颅脑外科-颅脑损伤的诊疗（外科学课件）

颅脑损伤

颅骨骨折第三节颅骨骨折颅骨的构成：8块，包括不成对的额骨、枕骨、蝶骨和筛骨，以及成对的颞骨和顶骨。定义分类颅骨的完整性和连续性中断。按骨折部位分为颅顶和颅底骨折按骨折形态分为线形、凹陷性和粉碎性骨折按骨折处是否与外界相通分为闭合性和开放性骨折1.颅盖骨折（1）线形骨折（发生率最高）局部压痛肿胀，诊断主要依靠病史和X线检查警惕合并脑损伤和颅内血肿（2）凹陷性骨折颅骨凹陷，好发额/顶骨，可出现压迫症状2.颅底骨折以线形为主，大多由颅盖部骨折线延伸到颅底绝大多数为开放性损伤(内开放)。根据发生部位可分为前、中、后颅窝骨折（1）颅前窝骨折①脑脊液鼻漏（累及眶顶和筛骨）②鼻出血③外伤性气颅④第Ⅰ、Ⅱ对颅神经损伤（嗅或视神经）⑤熊猫眼征、球结膜下淤血斑

（2）颅中窝骨折①脑脊液鼻漏、鼻出血（蝶骨）②脑脊液耳漏、耳出血（颞骨岩部）③常见Ⅶ、Ⅷ对颅神经损伤。也可损伤垂体或第II、III、IV、V、VI对脑神经。④外伤性气颅⑤搏动性突眼：颈内动脉在海绵窦内断裂，致动静脉瘘。⑥致命性大出血：颈内动脉起始段断裂。（3）

颅后窝骨折①累及颞骨岩部后外侧可有乳突皮下淤血斑（Battle征）②如累及枕骨基底部可出现枕下肿胀及皮下淤血斑；③岩尖部骨折可合并后组颅神经损伤。④甚至合并高位颈椎骨折，导致高颈髓损伤，影响呼吸。辅助检查1.X线主要用于颅盖骨折，CT可帮助确定有无骨折及脑损伤情况对颅底骨折诊断意义不大。2.颅底骨折诊断主要依靠临床表现处理原则颅盖骨折1.单纯的线形骨折无须特别治疗，休息、对症处理、观察有无继发性脑损伤。2.骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕合并脑损伤和颅内血肿，应严密观察病情及必要的CT检查。3.凹陷性骨折是否需要手术取决于凹陷部位、深度（大于1cm）和范围（大于5cm）。

颅底骨折

1.颅底骨折本身无需特殊处理。2.超过4周可考虑手术修补硬脑膜漏口。3.预防颅内感染。颅脑损伤

颅脑损伤的治疗目录开放性颅脑损伤的治疗颅内血肿的治疗闭合性颅脑损伤的治疗一、闭合性颅脑损伤的治疗

1.非手术治疗目的是防止颅脑外伤后一系列病理生理变化加重脑损害,促进功能恢复。轻型脑挫裂伤患着的治疗与脑震荡相同,主要是对症治疗。中重型脑挫裂伤患者,早期应观察病情变化。

(1)病情观察:颅脑损伤患者应观察意识、瞳孔、神经系统体征、呼吸循环等生命体征变化;观察期间注意患者头痛、躁动或自行改变体位等情况;根据病情变化行及时必要的CT复查,能动态了解脑挫裂伤范围变化、血肿有无增大、脑受压及中线移位等情况,有助于治疗方案调整、手术疗效判定及术后脑积水等并发症处理;重型颅脑损伤有条件者应送人ICU并予以颅内压监测。

(2)昏迷患者的处理:重型颅脑损伤患者常伴有意识障碍,对昏迷患者应保持头高位,保证呼吸道通畅;呕吐者应预防误吸的发生,及时清除呼吸道异物,估计短时间不能清醒者应尽早气管切开;不能进食者应补充足够的热量及维持水电解质平衡。

