精神科患者首次风险评估单

XXX精神病医院精神科患者首次风险评估单科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号入院诊断：入院时间：年月日入院时间情况陪伴者：无□父母□配偶□子女□警察□社区□其他：方式：自愿□非自愿□步行□轮椅□平车□其他：步态：正常□跛行□蹒跚□不能行走□其他：基本情况评估：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压更衣查体：合作□不合作□反复劝说□协助□膀胱：空虚□膨隆□皮肤：清洁□不洁□完整□损伤□皮疹□其他：意识：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□其他：入院前情况饮食：普通□低盐□糖尿病饮食□素食□拒食□其他：二便情况：正常□异常□：过敏史：不详□无□有□近期发热史：无□有□手术史：无□有□外伤史：无□有□酒精依赖史：无□有□藏药史：无□有□拒药史：无□有□其他：入院后情况感知障碍：无□有□：错觉□命令性幻听□语言性幻听□幻视□其他：思维障碍：无□有□：罪恶妄想□被害妄想□关系妄想□被控制感□其他：情感障碍：无□有□紧张□焦虑□恐惧□易激惹□高涨□低落□淡漠□其他：行为障碍：无□有□兴奋□怪异□冲动□自伤□自杀□紊乱□不合作□违拗□木僵□亚木僵□其他：沟通交流：正常□对答不切题□自言自语□谩骂□不言不语□其他：生活自理能力评估︵入科︶项目进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕上下楼梯床椅转移平地行走Barthel总分评分结果判断完全独立10□5□5□10□10□10□10□10□15□15□需部分帮助5□0□0□5□5□5□5□5□10□10□需极大帮助0□—□—□0□0□0□0□0□5□5□完全依赖—□—□—□—□—□—□—□—□—□—□①无需依赖（总分100)②轻度依赖（总分61-99分)③中度依赖（总分41-60)④重度依赖（总分40）暴力攻击风险评估有踢、打、咬或使用物品打击他人交谈时有抵触、有敌意或突然离去、躲避、推挡他人善意的躯体接触易激惹或有对象的辱骂意识障碍伴行为絮乱有语言性或命令性幻听、被害妄想行风狂躁既往有伤人或毁物行为药酒依赖脱瘾期总分分值3□2□2□2□1□1□1□1□评分结果判断：□低度危险（≦5分）□中度危险（6-8分）□高度危险（≥9分）擅自离院风险评估寻找机会出走表现曾有住院出走史住院依从性差有可能导致离院的幻觉、妄想无自知力记忆力减退、智能或定向力障碍总分分值3□2□1□1□1□1□评分结果判断：□低度危险（≤3分）□中度危险（4-5分）□高度危险（≥6分）噎食/窒息风险评估有噎食/窒息病史吞咽困难有吞食异物史抢食/暴食药物不良反应明显极度兴奋躁动抽搐史MECT治疗后智力低下总分分值33211111114评分评分结果判断：□低度危险（≤5分）□中度危险（6-8分）□高度危险（≥9分）自伤/自伤风险评估近期负性生活事件有绝望感情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏命令性或评论性幻觉流露自杀/自伤意图自杀/自伤行动计划自杀/自伤未遂史自杀/自伤家族史酒药依赖史精神病史被害妄想或罪恶妄想人际和社会功能退缩社会经济地位低下鳏夫/寡妇罹患晚期疾病总分分值33333331111111129评分评分结果判断：□低度危险（≤5分）□中度危险（6-8分）□高度危险（≥9分）跌倒/坠床危险因素评估意识障碍自主活动障碍□偏瘫□体质虚弱□杵拐杖□头晕/眩晕□体位性低血压□HB＜100g/1□排尿频繁□排便频繁□年龄＞65岁□＜10岁□跌倒史□坠床史□镇静、安眠剂□降压或利尿/缓泻剂□麻醉/止痛剂□抗惊厥剂□抗焦虑、抑郁药□视觉障碍□听觉障碍□感知觉退化□住院期间无陪护总分分值333221111118评分评分结果判断：□＜4低度危险□≥4高度危险压疮风险评估表感觉潮湿活动力移动力营养摩擦力和剪切力总分完全受限非常受限轻度受限无损害持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走完全无法移动严重受限轻度受限未受限非常差可能不足充足良好存在问题有潜在问题不存在问题分值12341234123412341234123评分评分结果判断：□15-16分低度危险□12-14分中度危险）□＜12分高度危险告知情况：评估风险及防范措施有无告知家属：已告知□未告知□家属对以上告知内容是否知晓：已知晓□未知晓□签名：（与患者关系：）年月日评估护士签名：年