外科学总论（外科学课件）

1外科感染教学目标1.掌握外科感染概念及临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉外科感染特点及分类。3.了解其病理生理过程。重点及难点教学重点：1.掌握外科感染概念及临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉外科感染特点及分类。教学难点：外科感染病理生理过程。定义

感染：是指病原体和人体之间相互作用的过程，是由于病原体的入侵、滞留和繁殖而引起的。外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括发生在创伤、手术、烧伤、介入性诊疗操作后并发的感染。特点

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常为多种细菌的混合感染。局部症状明显。多为器质性病变。常有组织化脓坏死，需外科处理。

定义与特点病因

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1.致病微生物侵入机体：细菌、病毒、真菌、内毒素、外毒素、酶2.机体抵抗力下降

第一节概述（1）局部性因素：创伤缺氧缺血管腔阻塞坏死组织及异物水肿（2）全身性因素：糖尿病癌症，化疗白血病艾滋病免疫缺陷营养不良梗阻缺血创伤病因

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致病微生物－细菌

第一节概述（1）葡萄球菌：血浆凝固酶溶血毒素杀白细胞素剥脱性毒素肠毒素脓液稠厚,黄色无臭（2）溶血性链球菌：透明质酸酶：分解透明质酸链激酶：激活溶纤维蛋白酶,溶解血块和凝固的纤维蛋白脓液稀薄淡红色,量较多炎症容易扩散病因

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致病微生物－细菌

第一节概述（3）大肠杆菌：在肠道内合成维生素B及维生素K全身抵抗力降低时，大肠杆菌可以从肠道移位进入肠道外组织或器官，引起肠道外感染脓液本身无臭味,但与厌氧菌混合感染时可有恶臭（4）绿脓杆菌：开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见对多种抗生素不敏感庆大、新霉素、多粘菌素有一定的疗效,但易耐药脓液淡绿色,特殊甜腥味病因

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致病微生物－细菌与真菌

第一节概述（5）变形杆菌与克雷白杆菌：属条件性致病菌是大面积烧伤感染的常见致病菌对常用抗生素大都耐药，治疗常较困难（6）真菌：外科感染时，长期应用大剂量广谱抗生素，使得真菌感染发病率增高病理：

病原体致病因素与机体的防御

第一节概述（1）病原体致病因素：数量：>105个/1gtissue毒力：侵袭力、繁殖力、抵抗力毒性产物：内外毒素和酶（2）机体的防御降低：皮肤粘膜的直接损伤肠道粘膜间接损害致细菌移位坏死组织,血肿形成以及异物存留在局部，每1g组织内只需100个细菌免疫功能：白细胞功能减弱

致病菌侵入机体6～8h病原菌繁殖并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病感染的病理生理过程

感染的转归机体抵抗力＞致病微生物－治愈机体抵抗力＝致病微生物－慢性感染机体抵抗力＜致病微生物－脓肿形成、扩散（菌血症、败血症、全身炎症反应综合症）第一节概述第一节概述致病菌变化特点：革兰氏阴性杆菌成为突出问题厌氧菌感染逐渐增多二重感染、机会感染已引起高度重视耐药菌株增加了抗生素治疗困难介入性检查和治疗增加了医源性因素

第一节概述分类：按致病菌特性：

1.非特异性感染（化脓性感染/一般性感染）：一种致病菌可引起不同的化脓性感染而不同致病菌又可引起同一种感染。痈、疖、蜂窝织炎、丹毒2.特异性感染：一种致病菌只能引起特定的感染。结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病分类3.其他分类：根据感染病程：急性（＜3周）、亚急性（3周～2月）、慢性（＞2月）根据感染发生部位：原发、继发、混合根据侵入途径：内源性、外源性根据发生条件：二重感染、条件感染、院内感染第一节概述分类4.几个概念：

第一节概述二重感染：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。条件感染：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。临床表现1.局部症状：

第一节概述红、肿、热痛、功能障碍2.慢性坏疽

链球菌及葡萄球菌感染

（海洛因注射）临床表现2.全身症状：

第一节概述发热、头痛、乏力、食欲不振、脉搏增快白细胞升高、核左移感染性休克、多器官衰竭(感染重)营养不良、内环境紊乱(病程长)体温、白细胞不升(病情危重)体温、脉搏交叉(死亡前预兆)

心率加快发热乏力全身表现重度全身感染的表现革兰氏阳性菌：革兰氏阴性菌：发热（驰张或稽留热）发热（间歇热）寒战少见寒战多见皮疹四肢厥冷转移性脓肿少尿休克出现晚休克出现早暖休克冷休克诊断1.病史与症状体征：

