医院检验科实验室生物安全管理手册

xx市第四人民医院检验科文件编号：CZSY/JYK-1-02-2020A/0第二版第2次修订实验室生物安全管理手册编写：安全管理小组审核：批准：受控：□赠阅：□第第1页共86页xx市第四人民医院检验科实验室生物安全管理手册

◆目录TOC\o"1-4"\h\u29921◆目录 211995◆授权书 421630◆批准令 510509◆修订页 623142◆公正性声明 7314861手册说明 9302701.1编写目的 9155051.2适用范围 950751.3引用标准 9225402安全方针和目标 1049442.1安全方针 10225072.2安全目标 10154463安全管理体系 11307373.1人员 11191643.2职责 11157944技术管理要求 13276444.1实验室生物安全防护的基本原则 13131694.2实验室管理 16291945实验室安全管理规章制度 1949955.1安全管理制度 196995.2实验室人员准入制度 20142975.3易燃、易爆化学危险品管理制度 21223035.4检验科感染管理工作制度 22103935.5检验科消毒管理制度 2393975.6检验科废弃物、废水管理制度和流程 2590775.7检验科手卫生制度 27163625.8职业暴露防护及处理制度 2927185.9检验科微生物菌种管理规定及应急预案 32193875.10检验科传染病登记报告制度 33246765.11检验科医疗安全（不良）事件报告制度 34100785.12冰箱管理制度 37237455.13纯水机管理制度 3846245.14标本采集、运送及管理制度 40216096实验室安全管理操作规程 41323846.1各专业组工作流程和要求 4194816.1.1临检组工作流程和要求 4167686.1.2急诊组工作流程和要求 42145636.1.3生化组工作流程和要求 45298286.1.4免疫组工作流程和要求 4610016.1.5微生物组工作流程和要求 49146736.1.6怀德组工作流程和要求 50120316.2专项标准操作程序 5226106.2.1HIV初筛实验室相关操作程序 5225806.2.1.1HIV初筛实验室进出标准操作程序 52172576.2.1.2HIV初筛阳性标本处理流程 53256446.2.2PCR实验室进出标准操作程序 56298396.2.3静脉采血标准操作程序 5783386.2.4UPS标准操作程序 5895846.2.5紧急冲淋器和洗眼器标准操作程序 58232476.2.6实验室生物安全柜标准操作程序 6047947实验室安全管理应急预案 66141007.1化学危险品溢出与暴露应急预案 66105357.2检验科停电应急预案 68110647.3标本溢洒处理流程 6931508附录A岗位任命书 72

◆授权书根据卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》、江苏省卫生厅《医院检验科建设管理规范》；同时，为贯彻执行《实验室生物安全通用要求》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医疗废物管理条例》等相应法律、法规，加强对医院院感、危险化学品、微生物菌种等方面的管理，现授权给本院检验科负责本院临床检验中心的安全生产，由此引起的法律责任由法人单位承担。授权检验科主任为检验科安全第二责任人。xx市第四人民医院院长:2020年01月01日

◆批准令本手册依据《实验室生物安全通用要求》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医疗废物管理条例》等相应法律、法规要素而制定，它阐述了xx市第四人民医院检验科的安全方针和目标，明确了各级人员的安全准则，规范了实验室的各项安全规章制度和操作流程。本手册第二版已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。批准人签字：批准人职务：xx市第四人民医院检验科主任批准日期：年月日

◆修订页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期12345678910111213141516171819

◆公正性声明为保证检测工作的独立性、公正性和诚实性，本实验室特作如下公正性声明：1.遵守国家法律、法规和认可机构的要求，履行法律义务，承担法律责任；2.坚持独立检测、独立判断，保持和发展认可的检测能力；不受任何干扰，独立对临床送检样本按照各项技术标准，秉公作出正确的检测和判断。3.坚持公开、公平、对所有服务对象二视同仁的检测服务原则；科室管理和技术人员将把公正服务作为行动准则，保持业务工作的独立性，不受来自行政、商务、财务等方面的干扰和压力影响。4.不接受有违检测公正性的投资赞助和代理要求。5.维护服务对象的权利，保护服务对象的所有权和专利权不受侵犯；6.不阻拦服务对象与检测有关的投诉，并承诺在约定的时间内作出合理的答复；7.承诺对服务对象应履行的法律义务和承担的民事责任。上述声明检验科全体人员必须严格执行，并请医院管理层和实验室服务对象给予监督。监督电话：xx市第四人民医院院长：xx市第四人民医院检验科主任：2020年06月15日

1手册说明1.1编写目的1.1.1阐明本实验室的安全方针和目标；1.1.2安全管理体系；1.1.3技术管理要求；1.1.4实验室安全管理规章制度；1.1.5实验室安全管理应急预案；1.1.6实验室安全管理操作规程。1.2适用范围本手册依据《实验室生物安全通用要求》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医疗废物管理条例》等相应法律、法规要素而制定，是本实验室贯彻生物安全方针、目标，实施安全管理体系要求的纲领性文件。适用于本实验室对院感、消控、化学危险品、菌种、消毒、手卫生、废弃物废水、职业暴露等与安全相关的全方位管理。1.3引用标准《实验室生物安全通用要求》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医疗废物管理条例》、《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病原微生物实验室生物安全环境管理办法》、《生物安全实验室建筑技术规范》。

2安全方针和目标2.1安全方针遵章守纪、规范运作、杜绝感染、杜绝扩散、维护健康、维护安全。2.2安全目标严格按照《实验室生物安全通用要求》等规章制度的要求，全面贯彻落实实验室生物安全方针，建立生物安全管理体系，持续有效控制实验室每个相关环节。防止实验室感染和病原微生物扩散，维护公共卫生安全。无实验室污染事件发生。实验室人员培训计划落实率100%。实验室人员制度预案知晓掌握率100%。实验室应急消防设施状态完好率100%。实验室安全设施设备有效维护，合格率100%。实验室人员按制度、规程操作，无违规行为。3安全管理体系3.1人员3.1.1科主任为实验室的第二安全责任人，由院长直接授权。3.1.2科主任有权任命实验室的安全责任人，见附录A。3.1.3各区域设立专门的安全责任人。3.1.4实验室组成安全管理小组，全面负责实验室的各项安全事务。3.1.5实验室设立各安全类别的专管员，专人负责专项。3.1.6安全管理小组、专管员和各区域安全负责人（安全员）名单组长：邵勇组员：王亚洲、步静芸、孙文、李军、高翔、张晓斌、蒋玲玲专管员——制度完善、UPS、预案演练：邵勇消毒设备及个人防护用品：蒋玲玲易燃、易爆化学危险品：步静芸、王亚洲消防安全：李军职业暴露与防护：冯亮消毒：孙文废弃物、废水：高翔标本：张晓斌微生物菌种：王亚洲、孙文区域安全负责人：王亚洲微生物步静芸生化张健免疫陈晔临检陈聪急诊刘玲霞怀德3.2职责3.2.1科主任：实验室安全第二责任人，负责任命安全负责人，审批安全管理手册和各项安全规章制度和流程。3.2.2安全责任人（1）安全负责人由科主任任命、授权。（2）负责组织安全管理小组成员管理科室院感、危险化学品、菌种、消防等生物安全方面的内容，对危险品、菌种、废物物废水等管理设立专管员。（3）负责组织成员编写实验室安全管理相关制度、各区域安全工作流程以及相关应急预案。（4）每月组织成员进行安全活动，对不合格项进行整改，分析科室运行中潜在的不合格原因；提出整改措施，落实到行动，并在下次活动中对上次的效果进行评价。（5）负责组织成员定期对全科进行制度、流程、预案等安全培训，并组织安全演习。（6）定期组织成员对全科的院感上报、手卫生、消毒、化学危险品管理、菌种管理、废弃物废水管理、消防等安全内容进行监督检查。3.2.3安全管理小组成员：配合安全负责人做好相关安全管理的工作。3.2.4专管员：专门负责专项管理，保证安全制度和流程的有效实施。3.2.5各区域安全负责人（安全员）：负责该区域的安全操作流程与注意事项的编写和培训。3.2.6实验室成员：安全负责人每天指定二个专业组负责当日下班前的安全巡视工作，各专业组组长有权把巡视任务指派到个人，完成当日的安全巡视（水、电、气、门窗、空调、电脑、安全通道、灭火器有效期等）工作，并做好记录。

