开放性眼外伤-课件教学讲义课件

开放性眼外伤_PPT课件眼外伤与全身损伤多处砍伤、失血性休克高处摔伤伴脾破裂车祸伤脑脊液漏视神经损伤合并颅脑外伤分清主次、轻重缓急外伤眼的分级(Snellen视力表)1级，》20/402级，20/50-20/1003级，19/100-5/2004级，4/200-光感5级，无光感开放性眼外伤的分区Ⅰ区：伤口位于角膜或角膜缘Ⅱ区：伤口位于角巩膜缘后5mm之前的巩膜，累及睫状体和扁平部Ⅲ区:伤口位于角巩膜缘后5mm以后，累及视网膜重症眼外伤当做人处理情感疾病没有名字的脸医生与患者及其家属的谈话舒适信息真相准确，可用估计用语如可能、或许、不像、非常不可能同情心、耐心动态的在最后处理结论后要鼓励患者术前检查X光正侧位片B超CTMRI电生理X光正侧位片金属异物缝环定位骨质B超动态可靠检测眼内情况视网膜脱离

CT:估计预后意义显著0.5mm眼内异物，3mm和1mm切面厚度，敏感率100%MRI：作用有限非磁性异物骨质不显影电生理术前视功能判断术后视功能恢复

评估流程图眼外伤病史检查外眼检查、裂隙灯、前置镜不确定X光、B超、CT不确定探查或观察开放伤、眼内异物手术决定视力预后的关键黄斑、视神经损伤的最初机制RD、PVR眼球萎缩的危险因素睫状体损伤脉络膜损伤闭合视网膜漏斗无光感眼是否摘除？玻璃体手术研究72只眼27.8%（20只眼）解剖修复52.8%硅油依赖》2年20%眼球萎缩而摘除64.2%伤眼获光感以上视力永不放弃前节开放性眼外伤（经典）第一阶段：清创缝合（葡萄膜、玻璃体、晶体）第二阶段：第三阶段：处理并发症玻璃体视网膜手术随访观察、评价眼外伤后的一期修复（1）手术原则：尽快缝合伤口，防止眼内感染手术方式：角巩膜伤口的修复：尽量回复虹膜后巩膜伤口的修复：防止视网膜嵌顿外伤性白内障、晶体异位的处理眼外伤后的一期修复（2）一期修复的意义及时处理伤口，减少眼内感染机率；角膜伤口对合好，减少不规则散光；减少眼内晶体皮质残留、切除前房内玻璃体；可疑眼内炎，伤口缝合后，及时眼内注药或作PPV术；角膜缝合间断缝合连续荷包缝合生物胶角膜移植预防角膜瘢痕及散光角巩膜缝合角膜缘开始深度缝合（90%）角膜缝合巩膜缝合巩膜缝合从前向后，伤口的边缘或顶点深层、间断缝合还纳脱出的色素膜切除嵌顿的玻璃体断肌肉手术探查不配合、年龄太小临床发现与影像检查结果不相符眼后段损伤的修复

一期修复：尽快缝合创口，迅速恢复外眼结构的完整性，

二期修复：眼内解剖结构的重建。主要包括异位晶体的摘除，脉络膜上腔积血的引流，眼内异物的取出，视网膜复位，眼内炎的防治。玻璃体积血伴视网膜脱离玻璃体积血伴视网膜裂孔视网膜脱离残留活性异物玻璃体积血后段巩膜伤口眼球贯通伤晶体脱位、眼内炎

玻璃体切割的指征伤道增殖明显1）切除损伤的玻璃体及后皮质，减少细胞增生的支架结构2）切除积血及炎性产物，减少刺激增生的因子3）清除可能存在的致病微生物4）向玻璃体腔内注药，药物扩散加快5）切除已增生形成的细胞膜性物，解除牵引6）切除、松解嵌顿的视网膜7）取出眼内异物玻璃体切割的理由手术目的完全彻底切除膜状玻璃体，解除牵引；防止眼内感染的进一步扩展；封闭视网膜裂孔，使视网膜复位；防止增殖性玻璃体视网膜病变的发生；早期玻璃体切割（72小时内）？葡萄膜充血术中严重出血玻璃体后脱离在伤后大约7天玻璃体手术时机?<14d，PVR率40%>14d,PVR率70%<30d,PVR率90%<14d，RD率60%<30d,RD率63.2%>30d,RD率73.2%RD眼PVR率75%无RD眼PVR率26%开放性眼外伤病理过程外伤炎症反应期（伤后1-10天）细胞增殖期（10-30天）瘢痕期（30天以后）玻璃体切割手术时机的选择（1）