第一节概述病史搜集症状：体征：

诊断2.实验室检查：

第一节概述血常规：白细胞上升白细胞计数＞1000/ml

核左移未成熟粒细胞＞85%

渗出物检查：性质（颜色、气味、粘度）革兰氏染色（阴性、阳性）细菌培养：血液、渗出液、痰液、尿液、粪最能明确诊断感染性疾病的方法，包括需氧菌、厌氧菌、真菌培养及药敏试验

诊断3.诊断性穿刺检查：

第一节概述乳房脓肿诊断4.影像学检查：

第一节概述超声：

X线检查：

CT、MRI：

预防第一节概述注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤创伤后及时、正确的处理合理选用抗生素和相应抗毒血清提高机体抵抗力医护人员操作中严格遵守无菌原则正确处理带菌者和合理处置污染物品

治疗治疗原则：

第一节概述抑制病原微生物的数量及毒力促进自身组织恢复提高机体自身抵抗力适时的引流脓液，清除坏死组织对于大多数的感染，机体自身抵抗力及抗生素治疗就已足够

治疗1.局部疗法：

第一节概述患部制动、休息外用药2.5％碘酒2％鱼石脂软膏50％硫酸镁封闭：0.25%普鲁卡因加青霉素80万u或庆大霉素16万u

中药外敷物理疗法

热敷、红外线、超短波等理疗

治疗1.局部疗法：

第一节概述手术治疗

感染或坏死组织清创：切除坏死肠管及阑尾、清除结核病灶、植皮穿刺异物摘除脓肿引流：脓肿未形成不切开，以免感染扩散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压，气性坏疽紧急切开减张引流

去除异物脓肿切开原则

无痛；避免跨越关节深部脓肿可先穿刺定位切口应在病灶最低位切口与深部大血管、神经干平行先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁；引流可靠、通畅；放置引流物固定并记数。单纯阑尾炎早期手术治疗阑尾穿孔

腹腔脓肿及邻近脏器的坏死治疗2.全身疗法：

第一节概述（1）改善全身状况充分休息高热量、高蛋白、高维生素饮食维持体液平衡和营养代谢对症：降温、镇静、止痛新鲜血、抗休克、保护脏器功能激素(使用抗生素前提下)白细胞悬液、球蛋白

治疗2.全身疗法：

第一节概述（2）抗菌药物的合理选择

根据致病菌感染特点选药实验结果前可经验性用药根据培养和药敏结果调整用药药量足，治疗3-5天无效应更换尽量用窄谱抗生素可联合用药，以增强疗效根据致病菌感染特点选用抗生素

①一般葡萄球菌可用苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。金黄色葡萄球菌可用加酶抑制剂的青霉素、丁胺卡那霉素或万古霉素。②肠球菌可用美西林、舒它西林、丁胺卡那霉素或万古霉素。③大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属可用氨基甙类、舒它西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢菌素。④产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌可用第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺培南。⑤绿脓杆菌可用哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧甲噻肟或亚胺培南。⑥厌氧菌可用甲硝唑、替硝唑。⑦需氧菌、厌氧菌混合感染需联合用药，合理的配伍是β内酰胺类加氨基甙类抗生素，或用第三代头孢菌素如头孢氨噻肟，与甲硝唑或替硝唑联用可杀灭腹内所有的混合感染。⑧真菌感染经广谱、足量抗菌药物治疗一周以上仍无好转，兼有下列之一者，可考虑抗真菌治疗：口咽部或痰中、尿中找到真菌；原因不明的进展性肺、肾、肝功能不全；有免疫功能低下；、使用皮质激素或免疫抑制剂；长时间肠外营养。首选氟康唑，两性霉素B可作为二线药物，减量或停用其中一种原用抗菌药物，待病情好转再渐停用。尽可能获取渗出液或脓液涂片作革兰染色检查有无致病菌，是阳性还是阴性菌，是球菌还是杆菌，可以针对性选择药物。治疗2.全身疗法：

