神经外科-颅脑损伤的诊疗（外科学课件）

颅脑损伤概述一、什么是颅脑损伤颅脑损伤约占全身损伤的15-20％，仅次于四肢损伤。常与身体其他部位损伤复合存在，其致残率及死亡率均居首位。加速性损伤减速性损伤挤压性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤颅脑交界处损伤(一)直接损伤二、颅脑损伤的方式(二)间接损伤（传导）颅脑损伤1.加速性损伤运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤如棍棒或石块击伤(一)直接损伤运动着的头部碰到静止的物体而致伤除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤颅脑损伤(一)直接损伤2.减速性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。颅脑损伤(一)直接损伤3.挤压性损伤当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。颅脑损伤(二)间接损伤（传导）1.挥鞭伤胸部挤压-胸腔压力升高-上腔静脉逆行传递-上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜、脑组织弥漫点状出血(二)间接损伤（传导）颅脑损伤2.胸部挤压伤（创伤性窒息）如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。(二)间接损伤（传导）颅脑损伤3.传递性损伤格拉斯哥昏迷计分患者男，35岁，突发头痛2小时，伴恶心、呕吐。体检：意识不清，呼之不应，不能睁眼，只能发声，右侧肢体偏瘫，左侧肢体伴有不自主运动，刺痛时躲避，左侧瞳孔5mm，对光反应迟钝。昏迷程度？glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷计分）GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，作为判定伤情的依据。13-15分，伤后昏迷时间＜20分钟；（1）轻型9-12分，伤后昏迷在20分钟至6小时；（2）中型3-8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时以上。（3）重型睁眼反应自动睁眼4分把眼睛睁开呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分无反应1分glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷计分）言语反应昨天、今天…今年是哪一年？嗯……啊……不语正确5分错乱3分错误4分只能发音2分1分20201988glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷计分）运动反应伸出两个手指按指示运动6分定位反应5分过屈反应（去皮质）3分无反应1分屈曲反应（逃避）4分伸展反应（去脑）2分glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷计分）患者男，35岁，突发头痛2小时，伴恶心、呕吐。体检：意识不清，呼之不应，不能睁眼，只能发声，右侧肢体偏瘫，左侧肢体伴有不自主运动，刺痛时躲避，左侧瞳孔5mm，对光反应迟钝。昏迷程度？头皮损伤头皮解剖和特点头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮损伤分类1.血肿不易扩散且体积较小。2.触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折。皮下血肿1.头皮显著增大，触之较软，可有波动感。2.婴幼儿可导致贫血、失血性休克。帽状腱膜下血肿1.血肿范围常不超过颅缝,张力较高，可有波动。2.常伴有颅骨骨折。骨膜下血肿骨膜下血肿CT表现头皮血肿鉴别分类累及范围触诊特点处理措施皮下血肿局限无波动，周边较中心区为硬可自行吸收帽状腱膜下血肿广泛，可扩展至全头部有明显波动，较软穿刺抽吸加压包扎骨膜下血肿广泛，一般不超越颅缝可有波动，张力较高同上，但伴有骨折者不可强力包扎多由锐器伤所致，裂口较平直，创缘整齐，深浅不一，可深达骨膜，颅骨常完整。钝器伤裂口多不规则，创缘挫伤痕迹，可伴有颅骨骨折或脑损伤。头皮裂伤头皮裂伤的处理1.尽快止血，加压包扎伤口。2.尽快清创缝合。3.预防感染治疗多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。头皮撕脱伤1.皮瓣部分脱离血供良好：清创后原位缝合2.完全脱落但完整，无明显污染且6小时以内：清创、血管吻合后缝合头皮。3.皮瓣不能再利用：植皮4.时间长，以上处理失败：清洁、换药，肉芽组织形成后植皮。头皮撕脱伤的处理颅底骨折颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底概述及分类（一）发生部位及发生率颅前窝骨折（70%）颅中窝骨折（15%）颅后窝骨折（15%）颅底各部位骨折发生率概述及分类（二）颅底骨折三联征耳、鼻脑脊液漏颅神经损伤皮下或黏膜下迟发性瘀血斑因其常累及眶顶和筛骨伴有鼻出血、CSF鼻漏损伤嗅、视神经球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼或眼镜征)颅前窝骨折脑脊液耳漏鼻出血或脑脊夜鼻漏颅神经损伤颅中窝骨折脑脊液耳漏合并颅内出血累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血骨折位于中线者可有舌咽、迷走、舌下和副神经的损伤颅后窝骨折Battle征诊断:1.临床三联征2.影像学：头部CT（必要时加做HRCT及三维重建）诊断、治疗CT三维重建示前中颅底骨折治疗:1.颅底骨折本身一般不需特殊处理2.可应用抗生素预防感染3.体位治疗：半卧位，头部相对固定避免脑脊液流出4.禁止堵塞脑脊液流出通道5.骨折片压迫视神经行视神经管减压术6.脑脊液漏大于1个月者行手术修补漏口诊断、治疗脑震荡脑震荡概述较轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。意识障碍主要是脑干网状结构受损的结果。脑的大体标本上无肉眼可见到的神经病理改变，显微病理可有毛细血管充血、神经元胞体肿大、线粒体和轴索肿胀。受伤前受伤后脑震荡过程中的神经轴突受力图示脑震荡临床表现意识改变短暂性脑干症状逆行性遗忘其他症状脑震荡临床表现意识改变受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时。脑震荡临床表现伤情较重者在意识改变期间可有面色苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢和各生理反射消失。短暂性脑干症状脑震荡临床表现病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。