ICU常见并发症预防策略

ICU常见并发症的预防策略内容ICU常见并发症的发生背景常见的并发症简介以VAP为例介绍预防策略以CRBSI为例介绍预防策略常见的并发症VAPCRBSIDVTICU综合症长期卧床的并发症误吸渗漏导致的皮肤坏死机械损伤ICU病人的特点长期卧床意识不清循环障碍营养不良大小便失禁限制活动的被动体位使用大量的血管活性药物多种监护仪器病情危重不同程度的心理问题为什么要讲预防策略一项有关ＶＡＰ预防策略使用情况的调查显示，各个国家之间存在很大差异，一些很有效的预防策略很少在临床上开展应用，表明临床试验的结果未被充分转化为实际行动。推动知识转化的一种有效方法是制定和推广循证的临床实践指南。背景在ICU危重病人中，总感染率达40%~46%。呼吸道感染占其中30%~60%。ＩＣＵ获得性肺炎的发生率为15%~65%。病死率达30%~70%。VAP发生率约9%-60%，病人住ICU的时间平均延长4.3天，死亡绝对危险增加5.8%

（范围0~50％）。加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合组成的一个专家委员会，最近制定了一项以循征医学为依据的预防呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）指南，该指南最近发表在ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ（２００４，１４１：３０５）上。

发生ＶＡＰ的基础危险因素慢性阻塞性肺疾病烧伤神经外科疾病急性呼吸窘迫综合征误吸综合征再次插管接受麻痹性药物或肠道营养治疗VAP非抗生素预防策略一般性措施：手卫生、戴手套和穿隔离衣、洗必泰口腔护理与消化道相关的控制策略：包括应激性溃疡的预防、避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关的策略：保持半卧位（30~45.）应用自动翻身床与人工气道相关的策略：避免經鼻插管，维持合适的气囊压力（20~30厘米水柱）和持续声门下吸引机械通气的相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能其他措施：如强化胰岛素治疗（危重病人的血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生），应用免疫增强剂等呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施1

经口气管插管的ＶＡＰ发生率低于经鼻气管插管

建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施2在没有禁忌证（如咯血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温湿交换器。建议每日一次更换温湿交换器建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。

呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施3建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。已有一项经济学评估资料发表，该资料显示，通过引流声门下分泌物，每预防一例ＶＡＰ可节省费用１９００美元。

胸部理疗可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，这项３级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。

指南意见：不做任何建议。

呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施4在早期气管切开与晚期气管切开之间，ＶＡＰ的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。

指南意见：证据不足，不做任何建议。

呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施1

使用自动翻身床与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。

呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施2

与水平面成４５°的半卧位与ＶＡＰ发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。

指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为４５°的半卧位呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施3使用俯卧位可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。

指南意见：不做任何建议。

呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施３．１应激性溃疡的预防用药

在发生具临床意义出血的危险极低的病人中（例如，没有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低ＶＡＰ危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。在高危病人中（需要机械通气＞４８小时者或有凝血疾病者），必须对出血危险与ＶＡＰ危险进行权衡。根据２项２级临床试验的证据，得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响ＶＡＰ的发生率。

指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低ＶＡＰ危险。

呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施３．２预防使用抗生素，包括选择性肠道脱污染

根据１０项荟萃分析的证据，得出的结论是：局部使用抗生素（鼻内或口服）或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与ＶＡＰ发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用－效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部使用抗生素才与死亡率下降相关。

指南意见：建议不要单纯局部使用抗生素。由于有关抗生素耐药和费用效益的资料不足，我们不建议使用静脉使用和局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染。由于缺乏证据，对于单纯静脉使用抗生素，不做任何建议

呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施影响AP患者预后最重要的因素是使用呼吸机时间的长短及能否正确的应用抗生素，后者一向很难界定，“用对、用好量、用对时间，及时撤药”，地球人都知道，但什么是对，什么是及时，地球人都说不清楚，通常以成败论英雄，经验很重要。“塔拉戈纳策略

（TarragonaStrategy）”“曾在西班牙塔拉戈纳省得名认为：任何肺炎患者都应立即接受经验性广谱抗生素治疗，因为即使是短时间的延误都可能增加死亡率。初治的抗生素选用应充分考虑既往的抗生素使用情况，痰涂片染色结果及当地的药敏试验结果等。不鼓励限制使用广谱抗生素，也不鼓励固定剂量长期使用，主张开始即使用最大的可能剂量，以防止感染在早期迅速加剧。考虑到早期有效的抗生素治疗可以挽救生命，故不应该刻板地遵循医疗常规。“塔拉戈纳策略”的基本处理原则是：（1）早期开始抗生素治疗，（2）抗生素选择以肺穿刺细菌培养结果为基础，（3）根据药效学，大剂量个体化用药，引先用广谱抗生素覆盖后，再换用窄谱抗生素，缩小覆盖范围，即降阶梯治疗策略。”