第一节概述（2）抗菌药物的给药方法

病情轻或较局限者，po或im严重者，静脉给药分次给药较一次性的给药效果好治疗2.全身疗法：

第一节概述（2）抗菌药物的应用时间

病情轻者，症状体征好转后3～4天，停药严重全身感染者，1～2周停药治疗2.全身疗法：

第一节概述（2）抗菌药物的预防性应用

方法：术前中各一次，术后48h停药适应症：营养不良高龄肥胖免疫缺陷休克或多脏器功能衰竭手术区域血供差

治疗2.全身疗法：

第一节概述（2）抗菌药物的联合应用

方法：联合2～3种适应症：脓毒症耐药菌株感染药物不易渗入部位的感染病菌不明的严重感染混合感染需长期用药的尿路、结核感染

治疗2.全身疗法：

第一节概述（2）抗菌药物的应用的注意事项抗生素不能代替外科治疗和无菌术不可滥用广谱抗生素，有明确指征注意改善全身情况，增强机体抵抗力避免耐药性发生注意毒、副作用

抗生素应用原则教学总结：1.外科感染概念、特点。2.分类3.病因4.临表5.诊治6.抗生素存在问题

滥用抗生素现象严重耐药菌株日益增多二重感染机会增多加重患者和社会经济负担作业与思考：【名词解释】外科感染 、二重感染。 【问答题】1．如何区分外科急性感染、慢性感染及亚急性感染？2．外科感染的局部治疗措施有哪些？林巧稚

（1901.12.-1983.4）“创妇产事业，拓道、奠基、宏图、奋斗、奉献九窍丹心，春蚕丝吐尽，静悄悄长眠去；谋母儿健康，救死、扶伤、党业、民生，笑染千万白发，蜡炬泪成灰，光熠熠照人间”。

中国著名医学家、中国现代妇产科学的奠基人之一－－林巧稚第二节

皮肤和软组织急性化脓性感染教学目标1.掌握软组织急性化脓性感染的临床表现、诊断和治疗。2.能诊断和处理疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、脓肿等；3.能实施浅表脓肿切开引流术及伤口换药；能重点及难点教学重点：掌握软组织急性化脓性感染临床表现、诊断和治疗。教学难点：手部感染的诊治。病原菌葡萄球菌—革兰氏阳性菌

B-溶血素脓肿及脓液特点绸厚、色黄、无恶臭金黄色葡萄球菌疖、痈表皮葡萄球菌手术后异物

高危因素

肥胖症糖尿病卫生情况差静脉用药一、疖病因:金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清洁、擦伤抵抗力下降。好发部位：面部、背部、大腿、臀部、乳房腹股沟、腋窝

临床表现：直径<2cm隆起，触痛，发红，有光泽强烈，搏动性痛黄色或白色奶油样分泌物

一、疖一、疖临床表现：脓栓，炎症范围可扩大，再数日后，脓栓脱落而痊愈不同部位多个疖反复发生称疖病全身症状一般不明显

一、疖注意事项：

面部疖(危险三角区)切忌挤压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。一、疖预防及治疗保持皮肤清洁。剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。脓肿形成切开引流或挑开脓头。疖病或三角区的疖：休息、营养、禁挤压抗菌药物

二、痈病因：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌。二、痈好发部位：颈背部和背部等厚韧皮肤部，“对口疮”、“搭背”多见成年人肥胖、贫血和糖尿病者易患此病

二、痈体征及症状：疼痛，肿胀，多个脓栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死呈“火山口”,周围红肿局部淋巴结肿大可有全身症状：畏寒、发热、食欲不振、白细胞升高

二、痈二、痈的治疗痈的全身治疗：休息、营养、止痛选用青霉素等抗生素糖尿病患者予以胰岛素及饮食控制

二、痈的治疗痈的局部治疗：理疗外用药切开引流：长度、深度足够、彻底清除坏死组织、碘仿纱布填塞止血、引流、3天左右取出，逐日换药。二、痈的预防保持皮肤清洁，增强机体抵抗力及时治疗疖和疖病积极治疗糖尿病

三、急性蜂窝织炎概念：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。临床特点：播散迅速疼痛、红斑、肿胀皮温升高脓毒症发生率高

三、急性蜂窝织炎病因溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌皮肤、软组织损伤后感染局部化脓性感染灶直接扩散

病原溶血性链球菌链激酶、透明质酸酶—病变扩展，广泛组织坏死金黄色葡萄球菌凝固酶—易局限为脓肿厌氧菌捻发音性蜂窝织炎，脓液恶臭三、急性蜂窝织炎病原成人

A组链球菌、金黄色葡萄球菌婴儿

B组链球菌免疫缺陷肺炎球菌创伤产气单孢菌三、急性蜂窝织炎体征症状：表浅：局部红肿热痛明显，界线不清、中央坏死深部：红肿不明显，全身中毒症状明显口底、颌下及颈部病变—呼吸困难、窒息厌氧菌引起者—局部捻发音，进行性皮肤坏死。