（一）早期玻璃体切割（0-72hrs）：手术指征：感染性眼内炎、眼内异物、视网膜脱离（二）后期玻璃体切割手术（10-14天）：手术指征：晶体玻璃体损伤贯通伤严重的玻璃体积血玻璃体切割手术时机的选择（2）（三）延期玻璃体切割手术（≥3周）：手术指征：血影细胞性青光眼玻璃体浑浊视网膜前膜形成牵拉性视网膜脱离玻璃体切割手术时机的选择（3）可作角膜缘灌注切口、平坦部灌注切口注意防止进一步脉络膜大出血手术方式(1)手术方式

(2)重建清晰的视轴前房积血---前房冲洗白内障----白内障摘除（PPL或PHACO）玻璃体积血----PPV眼内异物---异物钳取出，注意扩大巩膜切口必要时从角巩缘作切口手术方式(3)封闭视网膜裂孔、去除增殖膜1）检查视网膜裂孔：常见部位：玻璃体基底部、格样变性区、原有的脉络膜视网膜疤痕、黄斑中心凹、视网膜血管处2）引流视网膜下积血或积液3）视网膜切开取出视网膜下增殖膜或血块4）光凝、冷冻、巩膜扣带5）重水、眼内激光、硅油、惰性气体的应用眼内压早期眼内炎的判断是否有视网膜脱离眼内出血角膜情况术后观察指标术后并发症及处理（1）近期并发症：感染性眼内炎高眼压眼内出血脉络膜脱离角膜水肿复发性视网膜脱离后期并发症：大泡性角膜病变视网膜裂孔未闭或新形成增殖性玻璃体视网膜病变脉络膜、视网膜萎缩低眼压、眼球萎缩术后并发症及处理（2）

健康教育:疾病、治疗方案、护理要求常规内眼术前准备：散瞳体位训练：面向下体位术前护理

1、一般护理：病情观察（眼压）、饮食、心理护理

2、特别护理：

1）体位护理：玻璃体切除填充气体或硅油术：使裂孔处于最高位面向下体位（facedownposition）：

16h/天,保持30天

术后护理1

舒适，防止并发症，保证手术效果？面向下体位体位护理垫谢谢紫斑教学查房东直门医院血液肿瘤科紫斑基本概念

紫斑是由于外伤或感受外邪，先天不足或后天失养，劳倦过度，酒食不节或食毒药毒所伤，情志失调，内伤诸病日久，失治误治或热病邪入营血等因，致使热毒熏灼脉络，血热妄行或气虚不摄，血液不循常道，外溢肌肤，临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块，小者如针尖，大者融合成片为主症的病证。紫斑基本概念古代亦有称为葡萄疫、肌衄者。通常好发于四肢，尤以下肢为甚，临诊触之压之不褪色，常反复发作。国家标准·紫斑1997年《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分·紫斑》：“皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状。多因热毒窜络，血热妄行，或脾虚气不摄血，或外伤等，使血不循经，外溢肌肤而成。常见疾病有外伤、紫癜病、髓劳、肥气、菜乌紫病、妊娠紫癜，以及外感热病、中毒等。”诊断要点