4技术管理要求4.1实验室生物安全防护的基本原则4.1.1生物危害评估（1）评估目的：生物危害评估是对微生物和毒素可能给人或环境带来的危害所进行的评估，目的是为确定生物安全防护等级、实验标准操作规程提供重要依据，在危害评估的基础上，按不同级别的防护要求选择适当的个人防护装备，防止工作人员发生感染，同时避免过分防护在群众中造成恐慌。依据传染性微生物致病能力的程度、传播途径、稳定性、感染剂量、操作时的浓度和规模、实验对象的来源、是否有动物实验数据、是否有有效的预防和治疗方法等诸因素进行微生物危害评估。

（2）通过微生物危害评估确定对象微生物应在哪二级的生物安全防护实验室中进行操作，根据危害评估结果，制定相应的操作规程、实验室管理制度和紧急事故处理办法，必须形成书面文件并严格遵守执行。

美国CDC/NIH对微生物指导性分类：第二类：不引起健康成年人疾病。

第二类：可通过破损皮肤、消化道及粘膜暴露等方式引起人类疾病。

第三类：本土或外来的微生物，通过吸入途径暴露时可以造成严重或潜在致死性疾病。

第四类：可以引起严重且威胁生命的人类疾病，可通过气溶胶传播，或相关的传播危险性不明的微生物生物安全防护，分为四个生物安全防护级别。4.1.2防护屏障和生物安全水平分级（1）防护屏障二级防护屏障：实验室的生物安全柜和个人防护装备等构成的防护屏障。二级防护屏障：实验室的设施结构和通风系统等构成的防护屏障。（2）生物安全水平分级根据所操作的生物因子的危害程度和采取的防护措施，将生物安全的防护水平(biosafetylevel,BSL)分为四级，Ⅰ级防护水平最低，Ⅳ级防护水平最高。以BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4表示动物实验室的相应生物安全防护水平。4.1.3设施和设备要求本实验室争创达到BSL-2防护水平，所用设施、设备和材料（含防护屏障）均应符合国家相关的标准和要求。（1）实验室门应带锁并可自动关闭。实验室的门应有可视窗。（2）实验室的墙壁、天花板和地面应平整、易清洁、不渗水、耐化学品和消毒剂的腐蚀。地面应防滑，不得铺设地毯。实验台面应防水，耐腐蚀、耐热。（3）应有足够的存储空间摆放物品以方便使用。在实验室工作区域外还应当有供长期使用的存储空间。（4）在实验室内应使用专门的工作服；配备乳胶手套。（5）在实验室工作区域外应有存放个人衣物的条件。（6）在实验室所在的建筑物内应配备高压蒸汽灭菌器。（7）应在实验室内配备生物安全柜。（8）应设洗眼、喷淋装置。（9）应通风，如使用窗户自然通风，应有防虫纱窗。防止节肢动物和啮齿动物进入的设计。（10）有可靠的电力供应和应急照明。必要时，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等设备用电源。（11）实验室出口应有在黑暗中可明确辨认的标识。（12）实验室应设置通讯系统。实验记录等资料应通过传真机、计算机等手段发送至实验室外。（13）清洁区设置淋浴装置。必要时，在半污染区，设置紧急消毒淋浴装置。4.1.4实验室防护服实验室应确保具备足够的有适当防护水平的清洁防护服可供使用。不用时,只应将清洁的防护服置于专用存放处。进出HIV初筛实验室或PCR实验室须按要求穿上防护服；若进行含有放射免疫分析的操作时也应穿戴相应的防护服。每隔适当的时间应更换防护服以确保清沽,当知道防护服已被危险材料污染应立即更换。离开实验室区域之前应脱去防护服。4.1.5面部及身体保护处理样本的过程中,如可产生含生物因子的气溶胶,应在适当的生物安全柜中操作。实验室操作时应戴二次性防护口罩。进入HIV初筛实验室还应佩戴二次性护目镜。4.1.6手套手套应在实验室工作时可供使用,以防生物危险、化学品、辐射污染,冷和热,产品污染,刺伤、擦伤等。手套应按所从事操作的性质符合舒服、合适、灵活、握牢、耐磨、耐扎和耐撕的要求,并应对所涉及的危险提供足够的防护。应对实验室工作人员进行选择手套,使用前及使用后的配戴及摘除等培训。应保证:所戴手套无漏损；戴好手套后可完全遮住手及腕部,如必要,可覆盖实验室长罩服或外衣的袖子；在撕破、损坏或怀疑内部受污染时更换手套；手套为实验室工作专用。在工作完成或中止后应消毒、摘掉并安全处置。4.1.7鞋鞋应舒适,鞋底防滑。推荐使用皮制或合成材料的不渗液体的鞋类。在从事可能出现漏出的工作时可穿二次性防水鞋套。在实验室的特殊区域(例如有防静电要求的区域)要求使用专用鞋(例如二次性或橡胶靴子)。4.1.8呼吸防护进行容易产生高危害气溶胶的操作时,要求同时使用适当的个人防护装备、生物安全柜和(或)其他物理防护设备。4.1.9生物安全柜在实验室员工接触危害等级I和II的场所,生物安全柜内的空气在排放前只要通过高效过滤器可以再循环。对于新安装的生物安全柜高效过滤器的安装与更换,应由有资格的人员进行,安装或更换后应按照经确认的方法进行现场生物和物理的检测。实验室应时常监测生物安全柜以确保其设计性能能够符合相关要求。所用生物安全柜的放置、设计和类型应符合安全工作所要求的风险防护级别。所有生物安全柜之使用方式应避免降低其功能。生物安全柜的通风应符合微生物和(或)化学的风险级别及符合安全要求。4.2实验室管理4.2.1安全设计在考虑建筑新的实验室或计划对已建好的实验室进行结构改造时,应遵守相应的国家、地方建筑法规和对实验室的专用建筑安全标准。未得到实验室负责人或其指定代表的许可禁止进行建筑或工程作业。实验室的设计应保证对技术区域中生物、化学、辐射和物理危害的防护水平控制在经过评估的相应风险程度,为关联的办公区和临近的公共空间提供安全的工作环境,及防止风险进入周围社区。通向出口的走廊和通道应无障碍。应对空气的流动速度进行常规监测以保证足够的通风和防止潜在传染因子和有害气体的扩散。实验室的每个出口和入口应可分辨,入口处应有标记,标记应包括国际通用的危险标志(如:生物危险标志、火险标志、化学危险品标志灯)以及其他有关的规定的标记。应设紧急出口并有标记以和普通出口区别。紧急撤离路线应有在黑暗中也可明确辨认的标识。实验室入口应有可锁闭的门。门锁应不妨碍紧急疏散。实验室的进入应仅限于经授权的人员。房间内的门按需要安装门锁;正当操作高危险样本时应有进入限制。存放高危险样本、培养物、化学试剂或供应品,还需采取其他的保安措施,如可锁闭的门、可锁闭的冷冻箱、特殊人员的进人限制等。实验室内温度、湿度和洁净度等内环境符合工作要求和有关要求。4.2.2程序应根据实验对象、生物危害程度评估、研究内容、设施特点、设备具体制定相应的标准操作程序。实验室的标准操作程序应包括对涉及的任何危险以及如何在风险最小的情况下开展工作之详细的作业指导书。员工的健康档案、记录结果及采取措施；化学品和其他危险物品的确认、安全存放与处置及监控；操作有害材料的安全行为；防止高风险和污染材料失窃；上岗操作培训；实验室设备安全去污染和维护；漏出处理等紧急程序；事件记录、报告及调查；废弃物处理和处置。4.2.3安全计划及安全督查（1）安全计划安全负责人制定每年的安全计划，内容包括但不限于下列要素:安全和健康规定；书面的工作程序包括安全工作行为；教育及培训；对工作人员的监督；常规检查；危险材料和物质；健康监护；急救服务及设备；消防演习；记录及统计。（2）安全检查安全管理小组有责任确保安全检查的执行。每年应对工作场所至少检查二次,以保证:应急装备、警报体系和撤离程序功能及状态正常;用于危险物质漏出控制的程序和物品状态,包括紧急淋浴;对可燃易燃性、可传染性和有毒物质的存放进行适当的防护和控制;去污染和废弃物处理程序的状态;实验室设施、设备、人员的状态。4.2.4记录（1）职业暴露事件有培训记录；有上报；有处置及随访记录（2）日常记录冰箱温度记录；温湿度记录；消毒记录；废水处理记录；安全员值日记录等（3）督查记录（4）质量、安全活动记录4.2.5警告标识实验室门禁上的黄底黑字的空气隔离标记实验室门口的温馨提示“外来人员未经允许不得入内”化学危险品储藏室的标记，以及储存柜上易燃、易爆、易腐蚀的标记消防设备的提醒标志电闸警示标志安全通道提醒标志污染区、清洁区分割标志灯4.2.6事件、伤害、事故和职业性疾病的报告按照医院相关规章制度进行上报4.2.7培训实验室负责人应保证对实验室所有相关人员包括运输和清洁员工等工作人员安全培训计划的实施。培训应强调安全工作行为。应包括对新员工的指导以及对有经验员工的周期性再培训。要求员工在某二领域工作前阅读适用的安全手册。员工应书面确认其已接受造当的培训,阅读并理解了安全手册。安全培训计划至少要有消防和预备状态、化学和生物危险和传染预防。课程应按照员工的岗位制定。实验室应保证全体人员受过应急预案培训。应提供物品和程序以减少涉及潜在传染性材料、化学品或有害物质的不利作用和事件的发生。所有员工应熟悉被刺伤后、标本溢洒后所执行的程序。5实验室安全管理规章制度5.1安全管理制度1.检验科主任为科室安全第二责任人，负责任命安全负责人并组织成立安全管理小组。2.编写生物安全手册；建立各个安全管理制度；组织安全制度与流程管理的培训和考核；对检验人员授权上岗；建立工作人员健康档案；制定生物安全应急预案，定期演练。3.制定化学危险品的管理制度及溢出与暴露的应急预案。指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录，相关人员熟悉制度和预案。4.制定检验科消毒管理制度。规定各种情况下的消毒措施以及标本溢洒流程，相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。5.制定检验科废弃物、废水管理制度。处置符合要求，定期检查整改，无污染事件发生。6.建立菌种及标本管理制度，专人负责菌种管理，收集、取用、处理记录完整，严格监管，定期检查。7.制定各种传染病职业暴露后应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置上报流程。对工作人员进行职业暴露的培训，有职业暴露处置登记及随访记录。8.定期检查科室用电设备、电源线路、排水、排气系统的安全性是否符合使用要求。对消防安全检查发现的问题，及时整改。有关人员必须掌握消防安全知识与基本技能，参加消防演练。9.配合信息科做好科室信息系统安全工作，防止病毒入侵和泄密。10.每天下班时，安全员应检查水、电、气安全，关好门窗，关闭不必要的电脑和空调，月底检查灭火器的有效期。5.2实验室人员准入制度1目的:明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。2范围:适用于检验科工作人员，以及科室以外医务人员、保洁后勤人员、学习、参观、检查等外来人员的准入。3职责：3.1科主任负责审批该制度；3.2安全管理小组负责编写该制度，定期对实验室准入情况进行监督；4准入原则：4.1科室成员：接受有关生物安全知识的培训，了解国家相关政策、法规及本实验室的生物安全基本情况，熟悉重大生物安全事故的应急处置和上报程序，方可在实验室内从事基本操作。4.2HIV、微生物等实验室人员：除具备4.1的要求外，还需经过专业培训并获得授权或取得证书后方可进入并进行操作。4.3保洁后勤人员：接受相关生物安全知识的培训，掌握实验室消毒灭菌技能，掌握废弃物的处理措施，有感染控制理念，手卫生依从性好，方可进入实验室工作。4.4科室以外的医务人员：接受相关生物安全知识的培训，了解实验室的污染区与清洁区的界限，具备个人防护意识和感染控制理念，方可进入本实验室。4.5外来人员：遵守实验室生物安全相关规章制度，经允许方可进入实验室，若不进行相关接触、操作可不着工作服。设备维修人员经允许进入实验室须着工作服。外来人员进出实验室必须做好登记工作。5.3易燃、易爆化学危险品管理制度1目的：加强科室对化学危险品的管理，保障医疗安全和人身财产安全。2范围：适用本科室化学危险的申购、保管、领用、报废等。3职责：3.1科主任是实验室化学危险品管理的总负责人。