三、急性蜂窝织炎并发症菌血症局部脓肿二重感染淋巴管炎血栓性静脉炎气性坏疽三、急性蜂窝织炎全身治疗：休息、理疗、外用药营养、止痛、退热抗生素青霉素、一代头孢、克林霉素、甲硝唑

三、急性蜂窝织炎局部治疗：切开引流口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、湿敷三、急性蜂窝织炎四、丹毒

病因β-溶血性链球菌皮肤、粘膜损伤：细菌→皮肤、粘膜细小伤口→网状淋巴管毒素→血液→严重全身反应。病原学：A组溶血链球菌—最常见G、C、B组溶血链球菌—少见葡萄球菌—罕见好发部位：

四、丹毒下肢70-80%面部5-20%累及皮肤及淋巴管较表浅皮下组织病史起病突然初期发热寒战肌肉关节疼痛恶心头痛全身感染症状四、丹毒

症状与体征：蔓延快、少有组织坏死或脓肿鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、棕黄色疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈）全身症状明显足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。四、丹毒明显隆起，与周围正常组织界限清楚四、丹毒

疼痛红斑水肿皮疹四、丹毒

并发症坏疽菌血症及脓毒症猩红热肺炎脓肿栓塞脑膜炎死亡四、丹毒治疗：休息、抬高患肢解热镇痛药物外敷：

50%硫酸镁全身抗生素：青霉素、磺胺类四、丹毒五、脓肿病因：金黄色葡萄球菌继发于其他感染化脓性感染血肿异物五、脓肿的临床特点表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感深部脓肿红肿波动不明显，可有全身症状表浅脓肿波动试验阳性深部脓肿穿刺抽脓即可确诊结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿

五、脓肿的治疗脓肿未形成时予理疗、外用药。脓肿形成即切开引流。有全身症状者可适当应用抗生素。五、脓肿的切开引流在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁脓腔内以手指探查，分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。六、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎病因：继发于其他感染病灶金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。病理：淋巴管：水肿、增厚、内皮细胞脱落淋巴结：充血、渗出、淋巴结肿大、融合成团

临床特点：（1）淋巴管炎：下肢多见，常并发于足癣感染后浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀及压痛两者均可伴有全身症状。六、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎临床特点：（2）淋巴结炎：常见于颈部、腋窝、腹股沟部。肿胀，触痛，硬结。触之光滑或不规则脓肿形成呈“橡皮样”表面皮肤皮温升高，发红六、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎诊断：体格检查淋巴结活检血培养淋巴结炎及淋巴管炎可以在数小时内迅速播散，传播入血有时可危及生命六、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎治疗：及时处理损伤，治疗原发感染灶。全身应用抗生素。除非形成脓肿，一般禁作切开引流。六、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎第三节手部急性感染手部感染的特点表皮层、角化厚+垂直纤维条索疼痛剧烈、不易溃破近侧蔓延、交通手背肿胀明显、间隙感染病变组织内压高易引起全身炎症反应手部感染的背景及时、准确地诊断手部感染的来源和位置并非容易

手部的间隙错综复杂手部感染是沿着筋膜发展常见类型甲沟炎脓性指头炎手掌侧化脓性腱鞘炎掌深间隙感染甲沟炎病因侧甲褶创伤手指咬伤修剪手指甲洗碗工作吮吸手指

侧甲褶感染急性蜂窝织炎甲床积脓临床表现仅在两侧甲褶边缘肿胀发红疼痛脓肿形成临床治疗

无脓肿形成

抗生素+热液浸泡脓肿形成

切开引流甲下有脓

部分拔甲

甲床积脓拔甲术并发症

甲床积脓骨髓炎指头炎慢性感染指头炎末节手指皮下化脓性感染（掌侧）病理

密闭腔防止感染播散增加腔内压力静脉流出受阻至室间隔综合征

骨髓炎临床表现近期有指垫外伤或甲沟炎史典型的手指跳痛手指垫红肿、张力增高临床表现

手指垫红肿、疼痛、张力增高脓肿形成指间关节受累其他手指创伤依据临床治疗手术指征手指搏动性跳痛脓肿形成指垫张力增高临床治疗切口以波动感最明显处为中心作纵行切口近端不超越指节横纹；远端不超越甲沟1/2引流用血管钳作钝性分离填塞切口不当

斑痕感觉缺失不必要的疼痛指垫松动感染向邻近腱鞘播散教学总结疖痈蜂窝织炎丹毒脓肿淋巴管炎手部感染作业与思考【名词解释】1．脓性指头炎。2．疖。3．痈。4．急性蜂窝织炎。5．丹毒。6．甲沟炎。 【问答题】口底、颌面部的应如何处理？吴孟超

