颈胸外科-胸部损伤的诊疗（外科学课件）

肋骨骨折概述在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。第1－3肋较短，且有肩胛骨，锁骨以及胸背部肌肉保护4－7肋，长而薄，最易折断第8-10肋前端肋软骨形成助弓与胸骨相连病因直接暴力内弯曲折断，容易刺伤胸膜，肋间血管及肺组织。间接暴力外弯曲折断，骨折端向外。病理性骨折骨营养不良，原发性或转移性骨肿瘤，不需要明显暴力也可发生骨折。病理生理：气胸、血胸或气血胸胸壁软化、连枷胸、反常呼吸、纵膈扑动连枷胸、反常呼吸患侧胸腔压力>健侧纵隔移向健侧吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力<健侧纵隔移向患侧呼气时胸壁外凸吸气相呼气相纵隔摆动有效通气减少残气对流反常呼吸对呼吸及循环影响机制连枷胸胸壁失去支撑形成软化区反常呼吸两侧胸膜腔内压力不平衡纵隔扑动静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭临床表现及诊断局部疼痛呼吸受限，排痰困难，肺部感染。局部畸形，骨摩擦音，胸廓挤压试验阳性。反常呼吸，呼吸困难、休克。血、气胸或皮下气肿。胸部X线检查，显示肋骨连续性破坏，断端错位。受伤史+症状、体征+

X线检查诊断肋骨骨折骨折部位骨折部位肋骨骨折治疗肋骨骨折处理原则1.有效镇痛2.肺部物理治疗3.早期活动肋骨骨折治疗1.闭合性单处肋骨骨折肋骨骨折固定2.闭合性多根多处肋骨骨折3.开放性肋骨骨折Judet固定架肋骨固定术克氏针肋骨内固定术

钢板肋骨内固定术气胸概述及闭合性气胸气胸概述1.定义胸膜腔内积气称为气胸2.气体来源胸壁伤口胸腔内含气器官组织（肺、气管、支气管、食管）气胸概述3.气胸分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸1.定义气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为闭合性气胸。闭合性气胸临床表现及诊断轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难；胸廓饱满、呼吸活动度降低、气管移位、鼓音、呼吸音降低；辅助检查：X线可见肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。闭合性气胸Ｘ线表现处理气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀。开放性气胸一、定义外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。二、病理生理变化肺萎陷，健肺受压纵隔扑动胸腔污染，引起后期感染吸气期（1）胸壁上有开放伤，空气可以自由出入胸膜腔（1）吸气时空气由创口进入胸膜腔引起纵隔向健侧移位。（2）呼气时空气从创口排出，纵隔向伤侧移位呼气期（2）病理生理：伤侧胸膜腔消失肺萎陷纵隔移位健侧肺扩张受限（1）（2）吸气时纵隔健侧移位纵隔扑动静脉回流↓循环障碍呼气时纵隔伤侧移位呼吸气体重复交换严重缺氧三、临床表现及诊断明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。胸部吸吮性伤口气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克。Ｘ线：伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧。缺一张片子四、处理1.急救处理要点立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。四、处理2.进一步处理给氧、补充血容量、纠正休克。清创缝合伤口、闭式引流。抗感染、咳嗽排痰、预防并发症。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。张力性气胸定义气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病理生理变化肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受压、腔静脉回流受阻。张力性气胸临床表现及诊断极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗、发绀。气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿。伤侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失。休克、循环功能障碍表现。胸腔穿刺有高压气体溢出。Ｘ线胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，纵隔、皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体溢出有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。Ｘ线胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，纵隔、皮下气肿。处理1.院前院内急救：粗针头排气减压，并外接单向活瓣装置张力性气胸的排气针安放法安放部位在锁骨中线第二前肋间隙处理2.进一步处理安置闭式胸腔引流。抗感染。闭式引流装置可连接负压引流瓶。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术。血胸定义胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。出血来源肺组织裂伤出血血管出血心脏或胸内大血管出血胸壁、膈肌、心包血管出血血胸和心包积血的来源纵隔向健侧移位失血性休克循环功能衰竭大量出血细菌繁殖血胸肺萎陷血液凝固机化性血胸脓血胸呼吸功能障碍凝固性血胸呼吸衰竭积血压迫病理生理血胸分度小量血胸中量血胸大量血胸少量血胸：<500ml中等量血胸：500~1000ml大量血胸：>1000ml临床表现与出血量、速度、个人体质有关休克表现呼吸困难表现胸腔积液表现Ｘ线表现：胸腔积液征象胸腔积液Ｘ线表现进行性血胸表现陈旧性血胸-纤维胸的形成持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。感染性血胸表现有畏寒、高热等感染的全身表现1ml胸内积血加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物胸内积血红白细胞比例达100:1积血涂片和细菌培养发现致病菌治疗非进行性血胸积血量少：胸腔穿刺及时