VAPBundle

1.手卫生2.头部抬高30-45度3.口腔护理4.每天评价拔管指征5.每日间断停用镇静药物6.预防消化性溃疡7.预防深静脉血栓（DVT）8.声门下分泌物持续吸引手卫生手部消毒是其中最主要的环节。手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70%酒精消毒双手。五个手卫生的时刻抬高头部30-45度

目的：减少呼吸机相关性肺炎（VAP）

仰卧位为一独立的与死亡相关的危险因子

研究：39例机械通气病人使用头部抬高位，3例发生VAP（8％）。47例机械通气病人仰卧位16例发生VAP（34％）

潜在并发症：休克病人低血压,可压迫股静脉、使用升压药等

口腔护理机制：VAP的发病主要是由于口咽部细菌繁殖和误吸导致分泌物吸入到下呼吸道，最终发生肺炎。措施：①减少口咽部分泌物吸入到肺。②改变存在口咽部病原体的毒性和数量。潜在并发症：意外脱管每日间隔应用镇静药物

目的：减少机械通气时间及ICU住院时间

研究：机械通气时间在间隔和无间隔应用镇静药物分别为4.0天/7.3天。ICU住院时间在间隔和无间隔应用镇静药物分别为6.4天/9.9天

潜在并发症：中心静脉管、气管插管或其他意外脱出

每日评价拔管指征：

目的：减少机械通气时间及ICU住院时间

基于随机试验

潜在并发症同前

溃疡预防目的：预防应激性溃疡（SU）

1999年，美国卫生系统药师（ASHP）制定了SU的预防指南，明确了对于ICU内SU高危患者应适时应用H2受体阻滞剂、抗酸剂或质子泵抑制剂（PPI），以减少SU的发生。

SU的致病因素：

a.机械通气>48h

b.潜在凝血异常

c.入院前1年内有过消化道出血

d.至少有两项以下的危险因素：

败血症、ICU>1年、出血大于等于6天、使用大剂量皮质激素

潜在并发症：增加VAP和其感染的风险

预防深静脉血栓（DVT）

有出血危险可应用低分子肝素或机械压迫装置，避免使用ASP潜在并发症：应用肝素可致出血

总结

Bundle是有或无的概念，要么不用，要么全用。应用以取得治疗成功判断.每个病人、每个措施都要落实

。

结果：

1.医院内应用Bundle可降低AP

2.美国IHI现在强调VAPBundle

3.DT和应激性溃疡的预防治疗对AP的预防并无特异性的预防作用几点不足之处第一，在指南制定过程中没有从病人角度考虑问题；第二，没有对接受评估的每项措施进行正规的经济学评估；第三，没有正规地将发表的经济学分析结果结合到指南制定中。

专家委员会还指出，有些问题不适合做出循证建议，而适合于未来进一步研究。这些问题包括：系统检查机械通气病人是否有上颌窦炎、胸部理疗、俯卧位、气管切开时间、静脉或静脉加局部预防性使用抗生素作为防止ＶＡＰ的措施。

血管内导管相关性感染的预防策略CRBSI背景血管内导管：多腔的中心静脉导管、隧道式的中心静脉导管、漂浮式肺动脉导管、经外周静脉置入中心静脉的导管、外周动脉导管等。这些可留置的通道为输注液体、血液制品、营养物质、药物，血流动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径；各种并发症：如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。感染问题是其中最常见与最严重的，导管相关性菌血症使平均住院时间延长7天，据报道死亡率亦提高了10%-20%。

血管内导管相关性感染的相关概念

导管病原菌定植(cathetercolonization)

导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长[>15菌落形成单位(colonyformingunit,CFU)]。

血管内导管相关性感染的相关概念导管相关感染(1)出口部位感染(exit2siteinfec2tion)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfec2tion)指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。血管内导管相关性感染的相关概念(3)皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。(4)导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。导管感染易感菌属研究表明，凝固酶阴性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常见的导致导管相关性感染的细菌，所占比例超过50%。主要原因是凝固酶阴性的葡萄球菌易粘附塑料导管，易导致导管相关菌血症。其次是革兰氏阴性的肠杆菌属及真菌，特别是白色念珠菌。较少见的还有假单胞菌属、棒状菌属、糠秕马拉色霉菌。其它如大肠杆菌、葱头假单胞菌属、黄杆菌属、不动杆菌等不常见的感染，常提示输液品感染或环境污染血行感染致病菌革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染(CRBSI)的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤病人中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染发生率为51.8%。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治疗者,还可发生曲霉菌感染。

导管感染病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率高达81.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的病死率较低,约为0.17%。真菌所致导管相关感染的病死率国内外尚无统计数据。

感染发生率

各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为(219～1113)/1000导管日。血行感染发生率：切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管>经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。(导管感染发生率来计算)