（1922.8出生）“在医生这个岗位上，我感悟了生命的可贵、责任的崇高、人生的意义。如果有一天我真的倒下，就让我倒在手术室里，那将是我一生最大的幸福！”“中国肝胆外科之父”－－吴孟超第四节

全身性外科感染教学目标1.掌握软组织急性化脓性感染及全身性感染的临床表现、诊断和治疗。2.掌握破伤风的预防。3.能诊断和处理疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、脓肿等；4.能判断脓毒症和脓毒综合症；5.能实施浅表脓肿切开引流术及伤口换药；6.能预防破伤风。重点及难点教学重点：1.掌握软组织急性化脓性感染及全身性感染的临床表现、诊断和治疗。2.掌握破伤风的预防。教学难点：全身性感染的诊治。一、全身炎症反应综合征

定义：

感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合征（SIRS）病因

能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SIRS

感染因素细菌、内毒素、外毒素，因感染引起的SIRS称为脓毒症。非感染因素严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫性疾病、休克、缺血再灌注损伤等。一、全身炎症反应综合征病理生理：分三期第一期：局部反应期生成细胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-8，激起炎症反应，利于伤口修复和网状内皮细胞系统细胞聚集。第二期：增强局部反应期细胞因子释放，巨噬细胞和血小板聚集，生长因子生成，抗炎症系统释放炎症介质，炎症与抗炎平衡，内环境平衡。第三期：SIRS期

SIRS占主导的炎症介质级联反应，炎症反应持续扩大，即失控的炎症反应，可致脓毒性休克、死亡一、全身炎症反应综合征病理生理：炎症介质细胞因子

TNF-α、IL-1、IL-8，花生四烯酸代谢物前列环素、白三烯、血栓素其他补体、凝血因子、激肽、纤溶系统一、全身炎症反应综合征促炎症反应抗炎症反应一、全身炎症反应综合征诊断：具备下列2项或以上

体温>38℃

或<36℃

心率>90次/分钟

呼吸>20/分钟或PaCO2<32mmHg

白细胞计数>12×109/L

或<4×109/L

或未成熟粒细胞>10%一、全身炎症反应综合征预防及治疗

控制感染，减少炎症反应免疫调理治疗细胞因子拮抗剂:内毒素、TNF-α细胞因子单克隆抗体血栓素酶抑制剂氧自由基清除剂糖皮质激素一、全身炎症反应综合征二、脓毒症sepsis

概念：有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。脓毒综合征—

当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变菌血症—

如细菌侵入血液循环，血培养阳性病因严重创伤、烧伤、休克、大手术后等。各种化脓性感染如腹膜炎、胆道感染等。诱发因素：体抵抗力减弱：慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症；免疫功能改变：糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药广谱抗生素；局部病灶处理不当；长期留置静脉导管二、脓毒症致病菌种革兰氏阴性菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌革兰氏阳性菌金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌厌氧菌脆弱杆菌、厌氧链球菌真菌念珠菌二、脓毒症疾病诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征表现脓毒综合征血培养可阳性临床有脓毒症依据合并器官灌注不足任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量<25nl/h

精神、神志状况改变等二、脓毒症诊断二、脓毒症的临床表现原发感染灶的表现：如腹膜刺激征全身炎症反应的表现：体温不升(<36.5℃)老年、衰弱病人中血象变化白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高核左移、毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数可降低；心率增速及呼吸加快器官灌注不足和功能不全的表现：肝脾肿大、皮下出血点、黄疸、转移性脓肿等。发热、寒战二、脓毒症的治疗感染灶的处理抗菌药物的应用：联合、足量全身营养支持治疗，增加抵抗力防治肾、肝、心、肺等重要器官功能不全抑制炎症介质形成或阻断介质作用，下调激活的炎症细胞，同时补充内源性抑制物或免疫调节剂等。第五节

有芽孢厌氧菌感染破伤风

概念：破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染发病机制破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖痉挛毒素、溶血毒素抑制中枢神经对运动神经元的控制破伤风的病因破伤风芽孢梭菌：感染原因：动物咬伤、烧伤、挤压伤、冻疮、人咬伤、刺伤外科手术感染条件：口小、缺血缺氧、坏死组织、异物、引流不畅常见：锈钉刺伤、新生儿消毒不严的断脐、人流、产后、肛肠手术、取出体内异物术后等。破伤风的临床表现潜伏期：

平均6～10d；新生儿的“七日风”