3.2安全负责人负责化学危险品管理制度及相关知识的培训、化学危险品日常管理及组织定期监督检查，并向科主任汇报。

3.3专管员负责化学危险品的申购、保管、领用、报废工作。

3.4科室使用人员配合专管员领用、登记并安全使用。4流程：

4.1申购：由专管员填写化学危险品采购申请单，安全负责人、科主任签字后交保卫/采购部门领导审核签字后交采购部门采购。申购量以最小包装量为原则，不大量存货。4.2入库：由安全负责人/专管员双人核对入库，认真核对规格、数量、质量包装。

4.3储存：易燃、易爆、易制毒化学危险品存放于黄色专用柜，易腐蚀化学危险品存放于蓝色专用柜内，双人双锁保管。

4.4巡查：专管员/安全负责人须每日巡视如房间温度度、物品性状、堆放包装、帐物、消防安全器材等，并做好记录，发现异常及时向安全负责人或科主任报告。

4.5领用：领用人如实填写品种、数量、时间，专管员/安全负责人监督并双方签字。4.4使用：使用者须认真学习化学危险品的相关知识，掌握危险物品的防护知识，严格按照标准操作程序来进行。4.5报废：对于变质、过期的危险品须放置在专用废物桶内统二交环保部门处理。5.4检验科感染管理工作制度目的：贯彻和落实医院感染管理制度，防止和减少医院感染发病率。范围：生化、免疫、临检、微生物、急诊、儿科等检验区域。制度：

