：腰4、5局部有压痛及叩击痛，并向右下肢放射，直腿抬高试验阳性，右小腿前外侧及足内侧皮肤浅感觉减退，右足、趾背伸力量较对侧明显减弱。问题：1、该病例的临床诊断是什么？2、需要进一步做哪些检查？3、该病例的首要治疗方案是什么？4、该类疾病平时怎样预防？thankyou再见骨肿瘤教学目标一二三掌握骨巨细胞瘤的临床表现和治疗原则

熟悉软骨瘤的临床表现、X线特征、诊断和治疗原则

能够初步判断常见骨肿瘤的特征性X表现

第一节概述概念:发生在骨内及起源于骨各种组织成分的肿瘤。分类：原发性和继发性；良性和恶性。原发性骨肿瘤良性多见，预后好；继发性骨肿瘤恶性较多见。恶性骨肿瘤可原发，也可继发。瘤样病变:肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。恶性骨肿瘤预后不良；广泛致残生物学多样性；诊断困难患者和医生的焦虑与担忧远甚于其他肿瘤。第一节概述54/139临床表现疼痛与压痛:多见恶性,夜间较甚。肿块与肿胀压迫症状：软组织或脊髓，可疼痛或截瘫。功能障碍：近关节处明显。病理性骨折与脱位转移与复发：血液或淋巴55/139骨肿瘤的诊断临床＋影像学＋病理。临床表现疼痛:主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重。肿块:肿胀。年龄分布:神经母细胞瘤—6个月婴儿尤文氏瘤—儿童骨肉瘤—青少年(10～25岁)骨巨细胞瘤—青壮年(20～40岁)多发性骨髓瘤及转移性肿瘤—50岁以上。56/139股骨下端、胫骨上端(恶性)脊柱、骨盆、肩胛骨(转移性骨肿瘤)膝关节和肘关节以远骨骼(良性)肿瘤来源和好发部位影像学检查良性骨肿瘤：形态规则，边界清楚，无骨膜反应。恶性骨肿瘤：影像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，可呈阳光放射状，葱皮样及Codman三角。骨盆、脊柱等肿瘤，CT、MRI、ECT等可帮助断。核素骨扫描：对可疑者应选择性地作99锝等的骨扫描。←漯河医专良性骨肿瘤的X线表现形态规则边界清楚硬化边无骨膜反应良、恶是相对的中间型具有侵袭性←←←良性骨肿瘤的X线表现←←←←←恶性骨肿瘤的X线表现影像不规则、边缘模糊不清骨质破坏:变薄、断裂、缺失，骨膜反应←←←骨肉瘤的日光射线征

指在Codman三角形成时骨膜返向皮质的血管受到牵拉而垂直于骨皮质的分布，在垂直小血管周围由于血运丰富而形成较多新生骨。于是出现这些反应性骨小梁呈放射状与骨表面垂直分布。在X线片上即表现为日光放射状阴影。

骨肉瘤的Codman三角指在骨肉瘤的早中期肿瘤破坏骨皮质，向周围组织浸润时该处的骨外膜被掀起，并受刺激而形成新生骨。新生骨在肿瘤的上下堆积而形成三角形隆起，称为Codman三角。←←尤文氏肉瘤的葱皮样改变骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状新骨，在X片上表现为葱皮样改变。病理和组织学检查骨肿瘤最终诊断的完成有赖于病理学检查。术前活检:针吸活检与切开活检术中活检:冰冻活检活组织检查与进行一次正式手术要同样谨慎，应慎重研究细则，如部位、方法、范围。生化检查成骨肉瘤:硷性磷酸酶增高多发性骨髓瘤:贫血、尿本周氏蛋白阳性前列腺癌骨转移:酸性磷酸酶升高血钙升高:溶骨性肿瘤，如骨巨细胞瘤、骨肉瘤。血沉和碱性磷酸酶：可作为观察骨肿瘤疗效的动态指标良性与恶性骨肿瘤的区别良性骨肿瘤恶性骨肿瘤（原发性）症状先有肿块、生长缓慢疼痛轻或无无全身症状先有疼痛、生长迅速疼痛重，夜间重发热、贫血，晚期有恶液质体征界限清楚表面无改变无压痛、轻压痛无转移、少复发不清楚，周围有浸润粘连皮肤发热、静脉扩张压痛明显可转移，复发率高X线膨胀性生长，界限清楚，骨皮质完全或变薄，无骨膜反应浸润性生长，界限不清楚，早期有破坏，骨膜反应明显细胞分化分化成熟，近乎正常排列可紊乱异形明显，大小不等，排列紊乱，核大深染，有核分裂化检多无异常贫血、血沉增快，碱性磷酸酶可增高愈后愈后好死亡率高

良性恶性病变的形态和轮廓肿瘤的结构清楚。瘤区形状规则，边缘锐利。与正常骨界线清楚。肿瘤内结构不清楚。瘤区形状不规则且边缘模糊。与正常骨界线不清。生长情况生长缓慢。不侵犯邻近正常组织，仅压迫使之变形和移位。发展迅速。易侵犯邻近正常组织和器官。骨皮质完整性肿瘤长大常使骨皮质变薄，但仍保持其完整性。大多数早期即有不规则破坏及骨质缺损。骨膜反应无骨膜反应。病理骨折后可有轻度骨膜反应，但无三角型骨膜反应。多有骨膜反应。有三角型骨膜反应及阳光型骨针。转移瘤多无骨膜反应。周围软组织不受侵犯常侵犯软组织形成肿块，与周围组织分界不清，软组织内可有瘤骨。转移无转移有转移良性与恶性骨肿瘤的区别外科GTM分期G表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度、发生方式及X片表现（G0示良性，G1示低度恶性，G2高度恶性）。T表示骨肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊室和间室为分界（T0为囊内，T1囊外间室内，