前驱期：乏力、头痛、头晕、嚼肌酸胀、打哈欠等发作期：肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛

顺序：嘴嚼、面、颈项、背腹、四肢、呼吸肌。表现：牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、上肢伸直、下肢屈曲、呼吸困难、窒息。诱发：声光风、震动、触碰等特征：紫绀、口吐白沫、呼吸急促、流涎、磨牙、头频频后仰、抽搐、大汗，但意识清楚。持续：每次发作数分钟，病程3～4w

角弓反张肌肉僵直破伤风的并发症呼吸系统：呼吸困难、肺炎、肺不张体液失衡：酸中毒、低钾血症等循环系统：心动过速、心力衰竭等骨折尿潴留窒息破伤风的诊断及鉴别诊断诊断：受伤史无破伤风预防免疫注射史破伤风典型的临床表现鉴别狂犬病脑膜炎：颞颌关节炎、癔病、士的宁中毒等

破伤风的预防正确处理伤口去除坏死组织、形成有氧环境主动免疫破伤风类毒素，基础注射3次，一年和每五年强化一次。“百-白-破”三联免疫被动免疫破伤风抗毒血清（TAT）：1500U，持续10d。人体破伤风免疫球蛋白（TIG）：250～500U，im，持续3～4w。破伤风的治疗原则：消除毒素来源、中和游离毒素、控制与解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症。措施：

消除毒素来源中和游离毒素人体破伤风免疫球蛋白破伤风抗毒血清控制与解除痉挛轻者：地西泮或水合氯醛

较重者：冬眠合剂1号或硫喷妥钠

严重者：控制呼吸下用肌松剂

治疗保持呼吸道通畅抗生素治疗青霉素甲硝唑支持治疗高热量、高蛋白、大量维生素重症—肠外营养加强护理避免声光刺激气性坏疽

梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性肌环死诊断

病史体格检查

X-线、CT、MRI

分泌物涂片实验室检查白细胞升高、磷酸肌酐激酶升高临床表现疼痛强烈、沉重感渗出液腐肉样恶臭皮肤大理石样斑纹，伤口周围皮肤捻发音肢体水肿、变色、厥冷体温升高，很快下降恶心呕吐进行性贫血治疗

手术处理一旦确诊、紧急手术广泛、多处切开伤口敞开抗生素治疗大剂量青霉素高压氧治疗教学总结作业与思考黄家驷

（1906.7.－1984.5.）我国著名的医学家、医学教育学家

－黄家驷

2024/12/30创伤与战伤2024/12/30教学目标1.掌握创伤的临床表现、诊断和急救处理。2.了解创伤的病因、分类、病理生理、组织的修复。3.能实施清创术和伤口换药2024/12/30教学重点1.创伤的概念、临床表现、诊断和急救处理。2.创伤的现场急救；3.清创术和伤口换药2024/12/30教学难点1.创伤的病理生理、组织的修复。2.创伤的急救处理。创伤的定义机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。创伤概论

简史

公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合Lister解决了外科感染Esmarch发明急救包和止血带

创伤的分类

按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按伤情轻重按致伤原因：锐器—刺伤、切割。钝性暴力—挫伤、挤压伤切线动力—擦伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤手背切割伤膝部火器伤

按受伤部位、组织器官部位：颅脑、胸部、腹部、肢体组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂肱

骨

骨

折

按皮肤是否完整（1）闭合性创伤（closedinjury)皮肤或粘膜保持完整无缺（2）开放性创伤(openinjury)：

皮肤或粘膜破损出现伤口或创面按伤情轻重轻度：如扭伤、撕裂伤中度：如四肢骨折重

度：如休克和内脏伤创伤的病理从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克

局部小血管短时间收缩，转变成扩张创伤:Cap通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。

创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞因子释放。一、创伤性炎症（局部反应）缓激肽→使微血管反应,引起疼痛,

刺激骨髓使WBC↑C3aC5a→调理免疫细胞功能

组胺→微血管舒张，通透性↑IL

血小板活化因子（PAF）

血管通透性↑

肿瘤坏死因子（TNF)