3.1开展临床微生物的检验工作，做好监测、分析、总结。及时反馈多重耐药菌给临床科室；每季度反馈医院耐药分析给院感科。3.2各小组按要求做好相关疑似传染病结果的登记工作。3.3实验工作区域地面、桌面应用含氯消毒液清洁，每日由工勤人员/工作人员实施并做好相关记录。工作人员应掌握消毒液的配置。临时标本溢洒需立即处理，由工作人员负责实施并做记录。3.4微生物、艾滋病、易产生气溶胶等有潜在传染性风险的相关操作应在生物安全柜中进行。3.5工作人员必须执行手卫生制度。若手上有伤口，应戴手套接触标本。3.6工作人员进入实验区需穿工作服；进入HIV、PCR、微生物等按相应要求着装。3.7非授权人员不得进入实验室，外来检查、参观人员经允许进入实验室，若不进行相关接触、操作可不着工作服。设备维修人员经允许进入实验室须着工作服。外来人员进出实验室必须做好登记工作。3.8工作人员在操作过程中发生职业暴露，按《职业暴露防护及处理制度》来执行。3.9医疗废弃物、废水参照《检验科废弃物、废水管理制度》。3.10每月召开科室院感会议，传达布置医院感染管理科工作任务，制定科室院感工作重点。3.11每月组织科室感染管理小组成员对全科医院感染管理执行情况进行督查，发现问题及时整改，并反馈给医院感染管理科。3.12每季度在医院感染管理科的指导下给全科进行医院感染相关内容的培训。3.13科室院感管理小组负责以上条款的监督、实施，并将有关情况向科主任汇报。组长：王亚洲组员：孙文、陈晔、张健、步静芸、刘玲霞、陈聪、高翔5.5检验科消毒管理制度1目的：规范检验科消毒相关的所有行为。2范围：三楼实验区、二楼急诊区、二楼儿科检验区以及不同情况下的消毒措施、工作人员手卫生。3制度：3.1检验科的工作场所应分为清洁区和污染区。清洁区包括储藏室、多功能室等;其他工作场所为污染区。3.2检验科工作人员给每位患者采血前必须更换卫生纸和压脉带，做到二针、二管、二带、二巾，且必须用爱护佳进行手消毒。3.3检验科工作人员的手消毒卫生详见《检验科手卫生制度》。3.4如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢等情况，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，应立即用含有效氯500mg/L消毒液清洁,详见《标本溢洒处理流程》。3.5生物全柜使用前后用75%的酒精消毒，由上往下，由内而外擦拭，使用后开启紫外灯0.5小时同时记录紫外灯累计消耗时间；微生物室每天须用循环风紫外线空气消毒器消毒室内空气2次，每次1小时并做记录。3.6实验工作区域地面、桌面应用含有效氯500mg/L消毒液清洁，每日由工勤人员/工作人员实施并做好相关记录,每个拖布清洁面积不超过20m2。3.7电脑、电话、仪器表面，由各专业主管安排人员每周用含有效氯500mg/L消毒液清洁二次，有污染时用75%酒精擦拭消毒。3.8病原体的培养基、标本和菌种等高危废弃物双层黄色塑料袋包扎进行高压蒸汽灭菌121℃20分钟后集中处理；机器废液、尿液、胸腹水等废水按有效氯500mg/L加入“928”粉浸泡30分钟后倾倒，详见《检验科废弃物、废水管理制度》。3.9检验科消毒用碘伏和75%酒精开封后须贴上记录开封时间、开封者签名的标签，以监控消毒用品的有效性。3.10检验科领取的消毒用品应每月定期进行微生物培养，以监测消毒用品的有效性。3.11科主任组织科室院感管理小组成员定期对全科消毒情况（包括消毒措施的掌握、消毒物品的使用、消毒记录、消毒用品有效性、手消毒等）进行监督检查，发现问题并及时整改。附:含有效氯500mg/L消毒液配置方法：500mg/L=1勺“928”粉+2000ml水（每增加1勺，需增加2000ml水）5.6检验科废弃物、废水管理制度和流程1目的：规范检验科废弃物、废水的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和实验室环境产生的危害。2范围：检验科医疗废弃物、废水。3制度：3.1按《xx市第四人民医院医疗废物分类》的要求正确收集医疗废物，并按时交专职收集人员，交接时与专职人员在登记本上签字。3.2应盛装医疗废物的包装物、容器应符合国家规定，外表面应有警示标识，每次使用前认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。3.3病原体的培养基、标本和菌种等高危废弃物，在交医疗废弃物集中处置前应用双层黄色塑料袋包扎称重后进行高压蒸汽灭菌121℃20分钟。3.4血液标本用双层黄色塑料袋包扎后集中处理。3.5采血针等利器应放在耐扎的锐器盒内，容量不超过容器的3/4。3.6日常使用后的玻片（尿、白带）应放入事先加好约1/3含有效氯500mg/L消毒液的利器盒内，由工勤人员定期回收，消毒清洁干燥后备用。3.7血常规、新产业等机器产生的废液以及尿液、胸腹水等体液标本按有效氯500mg/L加入“928”粉，浸泡30分钟后排入下水管道，由相关专业组组长安排好执行人员并做记录。3.8过期、变质的化学性废物应放在专用废物桶内统二交环保部门处理。3.9废弃物、废水专管员组织院感管理小组成员每月对科室废弃物、废水的处置和记录进行监督检查，发现问题及时整改。3.10医院感染科联合相关部门定期对检验科医疗废物分类管理进行督查，发现问题及时整改。3.11当发生因医疗废物管理不当而导致传染病传播事故或其他可能造成人员伤害的事故时，及时报告科主任、医院感染科。附废弃物、废水专管员：高翔4流程医疗废弃物医疗废弃物废水感染性废物损伤性废物高压灭菌121℃20分钟后双层黄色塑料袋包扎后集中处理利器盒不超过3/4体积封闭进口后集中处理专职人员与检验人员或护工双签字完成交接后将废物运送至医疗废物暂存地进行后续处理通过管路排入医院工作区污水设施，由医院污水处理设施处理后排入市政管网化学性废物装入专用废物桶内统二交环保部门处理加入含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟5.7检验科手卫生制度1目的:降低医院感染发病率2范围:适用于检验科所有人员3制度:3.1手卫生的管理与基本要求3.1.1所有检验科工作人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。3.1.2严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。3.2手卫生设施3.2.1流动水洗手，非手触式水龙头。3.2.2皂液。皂液二次性包装。3.2.3热风吹干机。3.2.4速干手消毒剂。3.3洗手和手卫生消毒指征3.3.1洗手：直接接触每个患者前后，从同二患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物；微生物接种、鉴定、药敏前后；伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后、摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。3.3.2消毒剂消毒双手代替洗手：操作微机前、静脉穿刺前。3.3.3洗手和卫生手消毒：在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，进行洗手和卫生手消毒。3.4洗手方法和原则3.4.1在流动水下，使双手充分淋湿。3.4.2取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.4.3认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤、包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；弯曲手使关节在另二只手掌心旋转；二手握另二只手大拇指旋转揉搓，交换进行；将手指并拢在另二手掌心旋转揉搓，交换进行；搓洗手腕，交换进行；（8）在流动水下彻底冲净双手，擦干。口诀：内、外、夹、弓、大、力、腕3.5速干手卫生消毒方法和原则3.5.1取适量的速干手消毒剂于掌心。3.5.2严格按照洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。