手术患者术中低体温管理

手术室：孟珺手术患者术中低体温管理低体温是外科手术中较为常见的一种并发症。体温在34~36℃，即称为轻度低体温，外科手术术中低体温发病率高达50%~80%，特别是老年患者及大型手术时更易发生。在低温下，机体代谢降低，耗氧量减少，对损伤的耐受性增强，这也是为什么许多移植手术、心脏手术中要将患者的体温维持在一个较低的水平上。但是，由于低体温加重机体应激，对术后康复及术中各项生理指标稳定都会产生影响，将导致代谢性酸中毒、凝血功能降低、麻醉清醒时间延长、免疫力降低、术后感染风险增加、血压升高、心率加快等等后果。术中体温过低，还将严重破坏患者的内环境稳定。导致低体温的原因1.麻醉药物导致的体温调节障碍:药物可改变体温调节中枢的调定点。麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力，因而导致体温降低。全麻药不但抑制体温调节中枢的功能，而且还干扰机体随环境变化的体液转移反应;肌松药使骨骼肌麻醉，丧失增加肌张力的产热反应。核心体温变动范围约在4℃以内。2.手术操作导致的固有热量流失:长时间手术，使病人体腔与冷环境接触时间延长，机体辐射散热增加。手术患者因手术的需求，不能着过多的衣服，在手术间内暴露部位过多或时间过长，导致体温过多丧失

3.手术间的低温环境。环境温度较高，体温略高，反之体温略低。如环境温度太低，则可造成体温过低。通常情况下，手术间应保持室温21~25℃，手术间相对湿度在40%~60%。4.静脉输注未加温的液体、血制品。由于手术时间长，术中出血较多，需要通过静脉通道大量的输入库血和液体，可达每分钟100~200ml，若加压可达500~600ml。大量的，快速的冷液体进入病人体内，更导致了低体温的加重。5.手术中使用未加温的冲洗液。在施行胸(腹)腔大手术时，体内脏器及切口直接暴露于环境温度下，术中用大量的未加温的盐水冲洗体腔，导致机体热量散失;并且覆盖在病人身体上的被单在冲洗时浸湿，近一步导致热量散失。6.其他:术前禁饮禁食、皮肤消毒、患者紧张等因素的影响。强烈的情绪反应会造成生理和心理上的压力，导致体温发生变化。情绪激动时，体温上升;情绪低落时体温下降。病人因精神因素、恐惧、紧张、害怕等情绪波动,使血液重新分配,影响回心血量和微循环,术中易致低体温。7.新生儿、婴儿、严重创伤、大面积烧伤、虚弱、老年患者等为发生低体温的高危人群。低体温对机体的影响1.手术部位感染风险:有研究表明,轻度体温降低可直接损害骨髓免疫功能,尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放作用,减少多核白细胞向感染部位移动,减少皮肤血流量,抑制组织对氧的摄取,增加伤口感染率。2.心血管系统并发症:轻度低温时交感神经兴奋,心率加快,心肌收缩力增强,心输出量增加,外周血管收缩。外周阻力增加和血液黏稠度升高,会增加心脏做功能,可能导致心肌缺血和心律失常、房室传导阻滞、血压下降，严重时可引起室颤、心搏骤停等。3.对于创伤患者，低体温与死亡发生率的升高相关。4.凝血功能:体温下降可出现多方面的血液系统异常，其中较为重要的是凝血障碍，导致极差的预后。低体温主要是通过对凝血酶和血小板的影响引起凝血功能障碍。增加手术出血量。5.改变药物代谢周期:增加肌肉松弛药的作用时间，延长麻醉后苏醒时间。6.导致患者寒战，耗氧量增加。低温可降低代谢率和氧的供给,体温每降低1℃,约降低机体需氧量7%。尽管低体温时人体可通过降低机体代谢率减少对氧的需求，但低体温引起的氧传送功能的下降可导致机体严重缺氧，可引起乳酸性酸中毒。7.中枢神经系统:降低中枢神经系统的氧耗和氧需，减少脑血流量，降低颅内压，核心温度在33℃以上不影响脑功能，28℃以下意识丧失。8.内分泌系统:抑制胰岛素分泌，甲状腺素和促甲状腺素分泌增加，肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺水平随低温而增加，麻醉中易发生高血糖。9.其他:低温可使肾血流量下降，pH升高以及呼吸减慢等。预防措施1.设定适宜的环境温度:应维持在21~25℃。根据手术不同时段及时调节温度。2.注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露。3.使用加温设备①保暖棉被服:不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖,使之与周围的冷空气隔离,尽量避免弄湿被服,保持手术床的干燥。②循环水毯:术前将循环水毯铺在手术床上,病人睡在水毯上,通过调节水毯的温度,调节病人体温,水毯温度可在36℃~41℃调节。③热水袋:袋内灌热水1/3~1/2满，温度50℃,以内，并以多层包裹，置于病人的四肢及输液处，使热不直接接触肢体。④呼吸道的加温热化气体,利用呼吸蒸发器加热吸入氧气,预防呼吸道散热,可减少深部温度继续下降。在全身麻醉病人中应用湿热交换器(人工鼻)能保持呼吸道内恒定温度和湿度。预防措施1.设定适宜的环境温度:应维持在21~25℃。根据手术不同时段及时调节温度。2.注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露。3.使用加温设备①保暖棉被服:不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖,使之与周围的冷空气隔离,尽量避免弄湿被服,保持手术床的干燥。②循环水毯:术前将循环水毯铺在手术床上,病人睡在水毯上,通过调节水毯的温度,调节病人体温,水毯温度可在36℃~41℃调节。③热水袋:袋内灌热水1/3~1/2满，温度50℃,以内，并以多层包裹，置于病人的四肢及输液处，使热不直接接触肢体。④呼吸道的加温热化气体,利用呼吸蒸发器加热吸入氧气,预防呼吸道散热,可减少深部温度继续下降。在全身麻醉病人中应用湿热交换器(人工鼻)能保持呼吸道内恒定温度和湿度。4.用于静脉输注及体腔冲洗的液体宜给予加温至37℃。液体加温后输入不仅能有效的减轻低体温，从某种意义上有一定的升温作用，是复温中常用的方法。血液加热温度不能过高，否者会引起血细胞破坏。5.高危患者(婴儿、新生儿、严重创伤、大面积烧伤患者等)除采取上述保述保温措施外还需要额外预防措施防止计划外低体温，如可在手术开始前适当调高室温，设定个性化的室温。6.心理疏导加强手术前的心理疏导,有助于预防低体温。认真做好术前术后访视，访视时面对面交流,可消除病人对手术室和工作人员的陌生感,缓解病人的焦虑情绪,减轻病人因为精神因素导致对冷刺激的阈值下降。7.手术前应安排好工作人员，密切配合，使麻醉时间，手术时间，创面暴露时间尽量缩短，另外，护送病人回室的途中要加盖被褥，注意保暖，特别是冬季。加强手术过程中对病人的体温检测采用合理安全的体温监测方法,在手术过程中巡回护士要加强对病人皮肤温度的观察,对早期出现低体温者要及时采取相应的护理手段,进行适当的保暖,对于低体温的预防至关重要.注意事项1.应采用综合保温措施。2.在使用加温冲洗液前需再次确认温度。3.应使用安全的加温设备，并按照生产商的书面说明书进行操作，尽量减少对患者造成可能的损伤。4.装有加温后液体的静脉输液袋或灌洗瓶不应用于患者皮肤取暖。5.使用加温毯时，软管末端空气温度极高，容易造成患者热损伤。不能在没有加温毯的情况下直接加温或使用中软管