T2间室外）。M表示骨肿瘤有无转移（M0无转移，M1有转移）。外科ＧＴＭ分期的意义建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后根据不同分期合理选择外科手术方案提出辅助性治疗建议骨肿瘤的治疗良性:以手术局部刮除植骨或切除为主。恶性:

“挽救生命，最大限度保留肢体功能”。手术切除是治疗的主要手段。截肢、关节离断是最常用的方法。化学治疗:用单克隆抗体携带药物，选择性攻击瘤细胞(即“导弹方法”)。免疫疗法:干扰素应用范围扩大。放疗：只能作为一种辅助治疗。外科手术方法的改进保肢手术的开展，使截肢越来越少（在有效化疗基础上）。局部骨肿瘤的切除，同时进行重建手术:旋转成形术、带血管自体骨植入术、不同部位的定制或调制金属植入体和冰冻尸体异体骨的使用和置换等。肿瘤细胞的病理特点与该类肿瘤的生物学行为相关漯河医专新辅助治疗一系列辅助化疗药物，如环磷酰胺、放线菌素、甲氨喋呤和顺铂等，使死亡率大大降低，存活率相应增高。尤文肉瘤和骨肉瘤5年存活率＞60%，部分＞75%术前辅助治疗，使外科医生更有信心广泛采用保肢手术，截肢术降低至最小，越来越多的病人可以保留肢体，延长生命，重返社会。72/139良性骨肿瘤:切除、刮除、植骨为主手术治疗50%氯化锌烧灼植骨治疗骨巨细胞瘤73/139恶性骨肿瘤:保肢手术、截肢骨重建术:自体骨移植，异体骨移植，灭活再植。人工假体置换术关节重建术肌肉重建术血管重建术神经重建术皮肤重建术本节小结

掌握内容：1、骨肿瘤的特征性X线表现。2、良性、恶性骨肿瘤的鉴别。第二节良性骨肿瘤漯河医专一、骨瘤：特征：良性，青少年的颅面部。在颅骨外板呈扁圆形硬块；在颅骨内板可压迫致眩晕、头痛等。X线示致密的骨性肿块。治疗：G0T0M0.可不处理或手术切除。骨样骨瘤←二骨软骨瘤较常见，结构为骨组织和其上的软骨帽主要由表面生长的软骨帽逐渐骨化而成，因此肿瘤应属软骨源性多发于青少年，常见于长骨的干骺端可长期无症状，压迫周围组织及表面滑囊发炎可出现疼痛等症状二骨软骨瘤Ｘ线表现：在干骺端可见骨性隆起，其皮质与松质骨与正常骨相连，可带蒂或无蒂若有症状或生长过快，应切除，范围包括基底四周正常组织及滑囊、软骨帽，瘤本身二骨软骨瘤又名外生骨疣，最常见的良性骨肿瘤骨生长方向和干骺端再塑形异常。单发、多发，1%恶变，多见于股骨下端、胫骨及肱骨上端生长活跃干骺端多见。由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。诊断：青少年，无意中发现骨性包块，长期无症状，多因压迫肌腱、神经血管而疼痛。治疗:有症状者手术治疗，切除到正常骨组织。三内生软骨瘤是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终保持软骨状态，形成内生软骨瘤病的组织学基础。多发性内生软骨瘤---Ollier病。伴有血管畸形---Maffucci综合征。好发年龄:30--40岁，40%--65%好发手部，特别是近节指骨最为多见临床表现:患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。X线征象:发生于指(趾)骨时，一般呈中心位。局限的、边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一薄层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点。治疗:彻底刮除，填充植骨。三内生软骨瘤←←←←←←第三节骨巨细胞瘤是介于良恶之间的溶骨性肿瘤。细胞组成为巨细胞及梭形细胞(即基质细胞)，根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多少分为三度:一度:为明显良性，巨细胞很多。二度:恶变倾向，基质细胞较多，巨细胞较少。三度:明显恶性，基质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小。目前多主张与X线结合分级，以评估和指导治疗。临床表现

好发年龄20～40岁，男女发病率无明显差异。多侵犯长骨骨端，约50%的病变位于膝关节上下两骨端，其次为桡骨下端或肱骨上端等。在扁骨中骶骨是好发部位。病变处肿、痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，局部有压疼、乒乓球样感觉，影响关节功能受限，瘤内出血或病理骨折往往伴有严重疼痛。临床表现及诊断X线:长骨骨端偏心性、溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应，可并发病理性骨折。其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，可以穿破，进入软组织。CT、MRI诊断：临床表现、影像学、病理←←←←治疗Ⅰ～Ⅱ级者：手术局部刮除加物理或化学处理，松质骨或骨水泥填塞。若复发，广泛切除和大块骨或假体植入Ⅲ级者：应广泛或根治切除或截肢。化疗无效，放疗虽有效，易肉瘤变，不可取治疗属G0T1～2M0～1。以手术为主。刮除＋烧灼＋植骨：局部彻底刮除，用液氮或50%氯化锌烧灼骨壁加植骨术切除或截肢:如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除后应用人工关节或关节融合术。放射治疗:手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放疗，剂量要足够。手术或放疗病人，要长期随诊。化疗无效。第四节骨肉瘤是最常见的原发性恶性肿瘤。恶性度高，预后差。病理特征：骨肉瘤含有不同成份的软骨、纤维组织及生骨组织。可发生病理骨折，一般不侵入关节。显微镜下可见许多瘤细胞，细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞、梭形细胞、不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨细胞类---成骨肉瘤，恶性程度非常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨经血液转移→肺，多死于肺转移。临