外科烧伤的治疗（外科学课件）

热力烧伤伤情判断一、什么是烧伤通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。烧伤是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。热力烧伤二、伤情判断（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的判定（三）烧伤严重程度分度（四）吸入性损伤1.烧伤面积的估算是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。中国新九分法手掌法将全身体表面积划分为若干9%的等分中国新九分法中国新九分法成人体表各部分所占百分比示意图成年女性的臀部和双足各占6%女性和儿童头颈部面积=【9+（12-年龄）】%双下肢面积=【46-（12-年龄）】%儿童头大下肢小无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。手掌法2.烧伤深度的判定习惯用三度四分法热烧伤深度分度示意图又称红斑性烧伤。（1）Ⅰ度烧伤Ⅰ度烧伤左下肢Ⅰ度烧伤（阳光暴晒所致）又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：（2）Ⅱ度烧伤浅Ⅱ度烧伤浅Ⅱ度烧伤水疱浅Ⅱ度烧伤大水疱浅Ⅱ度烧伤创面深Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。焦痂型烧伤3.烧伤严重程度分度面积10%以下的Ⅱ度烧伤。轻度烧伤总面积11%～30%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。中度烧伤烧伤面积在31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%之间，或烧伤面积虽不到上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性损伤。重度烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度面积20%以上。特重烧伤4.吸入性损伤(呼吸道烧伤)热力+局部腐蚀+全身中毒诊断现场相对密闭面颈口鼻深度烧伤呼吸困难和（或）哮鸣鼻毛烧焦，口唇肿胀刺激性咳嗽、痰中有炭屑声嘶、吞咽困难或疼痛纤维支气管镜检查烧伤病理生理和临床分期根据烧伤的病理生理特点分为四期又称“四关”（一）体液渗出期休克关（二）急性感染期感染关（三）创面修复期修复关（四）功能康复期康复关一、体液渗出期伤后6~12小时内最快，持续24~36小时热力因素作用血管活性物质释放微循环变化、血管通透性增加体液渗出较小面积浅度烧伤烧伤面积大局部水肿休克二、急性感染期感染关屏障受损免疫抑制抵抗下降易感增加感染伤后3～7d，液体回吸收期：伤后3～4周，焦痂分离期：伤后1个月后，恢复期：三、创面修复期修复关无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度可自愈创面小，可由创缘上皮扩展覆盖创面较大（一般大于3cmX3cm）,需植皮深Ⅱ度和Ⅲ度四、功能康复期康复关锻炼工疗体疗整形烧伤现场急救、转送与初期处理一、烧伤治疗原则二、现场急救、转运与初期处理（一）现场急救、转送（二）入院后初期处理一、烧伤治疗原则1.小面积浅度烧伤2.大面积深度烧伤二、现场急救、转送与初期处理1.现场急救、转送及时发现和处理危及病人生命的情况妥善保护创面保持呼吸道通畅其他救治措施转送2.入院后初期处理轻度烧伤主要为创面处理，创面可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗、移除异物。浅Ⅱ度水疱皮如无污染应予保留，深度烧伤的水疱皮应予清除。中、重度烧伤应按下列程序处理：简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克。留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无Ⅲ度环状焦痂的压迫，如影响血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术。中、重度烧伤应按下列程序处理：按烧伤面积、深度和补液反应，调整制定第一个24小时的输液计划。广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染。烧伤休克一、烧伤休克的认识烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失早期迅速发生的心肌损害导致循环动力减弱烧伤休克二、烧伤休克的临床表现与诊断心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。血压的变化：早期脉压变小，随后血压下降。呼吸浅、快。尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。二、烧伤休克的临床表现与诊断口渴难忍，在小儿特别明显。烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。周边静脉充盈不良、肢端凉，畏冷。血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。三、烧伤休克治疗1.休克防治补液治疗心肌保护或心力扶持药物最重要的措施“动力扶持”2.休克监测补液治疗根据病人的烧伤面积和体重计算。补液量补液公式伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（电解质与胶体比例为2∶1），另加基础水分2000ml。伤后前8小时内输入一半,后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算）。补液治疗根据病人的烧伤面积和体重计算。补液量注意事项广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。2.休克监测抗休克治疗时应严密观察以下指标，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分。每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml。病人安静，无烦躁不安。脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下。收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。无明显口渴。呼吸平稳。男性，25岁,50kg，双上肢烧伤大水疱疼痛剧烈、躯干前后面烧伤创面红白相间痛觉反应迟钝。请对该患者进行伤情判断并计算出第一个24小时补液总量。50X(18+26)X1.5+2000=5300烧伤感染及创面处理一、烧伤全身性感染1.烧伤感染的主要原因创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基。严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源。吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高。长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。2.烧伤全身性感染的诊断早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。诊断主要依据：性格改变，兴奋、多语、定向障碍，或淡漠、幻觉、迫害妄想。体温骤升或骤降，体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染。心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。创面骤变。创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。3.烧伤全身性感染的防治原则积极纠正休克防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防止感染有重要意义。正确处理创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。合理应用抗生素针对致病菌选择抗生素，贵在病菌侵入伊始及时用药。其他综合措施包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等。二、创面处理1.简单清创指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法。在早期创面处理时，除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外，多采用简单清创，主要目的是清洁及消毒创面，清除残留异物及污染物，尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害。2.早期清创后创面的处理早期清创后的非手术治疗：可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。Ⅰ度烧伤如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合