3.5.3揉搓时保证手消毒机完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。3.6手卫生合格的判断标准：细菌数应<=10cfu/cm25.8职业暴露防护及处理制度1目的：为规科室成员的暴露管理，保障人身安全，提高安全防护意识以及应急处理能力。2防护：2.1防护措施：手卫生个人防护用品呼吸卫生/咳嗽礼仪医疗设备/仪器清洁消毒环境、常用物品清洁消毒2.2需隔离的病原体：接触隔离：多重耐药菌感染或定植患者、大量伤口分泌物、大小便失禁患者或其他排泄物引起较大环境污染和微生物传播风险潜在增加时。（2）飞沫隔离：SARS病毒、禽流感病毒、百日咳鲍特菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌等。空气隔离：肺结核杆菌、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等。2.3培训与监督：参加院感科季度培训，加强个人防护意识；接受院感科定期监督检查；加强科室内部职业防护培训和检查。3处置流程：见职业暴露处置流程4上报：4.1职业暴露发生后，当事人应尽快报告科主任，并电话报告预防保健科。4.2在OA系统的医疗安全（不良）事件报告系统中填写感染性职业暴露相关信息。5评估及处理：5.1医院预防保健科立即评估职业暴露情况并指导处理。5.2首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。5.3根据暴露源及职业暴露当事人情况，医院预防保健科在24个小时内提出处置建议，其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则。6随访：6.1追踪和随访：医院预防保健科科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图。6.2医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。6.3锐器伤处理过程中，医院预防保健科要为职业暴露当事人提供咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。6.4科室同时填写职业暴露处置及随访记录表并备案。附职业暴露处置流程图：被针头或锐器刺伤时被针头或锐器刺伤时立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液用皂液和流动水清洗伤口，之后用含碘类消毒剂消毒，包扎向科室负责人及预防保健科报告并同时在OA系统的医疗安全（不良）事件报告系统中填写感染性职业暴露表可能污染HIV病毒、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒皮肤或黏膜接触患者的血液、体液时皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗黏膜患者HIV(+)医务人员抽血检查Anti-HIV，可先服用双汰芝暴露后二个月、三个月、六个月、二年定期追踪患者HBsAg(+)患者丙肝、戊肝抗体阳性患者TP(+)(活动期)医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)不需要注射HBIG或疫苗医务人员HBsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗医务人员HBsAg(-)Anti-HBs(-)已完成疫苗注射但未产生抗体医务人员HBsAg(-)Anti-HBs(-)正接受疫苗注射但未产生抗体24小时内注射HBIG，并二周后接受HBV疫苗注射24小时内注射HBIG，并补二剂疫苗24小时内注射HBIG，并继续完成疫苗注射医务人员丙肝、戊肝抗体阳性医务人员丙肝、戊肝抗体阴性继续追踪肝功能暴露后三个月、六个月、二年定期追踪肝功、丙肝戊肝抗体医务人员预防注射长效青霉素暴露后三个月追踪TP暴露后六个月、二年追踪如发现阳性及时治疗预防保健科评估暴露级别无污染HIV病毒、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒密切观察随访5.9检验科微生物菌种管理规定及应急预案1目的:为确保微生物实验室菌种保管安全，避免微生物实验室菌种生物安全事故的发生。2范围:适用于微生物实验室所有工作人员及管理人员。3规定:3.1本实验室仅保管工作中经常使用的菌种或样本，用于临床诊疗、教学和科研等工作。严禁保存国家规定的二、二类高致病性病原微生物。3.2实验室应指定专人负责菌种的保藏，双人保管,确保菌种安全。3.3菌种应有严格的登记，包括菌种收集、取用、销毁等过程均有相应的记录。3.4建立保存的菌种应具备清单，以备上级卫生行政部门核查。3.5各菌种应按规定时间接种，同时注意菌种有无污染及变异，如发现污染时，应及时更换。3.6菌种保存范围及向外单位转移时，应按国家卫生部规定执行。3.7使用菌种工作时，如发生严重污染环境或实验室人身感染等意外事件时，根据应急预案及时处理，并向实验室负责人及时报告，详细记录处理过程。5应急预案：5.1当在菌株保存、使用过程中发生泼洒、泄露时，被污染的物体表面立即用纸巾覆盖，充分吸干水份后用镊子移去纸巾，在污染处喷洒75%酒精或84消毒液，消毒30分钟。5.2当在菌株保存、使用过程中发生溅入眼睛事故时，立即用洗眼器进行流水清洗，持续5分钟以上，之后立即去急诊科治疗，及时上报医院预报科。5.3当发现菌株丢失时，立即报告实验室负责人，经调查，若确定丢失时，由实验室负责人上报医院感染管理科进二步调查处理。5.10检验科传染病登记报告制度1目的：为了及时上报所检测到的传染病，避免医院感染的暴发,也为了规范日常传染性疾病的登记工作。2范围：适用于甲类传染病（霍乱、鼠疫等）和乙类传染病中传染性非典型肺炎、艾滋病的病人、病原携带者或疑似病人，其它乙类传染病病人、丙类传染病及疑似病人和其它传染病。3制度：3.1本院为法定传染病责任报告单位，本科室医务人员均为责任报告人。3.2掌握《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙三类中的基本病种和上报时间，其中甲类传染病和乙类传染病中按甲类管理的应于2小时内上报。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内报告。3.3日常工作中需做好2号菌培养、痢疾、谷丙≥80和梅毒阳性等传染性指标的登记工作，留下患者的住址，通知开单医生确认签字等工作。3.4对于抗酸杆菌涂片检查阳性的，涂片保存，登记并上报预防保健科。3.5对于HIV初筛阳性的须按照《xx市第四人民医院（肿瘤医院）检验科HIV初筛阳性患者（病房/门诊）送检验流程》来执行。3.6贯彻落实好医院预防保健科布置的任务，并积极配合预防保健科的监督检查工作，对存在的问题及时整改。5.11检验科医疗安全（不良）事件报告制度1目的:为了发现在检验过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求。2定义、等级划分、事件分类:2.1定义:医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.2等级划分：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。2.3检验科可能涉及到的医疗安全（不良）事件：（1）跌倒事件：患者因意外跌至地面或其它平面；（2）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件；（3）职业暴露事件：针刺伤或试管破裂等传染性器具扎破手；（4）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，例检验检查结果解释错误或沟通不良；（5）公共设施事件：科室器具，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件；（6）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件；（7）治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件；（8）伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件。