逆行性遗忘脑震荡临床表现其他症状可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、耳鸣、失眠、心悸和烦躁等。脑震荡诊断受伤史+临床表现+辅助检查辅助检查腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。实验室检查头颅X平片检查无骨折发现。头颅CT检查颅、脑内无异常。神经影像检查脑震荡治疗伤后短时间内可在急诊科观察，密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。观察病情变化急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活动。卧床休息头痛时可给予颅痛定等镇痛剂。对烦躁、忧虑、失眠者可给予地西泮、三溴合剂等药物。对症治疗脑挫裂伤脑挫裂伤概念外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。脑挫裂伤病理部位可单发，或多发，好发额颞部。范围轻者仅见于局部软膜下皮质散在点片状出血。较重者损伤范围较广泛，常有软膜撕裂，深层白质亦受累。严重者脑皮质及深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。继发改变脑水肿和血肿形成、外伤性癫痫灶、外伤性脑积水、外伤性脑萎缩。临床表现意识障碍头痛、恶心、呕吐生命体征局灶症状和体征脑挫裂伤临床表现最突出的症状之一。伤后立即发生，与脑损伤的轻重程度有关，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷。意识障碍脑挫裂伤临床表现头痛、恶心、呕吐蛛网膜下腔出血、颅内压增高或脑血管运动功能障碍有关。头痛可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，间歇或持续，伤后1~2周最明显。头痛早期：第四脑室底的呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或前庭系统受到刺激引起。较晚：颅内压变化引起。恶心、呕吐脑挫裂伤临床表现轻度和中度的患者血压、脉搏、呼吸多无明显变化。严重的患者由于出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢。生命体征脑挫裂伤临床表现如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫局灶症状体征脑挫裂伤诊断外伤史+临床表现+辅助检查首选CT检查：伤灶部位与范围，低密度区内点状或片状高密度影，水肿范围，脑室与中线结构变化。MRI：较轻的患者优于CT。X线:了解有无骨折，对于着力部位、致伤机制、伤情判断有一定意义。腰穿：脑脊液是否含血，可与脑震荡鉴别。脑挫裂伤的CT表现脑挫裂伤治疗非手术为主专人护理有条件者送入ICU严密观察生命体征、意识、瞳孔和肢体活动必要时做颅内压监测、复查CT1.严密观察病情脑挫裂伤治疗非手术为主2.一般处理脑保护，促苏醒和功能恢复治疗体位：静卧、休息，头高15-30°侧卧保持呼吸道通畅：必要时气管切开躁动和癫痫的处理营养支持高热的处理防止脑水肿或脑肿胀:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。脑挫裂伤治疗手术治疗继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化。颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续水肿或肿胀。脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，转而又恶化出现脑疝。脑挫裂伤手术判断治疗手术治疗脑挫裂伤灶清除额极或颞极切除颞肌下减压骨瓣切除减压等脑挫裂伤手术方式颅内血肿概述及硬脑膜外血肿概述最多见、最危险、又可逆的继发性损伤，血肿直接压迫脑组织，血肿→颅高压→脑疝，早期发现及时处理可改善预后。概述分类按症状出现的时间急性(3天内)亚急性(3日-3周)慢性(3周以上)概述分类血肿的来源和部位硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿30%。出血来源:脑膜中动脉、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管。多见于颞部（主干）、额顶部（前支）和颞顶部（后支）。脑膜中动脉（85%）枕动脉（10%）其他（5%）硬膜外血肿出血点分布图示临床表现意识障碍颅内压增高瞳孔改变神经系统体征意识障碍1.原发脑损伤轻：清醒→昏迷2.原发脑损伤略重：昏迷→中间清醒或好转→昏迷3.原发脑损伤较重：昏迷进行性加重或持续昏迷颅内压增高昏迷前或中间清醒期常有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，伴有血压升高、呼吸和脉搏缓慢等生命体征改变。瞳孔改变幕上血肿→小脑幕切迹疝→瞳孔改变早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展则脑干受压，中脑动眼神经受损则双侧瞳孔散大。幕下血肿：先出现呼吸紊乱甚至骤停，瞳孔改变较晚。神经系统体征局灶神经功能障碍锥体束症去脑强直诊断1.临床诊断：头部外伤病史+临床特点受伤史伤时清醒，以后昏迷或出现中间清醒期2.影像学诊断：X线平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟CT扫描提示颅骨内板和脑表面有双凸镜密度增高影。可定位、计算血肿量、脑室受压和中线偏移、是否存在多个或多种血肿。硬脑膜外血肿的CT表现治疗和预后1.手术治疗手术指征幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。有明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；手术方式：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。治疗和预后2.非手术治疗非手术治疗指征：无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描提示幕上血肿量＜40ml、幕下血肿量＜10ml、中线结构移位＜1.0cm。在颅内血肿中疗效最好预后硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿约占外伤性血肿40%，多属于急性或亚急性。发生机制急性和亚急性硬脑膜下血肿复合型：脑挫裂伤所致的皮层静脉出血出血来源单纯型：静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致

单纯型硬膜下血肿发生图示发生机制慢性硬脑膜下血肿出血来源和发病机制尚不完全清楚。多发于老年