(3)维持脑灌注压:颅脑损伤如合并多发伤或低血容量休克者,早期必须保持血压稳定,维持脑灌注压正常。脑灌注压过低,可致严重脑缺血,甚至脑死亡。

(4)降低颅内压,防治脑水肿:继发性脑水肿和颅内血肿是颅脑损伤早期化工的主要原因,因此早期控制脑水肿、防止血肿扩大是治疗的重要环节。具体方法见“颅内压增高”。

(5)改善微循环,防止继发性脑损伤:常用低分子右旋糖酐、尼莫地平(尼膜同)等。

(6)催醒及神经营养治疗:神经节苷脂、甲氯芬酯(氯酯醒)、胞磷胆碱和能量合剂等药物及高压氧治疗,对部分患者的意识和功能恢复可能有帮助。

2.手术治疗对严重脑挫裂伤,早期意识障碍进行性加深,颅内压增高,或非手术治疗不能控制者;脑挫裂伤伴有颅内血肿,CT占位效应明显,中线结构明显移位;手术后伤情一度好转,以后又恶化或出现脑疝者,应及时开颅清除坏死脑组织及血肿,必要时去除骨瓣减压。二、开放性颅脑损伤的治疗开放性颅脑损伤(opencraniocerebralinjury)包括非火器性损伤和火器性损伤两大类。开放性颅脑损伤除前述颅脑损伤的特点外尚有自身的特点:①脑损伤部位常与致伤物作用部位一致;②出血多,休克发生率高;③颅内常有异物存留,伤后感染发生率高,早期可有化脓性脑炎,晚期可形成脑脓肿;④癫痫发生率高,伤口愈合后脑常与脑膜形成瘢痕粘连;⑤火器性损伤,因伤道特殊性及全身多发伤发生率高,使得伤情复杂,死亡率高。其治疗原则为:

1.急救原则重点是防治休克,保持呼吸道通畅,防止窒息发生;控制创口出血,防止创口再污染,常以无菌敷料包扎伤口,保护脑组织。

2.外科处理①争取早期清创,使开放性颅脑损伤变成闭合性颅脑损伤,达到一期愈合。②延期处理者(伤后1周内),常因处理较晚或早期清创不彻底,创面有感染或脑脊液外溢,应作创面的细菌培养及建立通畅的引流,处理得当,创口常能如期愈合。③晚期处理者(伤后1周以上),伤口化脓,常伴有颅内感染,应敞开引流,保护脑组织,促使肉芽生长,争取二期植皮,消灭创面。此外,对伴发颅内情况应作相应处理。

3.其他措施清创后仍需观察生命体征、有无颅内继发性出血及脑脊液漏,使用破伤风抗毒素,加强抗感染、抗水肿、抗休克,加强营养支持治疗及相关并发症的防治。三、颅内血肿的治疗1.颅内血肿非手术治疗指征

①无意识障碍或颅内压增高,或虽有意识障碍颅内压增高,但已明显减轻或好转;②无局灶性脑损害体仕;③CT示血肿不大(幕上＜40ml,幕下<10ml),中线结构移位不明显,脑室、脑池无受压;④颅内压监测压力＜270mmH,20。非手术治疗期间应做好备血剃头等术前准备，一旦病情变化有手术指征应手术。休征:2.颅内血肿的手术指征

①意识障碍进行性加重,在非手术治疗中病情恶化:②有局灶性脑损伤体征③CT示血肿较大(幕上>40mL,幕下>10ml),或血肿虽不大,但中线结构移位明显(＞1cm),脑室、脑池受压明显;④颅内压监测压刀＞270mmH20,并呈进行性增高。颅脑损伤

脑损伤目录脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑震荡

一、脑震荡

脑震荡：头部遭受外力打击后一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变,显微镜下可见神经结构紊乱,具体机制尚未明了。临床表现意识障碍伤后立即出现，神志不清或昏迷持续数秒或数分钟,一般不超过30分钟逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。植物神经功能紊乱面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内随意识恢复好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液无红细胞，CT检查颅内无异常治疗单纯脑震荡无需特殊治疗。休息1-2周，镇静、镇痛药物。昏迷时间较长的注意监测生命体征和继发性脑损伤。二、脑挫裂伤指脑组织实质性损伤，主要发生在大脑皮层轻者有大脑皮质或深部组织点状出血重者伴有软脑膜、血管同时破裂，可伴有外伤性蛛网膜下腔出血、继发脑水肿临床表现意识障碍伤后立即昏迷。昏迷时间越长提示病情越重局灶性症状和体征伤及脑皮质功能区出现相应症状。如偏瘫、失语、人格改变等；生命体征改变急性颅内压增高和脑疝表现等头痛与恶心呕吐脑膜刺激征（蛛血）