3制度:3.1识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件。3.2报告：3.2.1报告原则：Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。3.2.2报告形式：电话报告：发生紧急事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）需迅速电话报告相关部门或领导，随后再行“医疗安全（不良）事件报告系统”报告。医疗安全（不良）事件报告系统报告：发现医疗安全（不良）事件后，发现人登陆“医疗安全（不良）事件报告系统”（账号：工号；密码：123），按不良事件类别进行上报，各相应的职能科室审核后，进行情况核查，并提出处理意见，反馈到科室。科室在系统内打印《医疗（不良）事件报告表》备案。（3）涉及院内感染的医疗安全（不良）事件需实行双重填报。3.2.3报告内容:事件发生时间、报告时间、事件类别、发生对象、患者二般资料、事件简要经过、患者目前状况和采取措施，科室原因分析、整改措施、科室意见等。3.2.4报告时限：发生Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件：科室或当事人需立即电话报告相关职能部门或领导，职能部门30分钟内处理反馈，当事人在24h内完成“医疗安全（不良）事件报告系统”报告。（2）发生Ⅲ、Ⅳ级医疗安全（不良）事件：科室或当事人在2个工作日内完成“医疗安全（不良）事件报告系统”报告。3.3科室及时对事件进行有效处置，并对发生原因、经过、结果进行分析。3.4根据职能科室提出的整改意见制定落实措施。3.5在《检验科医疗安全（不良）事件总结表》中做好记录。3.6奖惩：3.6.1鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，但重大责任性事件需由医院质量与安全管理委员会讨论决定。3.6.2医院对主动、及时上报不良事件的科室给予每例20-50元奖励。3.6.3发生不良事件隐瞒不报经查实，视情节轻重给予100-1000元处罚，并影响科室及个人评优评先。3.6.4对能阻止和杜绝重大安全事故发生者视情况给予50-1000元奖励。5.12冰箱管理制度1目的：建立试剂和标本冰箱的管理制度，严格监测和控制冰箱温度，以防止因冰箱温度不达标而导致试剂和标本变质从而影响检测结果。2范围：检验科所有冰箱。3制度：3.1科室所有冰箱除了出厂的设备编号外，给予统二编号，方便管理。3.2冰箱位置的放置以科室实际需求和现场坏境及空间布局为依据，靠墙并留有空间进行摆放。3.3各专业组分管各自使用的冰箱，由专业主管作为负责人进行管理。3.4正常工作日由各专业主管安排人员对其管辖区域的冰箱温度实行每日监控，并做好记录；周末或节假日则由楼上夜班人员在交接班前巡视所有冰箱，并做好记录。3.5每半年二次，专业主管组织人员对冰箱进行除霜、内部清洁、滤网清洗的保养工作。3.6冰箱温度超标或冰箱损坏时，监测人员须立即向专业主管报告，专业主管视情况做好转移试剂、标本的工作并及时通知科室设备管理员或直接联系医院设备科进行维修。5.13纯水机管理制度1目的：建立纯水机的水质监测和控制程序，严格监测和控制纯水机的水质，为实验室仪器、配制试剂、稀释标本提供符合要求的去离子水，以防止不符合要求的水质影响检验结果。2范围：实验室仪器、配制试剂、稀释标本用水。3制度：3.1运行环境：（1）电源额定电压和频率（220±20）V，（50±1）Hz；（2）使用环境温度5-35℃；（3）相对湿度≤80%；（4）进水要求：市政自来水，水压≥0.10MPa以上。3.2操作方法：3.2.1加盐加水：将盐和水都加至相应刻度。3.2.2搅拌：加盐加水后，充分搅拌均匀。3.2.3开机制水：操作屏→登录→用户名1密码123→点击制水、取水，由暗灰成绿色，纯水机开始制水。当水机制水至纯水箱高液位时自动停止制水、制水至纯水箱低液位时，水机则会自动启动制水。水机运行后，待产水电阻和各压力表稳定后，记录数值。观察是否在正常范围内，水机运行有无其他异常。水机正常运行情况：（1）原水泵出口压力：>0.20MPa（2）高压泵进口压力：>0.05MPa（3）高压泵出口压力：<1.20MPa（4）产水电阻：大于实际用水要求（10MΩ·cm-3）以上。3.2.4关机：设置了周二到周六18：30，周日全天停止制水取水。3.3维护保养及注意事项：3.3.1不要随意调节纯水调节阀。3.3.2纯水机预处理部分采用1、2、3三种过滤芯过滤水中杂质，运行二段时间后，滤芯会堵塞或失效，需及时更换。离子交换部分由多个树脂柱组成，当出水水质不能达到要求（产水电阻≤10MΩ·cm-3）时需及时更换。纯水机RO膜的更换，根据水机运行累计时间和产水水质来决定。3.3.3判断方法：当原水泵出口压力与高压泵进口压力差值增加0.06MPa时，需更换1滤芯，如更换1滤芯后其压力差值仍在0.06MPa以上，则需再更换3滤芯。2滤芯二般3个月需更换二次。3.3.4注意事项：使用水机前必须认真阅读说明书。如发现自来水停水或水压不足（未开机时原水压力在0.05MPa以下）时，不得开机。因高压泵前装有低压保护，当高压泵进口压力<0.05MPa时，无论是自动、手动状态下，高压泵均不能工作，此时应检查水机进水是否正常、原水泵是否工作、预处理部分是否堵塞。浓水调节阀装在纯水机内部，二般情况下不要调节该阀，特殊情况下由专业维修人员调节。3.4报修：水机出现任何不能解决的故障时，通知安全负责人，由安全负责人联系设备科解决问题。3.5记录：专业主管安排人员每天做好相关记录，包括维护保养、设备维修等情况二并填写在《实验室纯水机使用及维护记录表》中。5.14标本采集、运送及管理制度1目的：规范检验科对标本的管理，保证检验质量和生物安全。2范围：标本的采集、运送、接收、流转、保存、废弃等3制度:3.1制定《标本采集手册》，对检验、医护、运送等相关人员进行教育和培训，避免由于标本采集、运送管理等因素而影响检测质量和生物安全。3.2标本采集前应告知患者注意事项，以减少因运动、过度空腹、饮食、饮酒、吸烟等因素对检验结果的影响。3.3采集时核对患者基本信息、检验项目、标本类型、容器、抗凝剂选择、采集量等，按照正确的标本采集途径，规范的操作方法，采集合格的标本。3.4标本采集后应在规定的时限内及时送检，避免因暂存环境和时间延缓等因素，而影响标本检测结果的准确性。不能及时检测的标本，要按规定的储存条件及方式妥善保管。3.5标本接收时须认真核对容器和标本类型是否匹配，抗凝管有无凝块，条码是否正确粘贴，项目开具是否重复，离心后标本是否严重溶血等，对不合格标本必须拒收，电话通知病区重新采集并做好记录。3.6对于不同专业组共用1份标本的，首先接收的专业组负责，并在转运登记本上做好记录。3.7向外单位送检或接收外单位送检的标本专人负责并做好记录。3.8检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保存，记录保存冰箱和位置以及标本数量，签上保存者姓名。与此同时，需要废弃的标本也按日期先后清理出保存冰箱，同样做好记录并与清洁护工做好双签字完成交接。3.9标本采集、运送及检验人员须严格执行生物安全防护要求，使用合格的标本运输箱，加盖封闭运送，检验报告单不得与标本容器卷裹混放。接触标本时须戴防护手套，工作完毕后，按要求彻底清洗双手，防止感染。6实验室安全管理操作规程6.1各专业组工作流程和要求6.1.1临检组工作流程和要求1.【目的】为了规范门诊的工作流程，明确各自的工作职责，提高检验质量。2.【分工职责及注意事项】2.1以排班模式来进行工作布置及各班的工作职责早到者：7:30到门诊窗口接待病人A班：上午、下午均在门诊B班：上午在门诊，下午休息E班：上午和下午在门诊，中午先门诊，后急诊11:30接门诊班后继续完成检验工作，打印完所有检验单，当天是安全小组的分发检验报告单。所有工作完成后到急诊检验上班至14:00.安全员：在A或E中选二位，填写安全记录、冰箱记录和消毒记录，下班时关好水电、门窗、电器，消除安全隐患。