人工气道气囊压力的管理2020

人工气道气囊压力的管理人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。国外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP)病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低VAP发生的重要手段之一。概念概念人工气道是指将导管经口/鼻或气管切开处插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。气囊管理的目的：气管导管设置气囊这一装置的目的在于封闭气道，固定导管，保证潮气量的供给，预防口咽部分泌物进入肺部，从而减少肺部感染等并发症的发生。现临床使用可吸引式气管导管进行持续或间断声门下吸引是一种新的可靠的预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的方法。气囊管理是人工气道管理的一个重要环节；气囊压力是气囊是否损伤气管粘膜的重要因素。概念依据气囊内压的大小及制作材料不同可分为：低容高压型气囊(LVHP)、高容低压型气囊(HVLP)及等压气囊。由于高压易造成气管黏膜坏死，现较少采用，目前临床多采用高容低压气囊的气管导管。概念误吸气管炎症、坏死气管损伤处狭窄、气管食管瘘气囊压力过低气囊漏气气囊压力过高气管粘膜缺血、溃疡潮气量不足气囊使用并发症有研究表明当气囊压力＜20cmH2O时，口咽部分泌物和胃内容物沿着气囊皱褶及气管壁进入肺部，而引起VAP[1]，SeegobinRD等研究表明当气囊压力超过30cmH2O(22mmHg)时气管黏膜毛细血管灌注明显减少，当气囊压力达到50cmH2O(37mmHg)时气管黏膜血供完全阻断。[2]正常值范围压力：25~30cmH2O容积：5-8ml气囊使用并发症2018年版「中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南」“在气管导管的气囊上方堆积的分泌物是建立人工气道患者误吸物的主要来源，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低VAP发生率并缩短住ICU的时间，推荐在预测有创通气时间超过48h或72h的患者使用（IA)。气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）(IA)。”理想气囊压力影响气囊压力的因素插管型号机械通气体位吸痰麻醉气体向气囊内扩散，造成气囊压力增高。虽然在麻醉期间气管插管时间不长，麻醉科及复苏室不常规进行气囊压力监测，但发生时因为气囊压力过高，也极易造成气道的损伤。[3]在腹腔镜手术中，使用一氧化二氮和不使用一氧化二氮麻醉患者术中的气囊内压力变化。GroupA:使用一氧化二氮的患者；GroupB:没有使用一氧化二氮的患者。结论：A组气囊内压力持续渐进升高，最大值为112.2cmH2O，比基线高87%。A组在麻醉后20-25分钟这个区间内，升高比率最高，为9%。B组中，随着时间的推移，气囊内压力持续升高，最大值为71.4cmH2O，比基线高19%。B组在麻醉后35-40分钟这个区间内，升高比率最高，为6.4%。术后，A组有9名（27.3%）B组有1名（3%）主诉咽喉疼痛；A组有3名（9.1%）术后声音嘶哑，B组没有。[4]影响气囊压力的因素1.体位不同体位下气囊压力是不同的，压力由低到高顺序为半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位。其中平卧位时气管后壁受压迫，容易出现黏膜损伤，最易发生气管食管瘘，临床护理中注意避免平卧位。2.吸痰吸痰时容易导致患者呛咳，使气囊压大幅度波动，而在吸痰后的30min，大部分的压力会下降至正常低限。建议临床上在吸痰后30min内调整气囊内压力，必要时应立即调整。声门下吸引负压可降低气管切开患者气囊压，负压越大，气囊压下降越快。对气管切开行持续声门下吸引的患者，应每3h监测调整气囊压1次。[5]影响气囊压力的因素3.插管型号插管的规格不同，气囊充气量有所差异。同时，由于人的身高、年龄、体重等因素的不同，人的气管内径、形状也是不同的。4.机械通气CHAIR等[25]在研究不同PEEP水平[0、5和10cmH2O(0、0.49和0.98kPa)]对气囊渗漏的影响中发现,高PEEP[10cmH2O(0.98kPa)]相比于低PEEP[5或0cmH2O(0.49或0kPa)]在减少液体渗漏方面有更加显著的效果,表明在PEEP模式下,高的气道压力使气囊压力增加,减缓了气囊周边液体向下流,从而减少了液体渗漏。BLOT等[26]也认为在一定范围内PEEP值越高,渗漏量越少,PEEP水平至少要≥5cmH2O(0.49kPa)以降低VAP发生率。影响气囊压力的因素气囊充气测压的方法气囊充气测压的方法包括间断压力测量（含压力估测法、实测法)、连续压力监测以及持续压力测控。气囊充气测压的方法间断压力测量——实测法实测法，最常见于临床的是使用手持式气囊压力表（CPM)测量。完全抽出气体，将导管充气接口连接套气囊压力表充气阀。在测压表检测下慢慢挤压球囊逐渐充气，每次以0.15ml左右的增减。直至囊内压达15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。因分离测压管时会有2~3cmH2O的气体泄漏，因此需在理想压力值上+2cmH2O，以补偿漏气。气囊充气测压的方法连续压力测量法临床有使用一次性压力传感器、电子气囊测压表等进行气囊压力持续监测。但只可用于气囊压力测量，同时需要配合人工进行压力调整。气囊充气测压的方法持续压力测控法使用气囊压力监控仪，可有效确保人工气道气囊压力稳定于25~30cmH2O有效范围，封闭气道，避免气囊压力下降、同时也避免导致气道黏膜缺血性损伤。气囊充气测压的方法人工气道气囊管理，虽是患者管理过程中细小的一个方面，但也是不容忽视的部分。[1]余晓，田刻平，叶青.ICU患者误吸的危险因素分析及评估[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版2015,8(4):251-255[2]SeegobinRD,vanHGL.Endotrachealcuffpressureandtrachealmucosalbloodflow:endoscopicstudyofeffectsoffourlargevolumecuffs.BrMedJ(ClinResEd).1984.288(6422):965-8.[3]卢玉林,范平,陈名睿,杨艳,金其凤.人工气道气囊压力管理现状的调查研究[J].护士进修杂志,2013,28(02):159-161.[4]SharmaB,GuptaR,SehgalR,etal.ProSeal™laryngealmaskairwaycuffpressurechangeswithandwithoutuseofnitrousoxideduringlaparoscopicsurgery[J].JournalofAnaesthesiologyClinicalPharmacology,2013,29(1):47-51.[5]徐婷婷，李茂琴.持续声门下吸引负压对气管切开患者气囊压的影响[J].护理学杂志，2012，27(22):50-52.[6]CHAIRSY,CHANDWK,CAOX.Theinteractionofsubglotticdrainage,cuffpressure,andoralcareonendotrachealtubefluidleakage:abenchtopstudy[J].AustCritCare,2019.doi:10.1016/j.aucc.2019.05.002.[7]BLOTSI,POELAERTJ,KOLLEFM.Howtoavoid