导管的感染率概况

中心静脉置管相关感染大约占所有导管留置相关感染的90%。一些对颈内静脉或锁骨下静脉短期留置各种导管的前瞻性研究发现菌血症的发生率在1-5%。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的菌血症发生率较低，约1%-2%。外周动脉置管菌血症的发生率在1%左右；插管部位定居5%左右。肺动脉导管相关菌血症的发生率在1%左右导管的感染率概况感染、菌血症、气管切开、皮肤缺损、紧急置管、颈内静脉置管、缺少适当的防御屏障、频繁操作及多腔导管的使用均增加了导管定居的危险性。单独使用10%聚维酮碘或70%的酒精消毒、导管留置4天或4天以上均增加导管相关菌血症的发生率

。外涂抗生素或消毒剂的中心导管有助于减少细菌定居和血源感染。原位通过导丝更换导管较重新穿刺置管能明显减少操作并发症，但是增加了新置导管的感染机会。

微生物引起导管感染的方式皮肤表面的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植,随后引起局部或全身感染;另一感染灶的微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI;微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第种为腔内途径。导管置管感染的危险相关因素包括导管(留置针)的种类(塑料>金属)、穿刺部位(股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉)、放置方法(切开置管>经皮穿刺置管)、导管腔数(3个>2个>1个)和导管留置的时间。由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。CRBSI的预防策略首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作,严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染发生率至关重要。培训与管理

严格培训和主动教育,强化标准化的无菌操作应提倡建立专业化、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式,多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育,包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性,以确保导管应用的安全性。

监测与质量管理

质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作,翔实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度,定期考核,对标准执行进行评估,以及置管后随访等。人员包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据库。

目的：监测与总结感染危险因素,及时回顾总结相关感染危险因素与问题,及时指导临床,以提供快速改进措施,并降低医疗成本。

推荐意见:应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别:A)。

置管及护理外周静脉穿刺点选择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管,手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。

深静脉穿刺点选择：多项相关研究显示,股静脉导管的感染和并发症发生率远高于颈内和锁骨下静脉,并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早,增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染(catheter2relatedlocalinfection,CRLI)和CRBSI危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(右侧31%,左侧53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(右侧27%,左侧15%)。

对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的病人,则首先考虑选择股静脉。肝移植病人不宜选择股静脉。

导管的留置时间在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间<5～7d,颈内静脉因其机械操作并发症发生率最低而适宜选择。但是应用>5～7d的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时,应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。

动脉置管动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点,其中以桡动脉感染发生率最低。股动脉CRLI发生率显著高于桡动脉(分别为3102/1000导管日和175/1000导管日)。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉(分别为1192/1000导管日和125/1000导管日)。桡动脉因其操作管理方便,在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环病人则股动脉的准确性较好。

置管更换时间

周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。

1987-2004年多项研究显示,采用72h更换周围静脉导管的方式,静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少,反而增加了液体外渗的风险,认为重点不是72h更换,而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索),应当立即拔除。

推荐意见:定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别:D)。

置管更换时间

中长周围静脉导管与周围静脉导管和中心静脉导管相比较,中长周围静脉导管感染发生率最低,仅为012/1000导管日。用于治疗时间需要6d至1～2个月的病人。目前,尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。

置管更换时间

中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)研究显示,导管感染和导管留置时间之间无相关性,且危险高峰表现为导管置入的前几日,在2周之内导管感染的风险相对较低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的机械损伤,且临床工作中中心静脉导管留置需>14d的比例<20%。与按需更换导管相比,定期更换(3d或7d)并没有显示出CRBSI发生率的降低。推荐意见:不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)。

置管更换时间

导管留置时间↑,导管护理操作↑,导管相关血行感染↑

如导管留置28d,则导管相关感染的可能>24%.尽早血管内导管不再为医疗所必须时,应立即将其拔除,恢复人体正常的生理屏障。用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源

推荐意见:血管内导管应尽早拔除(推荐级别:E)。肺动脉导管肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹,可以预防接触污染,减少导管相关感染的发生,可能的导管相关感染的时间点通常为4～7d,所以肺动脉导管保留通常不超过3d。研究显示,若无明显临床症状,4d更换和7d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义,故对于需要持续血流动力学监测的病人,肺动脉导管保留可达7d。

周围动脉导管临床上往往采取定期更换周围动脉导管作为预防导管相关感染的一种方法,也有研究认为周围动脉导管应当以4～6d为更换位点,但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。

导管更换原则紧急置管,如果不能满足完全的严格无菌,导管留置不宜>48h,根据病情,应尽快无菌环境下重新置管。推荐意见:紧急导管置管,若无严格无菌操作,导管留置不宜>48h(推荐级别:E)。尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管,权衡利弊后,不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要(推荐级别:D)。全身抗生素预防研究显示,预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率,即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防应用的优势,预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生,所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。

消毒

手部消毒

导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70%酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,