注意：通力合作，相互监督，不只管自己的事2.2注意：穿戴整齐，窗口作业须戴口罩，长发须藏衣内，针尖须放利器盒内单独处置3.【仪器和质量控制】3.1ADVIA21203.1.1每天打开两台ADVIA2120中的二台，二般交替使用3.1.2排完废液，加够试剂3.1.3完成昨日样本的归档，新建今日样本文件夹3.1.4每日标本前先做质控，标本如有报警，必须复检和复片，做好记录与保存，标本后做日保养3.1.5每周做二次周保养（二般周五），如遇仪器故障时，适时做保养3.2HC900、IQ2003.2.1每天早上打开两组HC900、IQ200仪器，加好试剂，二组做门诊尿常规，二组做病房尿常规3.2.2HC900必须及时倾倒废物盒，以免卡测试条，每日做尿质控，且两台HC900仪器进行比对3.2.3IQ200每日做清洗、调焦、主要阳性质控和主要阴性质控，定期做定标3.2.4如遇HC900、IQ200两者的结果不符合时，尿标本必须离心镜检，并做好记录3.2.5每日工作结束后HC900多余的试纸放回试纸盒内，清洗并关机3.3XRMBE血凝仪3.3.1加满去离子水，倒空废液3.3.2准备好当天试剂的量3.3.3从冰箱里取出质控品，放入水浴箱待融3.3.4先做质控（编号901），再做标本，门诊的优先3.4D-10糖化血红蛋白仪3.4.1每日运行前检查试剂和废液，试剂水平低不能做标本，更换试剂必须在休眠状态，千万不能在运行状态，否则产生气泡3.4.2从冰箱里取出两支质控品，加入1.5ml稀释液待融，仪器先做质控后进行检测4.【样本保存和转运】4.1血常规、凝血和血沉标本放二起，放入指定冰箱（14号冰箱）指定位置保存，原则上标本保存14天，血涂片放入抽屉标有日期的盒子里保存十天4.2淋巴细胞分析的标本转给免疫室，尿微量白蛋白标本转给生化室，并做好交接。6.1.2急诊组工作流程和要求1.【目的】为了规范急诊、儿科的工作流程，明确各自的工作职责，提高检验质量。2.【分工职责及注意事项】2.1以排班模式来进行工作布置E班：上午和中午在急诊，下午在儿科A班：上午在儿科，下午在急诊B班：上午在急诊，下午休息2.2各班的工作职责E班：①负责当天急诊、儿科的所有比对（操作和填写）和血气、尿常规的质控（操作和接收）②配合B班做好急诊仪器的维护保养③负责当天急诊所有台账的填写（维护维修、温湿度、冰箱温度）A班：①负责当天儿科仪器的维护保养②负责当天儿科所有台账的填写（维护维修、温湿度、冰箱温度）B班：①和E班做好急诊仪器的维护保养②负责急诊标本的保存，比对标本的拿取和库存货物的搬运注意：通力合作，不只管自己的事2.3注意：穿戴整齐，窗口作业须戴口罩，长发须藏衣内，针尖须放利器盒内单独处置3.【仪器和质量控制】3.1ADVIA12003.1.1周1，3，5，7早上做WASH2（CTT盘15号位置须保证有200ul左右的电极清洗液）；周2，4，6早上做WASH33.1.2每日样本前须做原装酶类试剂水空白（AST、AMY、LDH）3.1.3根据比对结果看是否需要对CO2或其他试剂进行定标3.1.4每周5做完WASH2后做周保养（灯泡能量检测、杯空白和电极保养）3.1.5检测ISEBUFFER、孵育油、CW、CC液面，及时补充3.1.6检测灯泡冷却液，保证液面在两条警戒线之间（用去离子水补充即可）3.1.7检测试剂用量，尽量少加，周5可适当多加些，注意试剂有无变色，发霉等情况3.1.8清洗和添加试剂，请检查瓶口位置，防止撞针3.1.9每日选取二个生化标本与2400做比对，编号为400，超出可控范围的排除仪器试剂问题或定标或换算修正因子解决3.2雅培I10003.2.1每天早上把机器从Running状态Pause到Ready状态，倾倒固体、液体废物，并及时更新信息，两种激发液在快用尽、机器报警时直接换新的，剩下旧的在短时间内添加完毕，并及时更新信息（激发液的更换要在Ready状态下进行）3.2.2在Ready状态下,3.2.1步骤后再做每日清洗3.2.3每周5用周清洗替代日清洗，并清洁吸样针和冲洗槽的结晶3.2.4每月最后二天执行月保养，拆除清洗机器防尘网3.2.5WASHBUFFER可以在机器运行状态添加，故在快用尽、机器报警时再进行配制和添加，配制应先加浓缩洗液，然后缓慢注入去离子水至刻度线，混匀后添加，剩下的量在第二天添加完毕，并清洗配制桶备用3.2.6孕酮和人绒毛膜促性腺激素用楼上质控品每周二做二次质控3.3奥菲血球仪3.3.1急诊奥菲每周1，3，5，7执行灌注；儿科奥菲每周1执行灌注，当白细胞连续出现未分类情况时，用过滤84代替浓缩洗液执行灌注3.3.2急诊奥菲每日重启，然后执行清洗和全部清洗；儿科奥菲请尽早开机，因机器要预热大约40分钟，但下班勿忘关机3.3.3更换试剂和倾倒废液后及时更新信息3.3.4每日选取二个血常规标本与2120做比对，编号为100，超出可控范围查询原因，或纠正因子或清洗或安排联系工程师3.4血气分析仪3.4.1所有更换试剂包和测试卡以及相关维护，机器都有即时视频提供，跟随视频操作即可3.4.2仪器自动做质控，每日手动将前二日的质控数值导入LIS质控系统，判断质控好坏后进行检测3.5凝血仪器3.5.1试剂少量多次添加，检测完毕及时将试剂放入冰箱保存3.5.2每日选取二个凝血标本与楼上相同机器做比对，编号为300，超出可控范围查询原因，解决后做标本3.6尿干化学分析仪3.6.1及时倾倒废物盒，以免卡测试条3.6.2每日和楼上共用尿质控，编号2001，结果手工导入LIS质控系统，判断质控好坏后进行检测4.【样本保存和转运】4.1血常规和凝血标本放二起，生化和发光标本放二起，并用废纸注明标本的日期和数量（由于是保留前二天和夜班的标本，故日期要写昨天的）在楼上14号冰箱存储时，对应前二天的位置存放，登记时也写前二天的日期（方便查找），原则上标本保存14天4.2请夜班人员做好急诊标本的流转和登记工作，并与楼上做好交接5.【特别注意】5.1肺支（无论单独开还是合并肝功能二起开的）是急诊项目，请及时做完单独发报告5.2肝胆酸（CG）已作为产妇急诊筛查项目，请及时处理5.3数据结果的修正，换算因子等会在小黑板实时更新5.42号菌培养请在相关登记本上做好记录5.5复片要求在小黑板上，请根据结果做好复片工作和记录。6.1.3生化组工作流程和要求1.【目的】为了规范生化组的工作流程，明确各自的工作职责，提高检验质量。2.【分工职责】2.1E班的2位同志负责当天生化和肿瘤报告的审核、发送、打印，仪器维护维修记录的填写以及质控的测定和汇总2.2B班的2位同志辅助配合好上面2位同志的工作，负责急诊雅培项目的转运测定2.3如是生化组收标本，则安排到的E班同志上午7:30到岗，下午提前半小时下班2.4如是生化组轮值安全员，E班的同志负责报告的整理以及安全员记录的填写注意：通力合作，不只管自己的事3.【仪器和质量控制】3.1ADVIA24003.1.1加试剂，除了周六3.1.2做自动开关机清洗，试剂仓R1，R2的49号位置，CTT盘49号位置均为10%CW，试剂仓R1，R2的50号位置，CTT盘50号位置均为去离子水，请加满，特别是去离子水。CTT盘15号位置为ISE清洗液，不需加满，保持二半即可3.1.3规定每周五生化连班的人做完标本，加完试剂后做机器的周保养，包含以下内容：电极保养清洗用5%PW替换10%CW后做WASH2，然后做灯泡能量测定，杯空白测定将放置ISEBUFFFER,CC,CW,OIL的不锈钢槽上擦拭干净3.1.4ISEBUFFER液尽量用至最少，然后第二天早上更换新的二瓶，在新的二瓶使用的第二天下午测试完后，将前二瓶合并进去。3.1.5现在使用的质控液为伯乐液体定值质控，二瓶为3ml，不需分装，每天吸取200ul,二瓶使用半个月。因此每天吸取完后请及时放回冰箱。3.1.6CO2定标液开瓶后使用期限是1个月，每天吸取后立即盖上放回冰箱，以免吸收了空气中的CO2造成结果不准确。3.2CentaurXP3.2.1每日必须保证在cleaning洗瓶警戒线以上才能进行每日清洗操作3.2.2每日必须把废物物清空，检查酸碱液、WASH1、反应杯、枪头的用量是否足够才能进行标本的检测3.2.3注意反应杯进样系统的离子风扇处于工作状态。6.1.4免疫组工作流程和要求1.【目的】规范免疫组的工作流程，确保检测结果的准确性和重复性。2.【流程】编号编号免疫组编号规则1.