N、单核-巨噬细胞聚集

局部肿胀----充血渗出疼痛-----组织内压增高、缓激肽释放临床症状的程度大多在48～72h达到高峰

创伤性炎症表现为创伤性炎症对组织修复的有利作用

纤维蛋白的填充和支架作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用

大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官

炎症介质——T↑感染------T↑重度休克------T↓中枢受损------T↑orT↓1、体温

二创伤的全身性反应2、神经内分泌变化

交感神经---肾上腺皮质

下丘脑---垂体---肾上腺皮质肾素---醛固酮系统

释放去甲肾上腺素及肾上腺素作用：调节心血管功能:HR及心肌收缩力↑,外周血管收缩2.动员体内能源：糖原、脂肪、肌组织分解↑,胰高血糖素↑

交感神经---肾上腺髓质下丘脑---垂体---肾上腺皮质

ACTH、ADH、GH均↑

作用：

1参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解2参与儿茶酚胺对血管的调节3抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC4ADH↑对水分的再吸收肾素---血管紧张素---醛固酮系统

增强肾小管对Na+的重吸收

创伤后机体的静息能量↑。糖原、脂肪、蛋白质分解↑。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重↓，肌无力。3代谢变化伤后生理活动抑制----落潮机体反应增强----涨潮伤后早期出现一时性休克----落潮休克好转后，T↑，创伤性炎症明显，代谢反应加速

伤后代谢变化如潮水涨落一般的创伤或合并感染时PMN多形核白细胞↑：趋化、杀菌腹腔巨噬细胞(Macrophage,Mφ）：吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时→PMN↓,Mφ功能↓

4免疫功能变化

三创伤的并发症感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道休克：失血、神经系统受刺激、严重感染挤压综合症：四肢或躯干肌肉丰富部位挤压后缺血坏死，出现严重肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾衰为特征的病理过程。多系统器官衰竭创伤的修复创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---由原来性质的细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难1、纤维蛋白填充2、细胞增生3、组织塑形（一）组织修复的过程1、纤维蛋白填充2、细胞增生一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞24—48h，血管内皮细胞增生，形成新生Cap肉芽组织

成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖→肉芽组织内胶原纤维↑→肉芽组织硬度及强度↑→肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后1--2周内。

3.组织塑形期：组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。（二）不利于创伤修复的因素1、感染：最常见的障碍因素

2、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生

3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除缺血缺氧所产生的组织产物

4、药剂干扰创伤修复的原因抑制炎症、吞噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等促使血肿形成抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生，引起血管内膜炎干扰创伤修复的常用药剂

药剂抗炎皮质激素抗凝剂抗癌药放射线

5、全身性疾病低蛋白血症糖尿病变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制动不够（三）创伤愈合类型一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主

创伤的诊断

（一）病史的询问1、致伤原因、时间、部位姿势等。方向盘伤--胰腺损伤，心脏损伤高处坠落--下肢骨折脊柱骨折2、伤后症状及演变过程受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛有些症状与全身性变化相关：口渴--体内缺水--寒战高热--有较重的感染3、经过何种处理及时间：如止痛剂的使用4、既往史：是否有高血压、糖尿病（二）体格检查1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测R>25次/m或<15次/mP>100次/mBp<90mmHg毛细血管充盈时间>2秒意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝CRAMS评分法

参数

级

别

分值

循环

毛细血管充盈正常和收缩压＞13．3kPa2(circulation)毛细血管充盈延迟或收缩压11．3—13．2kPa1

毛细血管充盈消失或收缩压＜11．3kPa0

呼吸

正常

2(respiration)异常(费力、浅或＞35次／min)1

无呼吸运动

0

腹胸部

腹或胸均无压痛

2(abdmen腹或胸有压痛

1-thorax)腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤

0

运动

正常或服从命令

2(movement)仅对疼痛有反应

1

固定体位或无反应

0

语言

正常自动讲话

2(speech)胡言乱语或不恰当语言

1

无或不可理解

0<7：

重伤

》7：轻伤2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察

如形状、大小、深浅、出血、渗出、沾染、异物等。（三）辅助检查

实验室检查：血常规、尿常规、电解质等穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波（四）、检查注意事项

发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行不忽视不出声的病人既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤--肋骨骨折脾破裂)一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察创伤的治疗

（一）、急救

1、现场急救：院前和院内急救的基本措施为“ABC”止血(指压法、填塞压迫法、止血带法）包扎，制动目的：抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。重症创伤的急救

现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation胸外挤压按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出覆盖包扎

急诊室处理吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血

1、体位和局部制动2、镇痛镇静3、防止感染：遵循无菌术原则

必要的手术处理或敷料交换

使用抗菌药、TAT4、防止休克:止血，补液，抗感染5、维持体液平衡和营养代谢

（二）治疗（二）治疗

伤后出现体液失衡的原因不能正常进饮食体液额外丢失内分泌系统反应组织低灌流或肺、肾的变化

（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤----非手术处理（2）其他的开放性创伤---手术处理6、开放性创伤的处理