治疗

1.非手术治疗目的是防止脑外伤后一系列病理生理变化加重脑损害，促进机能恢复。轻型和中型主要是对症治疗，观察和复查。危险期：3-7天（脑水肿高峰期）昏迷重型病人保持呼吸道通畅，侧卧位，气管插管或切开，及时排除和发现颅内血肿；降颅压和冬眠低温等治疗2.手术治疗对于脑挫裂伤严重，进行性颅内压增高；伴有颅内血肿，CT占位效应明显，中线结构明显移位,应及时开颅清除糜烂坏死组织及血肿，必要时去除骨瓣减压。颅脑损伤

头皮损伤头皮损伤分类及病因1.头皮血肿：钝器所致，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。2.头皮裂伤：钝器或锐器打击所致3.头皮撕脱伤：头皮受强力牵拉所致1.头皮血肿（1）皮下血肿：皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，血肿不易扩散而范围较局限。血肿周围软组织肿胀，硬，触之有凹陷感。（2）帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，质软，波动明显。（3）骨膜下血肿：由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。张力大，波动不明显。处理原则一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1～2周左右多能自行吸收。较大的血肿局部压迫包扎,防扩大。必要时需穿刺抽除同时局部压迫包扎。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。对儿童、体弱者或巨大帽状腱膜下血肿应注意防休克。2.头皮裂伤出血多,重者可致休克。（头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合）2.头皮裂伤

急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血。注射TAT(破伤风)、应用抗生素

对伤后超24小时（2～3日）的伤口，也宜清创，部分缝合、引流。3.头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。处理

急救时，用无菌敷料覆盖，加压包扎，防休克。同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好，争取在12小时内清创。头皮整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。大面积的头皮撕脱：植皮。辅助检查1.结合临床病史及表现不难诊断2.X线、CT、MRI注意：皮下血肿应与凹陷性颅骨骨折鉴别，发生骨膜下血肿注意有无颅骨骨折，必要时X线检查明确诊断。颅脑损伤

外伤性颅内血肿目录硬脑膜下血肿脑内血肿硬脑膜外血肿外伤性颅内血肿(traumaticintracranialhematoma)是颅脑损伤中最常见最严重的继发性损伤,常弓起颅内压增高导致脑疝而危及生命。

颅内血肿按出血的来源和部位可分为:硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。按伤后至血肿症状出现的时间可分为:急性血肿(72h内)、亚急性血肿(3d以后到3周)、慢性血肿(3周以上)

硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿(extradural

hematoma)是指血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿的30%。以颞区最多见,多数为单发,也可多发,与颅骨骨折关系密切。出血来源常见于骨折线波及脑膜血管沟而伤及脑膜动脉及分支、静脉窦或板障出血,以脑膜中动脉损伤出血最常见。(一)临床表现1.意识障碍

可有三种表现:①中间清醒期或好转期,指伤后立即昏迷,然后清醒,意识好转一段时间再出现昏迷,中间清醒期长短取决于原发性脑损伤的轻重和出血速度;②如果原发性脑损伤较重或血肿形成迅速,表现为意识障碍进行性加重;③原发性脑损伤较轻,伤后无原发昏迷,只是在血肿形成引起脑损害后才出现意识障碍。2.颅内压增高

昏迷前患者可有头痛,呕吐加剧,躁动不安,血压升高,呼吸脉搏减慢等;当颅内压增高到一定程度时可出现脑疝表现。3.神经系统体征

血肿对侧可出现肢体偏瘫、感觉障碍和锥体束征。(二)CT表现颅骨内板与脑表面之间形成以出血点为中心的双凸透镜形或梭形密度增高影,CT还可准确定位,计算出血量、中线结构移位及占位效应等情况。

硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿(subduralhematoma)是指血肿位于硬脑膜下腔,约颅内血肿的40%,是颅内血肿最常见的类型。

1.急性硬脑膜下血肿常由脑挫裂伤所致的皮质动脉或静脉破裂,也可由脑内血肿穿破皮