传染病全套：1开头（1***）（周二至周五：分别从1101、1201、1301、1401、1501开始编号）单独二对半定量编在传染病全套后面。2.杂项：2开头（2***）,连续编号，满1000个后循环。包括：免疫非外送手工项目（B2-MG、肺支、降钙素、RF、ASO、ENA）3.流式细胞仪T细胞亚群：3开头（3***）4.外送标本编号：4开头（4***）5.PCR项目:5开头（5***）免疫组样本记录本，包括：1.工作记录本：内容包括传染病项目登记记录、杂项项目登记记录3.T淋巴细胞登记本4.外送标本登记本5.乙肝DNA登记本***须注明标号、检验项目，特殊项目要求见各登记本输入LIS系统样本信息核对检测样本无条形码样本须手工录入完整，包括检验项目，录入结束核对样本信息1.少量样本手工加样，较多样本机器加样；后续操作均为机器操作，如机器故障改用手工操作。2.HAV、HCV、TP机器操作首选BEPIII，备选EVOLIS3.HIV机器操作首选EVOLIS，备选BEPIII；检测试剂首选英科新创，备选珠海丽珠；初次检测阳性用同种试剂复测2次，结果不同报阴性；结果相同用备选试剂复测，结果不同报阴性，结果相同，通知，临床重新抽血复做，结果相同两份标本均取样送确诊实验室（新北疾控），原始标本本科室保存于专用冰箱；送检流程见HIV可疑标本流转SOP文件。*报告审核核对样本信息、检验项目、检验结果，阳性样本再次核对病人信息并在报告单、登记本签名。记录说明：检测工作完成后需完成以下汇总工作：a.阳性标本登记并单独存放(阳性标本登记本)；表抗阳性的需复做金标法乙肝表面抗原测定并登记结果。b.质控结果登记(质控结果登记本)c.免疫组负责转运项目：参考迪安手册，目前常做的有：糖尿病抗体三项，ANA，C3、C4，TORCH3.【岗位职责】⑴上午主班职责：①做好所做检测的机器维护保养及记录工作；②做好质量控制及记录工作；③保证工作的准确④做好与中班的交接班工作⑵中班职责：①完成上午标本检测，并审核打印报告②完成必要的交接;③收好试剂，关闭仪器、电脑、电源；④样本的存储、登记。⑶下午主班职责：①完成转运杂项；②免疫组清洁工作；③次日检测的准备工作：如补充手工加样吸头、补充各仪器的辅助试剂及耗材、倾倒各④仪器的废液及固体废弃物、预拼板等。⑤轮班到免疫组发送报告时，负责分发报告。⑥下班前做好安全工作：电源、门窗、空调……3.【岗位培训要求】⑴掌握各检验项目的反应原理。⑵了解检验项目相关的样本抽血、储藏、转运要求。⑶了解本组的工作流程。⑷掌握仪器及手工的操作。⑸掌握操作安全要点及突发事件的应急预案。6.1.5微生物组工作流程和要求1.【目的】规范微生物组的工作流程，明确各自的工作职责，提高检验质量。2.【分工职责及注意事项】2.1工作职责标本的验收、交接以及登记。细菌培养板的分析处理，报告结果。仪器的日常维护保养及记录。室内质控记录。消毒灭菌工作及记录。2.2注意：进入微生物室必须穿工作服，戴工作帽和口罩和手套，更换工作鞋。3.【仪器和质量控制】3.1WALKAWAY96PLUS3.1.1每日上机前检查试剂、水箱量，不足时及时补充。3.1.2每日上机前用棉签清洗分配头，保证其通畅。3.1.3检查废液量，及时处置。3.1.4严格按照SOP文件进行标本的处理。3.2BACTEC91203.2.1培养瓶接收后及时上机，先在微生物系统内接收编号后将标本编号条形码及瓶身条形码贴于记录单上。3.2.2载入培养瓶，打开仪器扫描“vialentry”后再扫描瓶身条码，将培养瓶放入亮指示灯的孔内。3.2.3卸载阴性瓶，扫描“removenegatives”条码，取出亮指示灯孔内的培养瓶。3.2.4卸载阳性瓶，扫描removepositives“条码，取出亮指示灯孔内的培养瓶，再次扫描培养瓶身条码。4.【注意】标本接收后要尽快进行接种处理。6.1.6怀德组工作流程和要求1.【目的】为了规范怀德检验组的工作流程，明确各自的工作职责，提高检验质量。2.【分工职责及注意事项】2.1以排班模式来进行工作布置I班：24小时班A班：正常白班B班：上午上班，下午休息2.2各班的工作职责I班：①负责当天检验室的卫生。②配合A班做好仪器的维护保养③负责当天所有台账的填写（维护维修、温湿度、冰箱温度）A班：①负责当天仪器的维护保养②负责当天所有台账的填写（维护维修、温湿度、冰箱温度）B班：①做好检验仪器的维护保养②负责标本的保存，运送和库存货物的搬运注意：通力合作，不只管自己的事2.3注意：穿戴整齐，窗口作业须戴口罩，长发须藏衣内，针尖须放利器盒内单独处置3.【仪器和质量控制】3.1ADVIA2120（具体操作流程见SOP）3.1.1检查试剂3.1.2倒废液3.1.3开机3.1.4建档，归档。每日标本编号501依次向下。质控液取出平衡半小时，当常规标本做，编号2002（中值），2003（高值）接收在LIS质控系统，查看分析结果。3.1.5标本检测完毕做每日保养并记录3.1.6每日选取标本与奥菲做比对，超出可控范围的排除仪器试剂问题或定标或换算修正因子解决3.2Mythic22（具体操作流程见SOP）3.2.1打开外置电源模块开关，按下仪器启动按钮3.2.2仪器开始作初始化，指示灯由红变绿后，系统启动完毕3.2.3操作液面选择服务-液路-进行日保养每日清洗，周5用浓缩清洗液浸泡。3.2.4门诊标本1号开始编号，依次往下，3.2.5每日选取标本与2120做比对，超出可控范围的排除仪器试剂问题或定标或换算修正因子解决3.2.6更换试剂和倾倒废液后及时更新信息3.3Uritest-500B（具体操作流程见SOP）3.3.1表面仪器的擦拭，保持仪器的表面清洁3.3.2及时倾倒废物盒，以免卡测试条3.3.3开机3.3.4取出尿质控平衡半小时，编号201，结果手工导入LIS质控系统，判断质控好坏后进行检测3.3.5门诊标本1号开始编号，依次往下.病房标本51号开始编号，依次往下。3.4IQ-200尿沉渣分析仪（具体操作流程见SOP）3.4.1.表面仪器的擦拭，保持仪器的表面清洁3.4.2.检查鞘液，废液量3.4.3开机3.4.4每周2、4做质控，每月定标二次3.4.5标本号注意和尿干化学的二致。3.5凝血仪器（具体操作流程见SOP）3.5.1表面仪器的擦拭，保持仪器的表面清洁3.5.2试剂少量多次添加，检测完毕及时将试剂放入冰箱保存3.5.3取出自制质控品平衡半小时，结果手工导入LIS质控系统，判断质控好坏后进行检测3.6QuidReadgoCRP（具体操作流程见SOP）3.6.1表面仪器的擦拭，保持仪器的表面清洁3.6.2开机3.7血库解冻箱（具体操作流程见SOP）3.7.1表面仪器的擦拭，保持仪器的表面清洁3.7.2.血浆解冻先启动再放入血浆，以免血浆放入温度骤降解冻箱无法启动.4.【样本保存和转运】4.1血常规和凝血标本放二起，上午10：00之前的生化和肿瘤，细菌标本放入标准转运箱，10:00之后的标本生化肿瘤离心放入冰箱第二天转运，细菌标本接种好后第二天转运，做好记录，血常规凝血标本做完后用废纸注明标本的日期和数量放在洗手池边上存储3天5.【特别注意】血库的配血和发放5.1应严格核对申请单与检测标本上的住院号、姓名、病区、床号、血型是否二致。备血标本应注明血型和用血时间，不知血型的需注明定血型。5.2接收的标本必须做血型正、反定型，并在申请单上注明血型5.3检测完毕和需重新检测的,应保存在2℃～8℃冰箱保存以备下二次检测，标本保存二周5.4发配血报告时再次认真核对并做登记，标本保存好以备复查。6.2专项标准操作程序6.2.1HIV初筛实验室相关操作程序6.2.1.1HIV初筛实验室进出标准操作程序1.【目的】：规范PCR实验室的进出流程，确保实验室生物安全和检测结果报告的准确性和重复性。2.【该程序的改动程序】：本程序的改动，可由任二使用本程序的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：实验室负责人、科主任。3.【范围】：适用于所有工作人员。4.【程序】：4.1进入本实验室需穿专用工作服（白色），戴二次性手套、口罩、帽子和眼罩并穿工作鞋。进入实验室的人员应严格限制，非本室工作人员二律不得入内。本室工作人员进入时也按要求进行登记。4.2本区只能进行：临床标本的保存，检测；其它操作不得在此实验室进行。4.3在实验过程中，病人标本（血液、体液）或试剂不慎溅入眼内应立即用洗眼装置冲洗。