伤口的分类

清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手术切口）

污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染（如胃溃疡行修补术后）感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）清洁伤口--直接缝合污染伤口--清创缝合感染伤口--引流和交换敷料

清创的步骤反复冲洗伤口→消毒周围皮肤→彻底止血→清除异物和失活的组织→切除伤口边缘组织→缝合伤口

清创缝合时间：一般为伤后6--8小时内。

伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊第二节

浅部软组织损伤

临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫挫伤

真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症伤后12小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢伤后12小时后，局部热敷，理疗血肿的处理：

3日内，加压包扎

3日后，穿刺抽吸，加压包扎

治疗处理：1、压迫止血

2、拔出异物

3、消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥，24

小时---48小时小刺伤

急救：压迫止血，清洁布类包扎伤口浅部切割伤长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布1、浅表小伤口的处理

各类伤口的处理伤后6---8小时内，行清创缝合伤后8---12小时内，清创，暂不缝合，纱条引流;24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。2、一般伤口的处理3、感染伤口的处理用呋喃西林等药液纱布敷在伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长。伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水肿--高渗盐水湿敷肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗

第三节火线急救

火线急救的基本技术

1、通气

2、止血

3、包扎

4、固定

5、搬运

一、通气指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵引法二、止血

指压法压迫包扎法填塞法止血带法：标明时间阻断血流时间<1个小时或每隔1小时放松1--2分钟避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处

三、包扎

绷带卷包扎法三角巾包扎法选择题：1．病人由高处跌下，引起骨盆骨折、左肱骨骨折及右股骨开放性骨折，伤口正在大量出血，急救治疗首先要：A．抗休克

B．加压包扎止血C．骨折复位

D．清创缝合E．骨折临时固定2．复合性创伤病人出现下列情况，应首先抢救：A．休克

B．开放性气胸C．四肢开放性骨折

D．昏迷E．肾挫裂伤3.受伤肢体严重肿胀，组织广泛破坏、出血和坏死，多为：A．扭伤 B．挫伤C．挤压伤 D．冲击伤E．创伤性窒息4．清洁伤口是指：A．污染伤口经清创以后。B．消炎以后的伤口C．无菌手术的伤口

D．伤后6~8小时内的伤口E．引流以后的伤口5．关于清创术，以下哪项是错误的：A．所有开放性伤，都必须力争在6~8小时内清创缝合B．超过12小时的伤口，一律作感染伤口处理，不予缝合C．清创术是先将伤口冲净，然后再冲洗周围皮肤上的污垢D．创伤口内的碎骨片应该除净E．清创时要注意保护神经干和大血管6．胸腹联合伤时：A．应首先处理伤口

B．应首先处理腹部C．胸腹部手术同时进行

D．有呼吸循环障碍，则先处理胸部E．有腹膜刺激征时应先处理腹部【名词解释】1．创伤2．二期愈合【问答题】1．常见的创伤愈合的不利因素有哪些？2．伤口愈合有几种类型？3．简述创伤的治疗原则作业与思考：常见体表肿瘤教学目标了解常见的体表肿瘤诊断及治疗。能初步判断常见体表肿瘤，能给予适当的处理。教学重点脂肪瘤腱鞘囊肿黑痔黑色素瘤皮肤癌血管瘤教学难点纤维瘤及纤维瘤样的病变神经纤维瘤

体表肿瘤：来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。皮肤乳头状瘤皮肤癌痣和黑色素瘤血管瘤脂肪瘤纤维瘤及纤维瘤样病变神经纤维瘤囊性肿瘤及囊肿概述

一、皮肤乳头状瘤

是因表皮乳头结构组织增生所致，而且向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。临床上常见的有：

1.乳头状疣：大多数由病毒所致，多发性，病人皮肤表面有乳头样点状肿物突出，常为多发性，有时微痒，有时可自行脱落。可用激光治疗或手术切除。2.老年性色素疣“老年斑”：头额部发际处最多见，斑块状，大小不一，高出皮面，可癌变，可行手术切除治疗。

二、皮肤癌1.皮肤基底细胞癌：来源于皮肤或附件基底细胞。发展慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，发好于头面，病灶因伴色素增多而呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤。由于病变质地偏硬，表面呈蜡状，破溃后呈鼠咬状溃疡边缘。对放射线敏感故可行放疗。也可手术切除。2.鳞状基底细胞癌：早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，可局部浸润及区域淋巴结转移，表面呈菜花状，边缘隆起且不规则，底部高低不平，易出血，伴感染时有恶臭。手术治疗为主，放疗亦敏感，但不易根治。