1．肌肤粘膜出现青紫或紫红斑点或斑块，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。2．紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。3．重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。4．小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。5．血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，凝血功能检测，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等，常有助于本病的诊断与鉴别诊断。主要分证实证虚证虚实夹杂证气不摄血胡×，女，36岁，山东人，2009年1月初诊。因“反复出现皮肤瘀斑瘀点半年”于2009年1月入东直门医院血液科住院治疗。患者半年前因皮肤瘀斑瘀点于外院明确诊断为血小板减少性紫癜，曾应用激素、静脉丙种球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20×109/L，仍有全身散在出血点，月经量多，目前服用达那唑。刻下：双下肢、前胸散在紫红色瘀点，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，轻度头晕，面色晄白，纳呆，大便偏软，月经量多，舌质淡，脉细弱，舌底脉络迂曲。辨证：气不摄血，血瘀肌肤。治法：益气活血摄血。处方：芪龙调血方（协定处方）炙黄芪30g穿山龙30g《血证论》：“运血统血，皆是补脾，可知治血者，必以脾为主，乃为有要。”方中黄芪性味甘、温，归脾、肺经。大补脾胃元气，善治诸气虚，为治诸气虚之要药。可治疗气不摄血引起的各种出血，如鼻衄、尿血、便血、月经增多等。穿山龙是常用的活血化痰中药，其性平、温，味甘、苦，归心、肺经，有活血通络，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通经络，消除瘀斑。本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。阴虚火旺刘×，男，33岁。2005年3月18日初诊。因“血小板减少1年余”于来诊。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄齿衄，遂急往长沙市某医院就诊，血常规示：PLTl5×109/L，凝血四项(-)；狼疮全套(-)；骨髓象：增生活跃，粒红巨三系增生，全片共巨核细胞157个，分类114个，可见颗粒型巨核108个，产板型巨核2个。裸核4个。血小板罕见，其余检查正常。诊断为特发性血小板减少性紫癜。此前治疗上曾足剂量足疗程使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白、环孢素A、长春新碱等药物，血小板最高至65×109/L，但随着药物的减量血小板计数也随之下降，波动在10×109～20×109/L之间，皮肤青紫斑点时轻时重。现血常规：WBC7.2×109/L，PLT：23×109/L，HGBl35g/L，凝血功能正常。刻下：全身乏力，四肢出现出血点，以双下肢为多，以磕碰后为甚，牙龈有少量渗血。伴口干欲饮，咽干咽痛，腰膝酸软，双下肢无力，大便稍干，现已停用所有西药。查：四肢有散发瘀斑、瘀点，无血肿，肝脾于肋下未及，舌红，苔薄黄，脉细数。辨证：肾阴亏虚、阴虚血热。治法：以滋阴补肾治其本、清热凉血去其标。方药：六味地黄丸加减生地熟地山茱萸淮山水牛角白芍丹皮紫草茜草川牛膝案例来源：杨琳.蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验.湖南中医杂志，2007，23(2)：36-38

患者久治不愈，出血反复不止，血为阴分，血伤阴亦伤，且曾应用激素，激素易升阳助火，久用易耗伤阴津，出现阴虚之象。五脏皆具阴阳，然肾为先天之本，藏元阴元阳。肾阴是滋养和濡润全身脏腑组织器官的元阴。《类经附翼》：“五脏之阴液，非此不能滋。”肾精不足，有形之血无以化生，出现以血小板减少为主的临床证候，本病以肾阴亏虚为本。肾阴不足，阴不制阳，则虚火内扰，迫血妄行，络脉失宁，血溢脉外。阴阳双亏、脉络瘀阻贺×，女，54岁。2005年8月3日初诊。因“四肢紫癜、面色苍白2年余”来诊。患者于2003年10月无明显诱因下出现四肢紫癜，面色苍白，伴头晕乏力，至某医院就诊。查血小板2×109/L，明确诊断为ITP。予强的松、环孢菌素A、丙种球蛋白治疗2个月，血象有所好转，但出现口腔溃疡、肝功能异常等副作用，遂转求中西医结合治疗。服健脾补肾中药，配以美卓乐为主治疗近半年，效果不明显，血小板波动在10×109/L左右。现血常规示：白细胞10.7×109/L，血红蛋白108g/L，血小板5×109/L。刻下：满月脸，面色少华，口唇色淡，口腔溃疡，四肢皮肤瘀点散在，神疲乏力，畏寒肢冷，口干纳呆，月经量多，色暗有块，便秘，小便尚可；舌胖淡紫暗、苔薄白腻，脉细。辨证：精损阳虚、脉络瘀阻。治法：温肾填精、通络凉血。仙灵脾20g肉苁蓉20g巴戟天20g补骨脂20g旱莲草20g沙参15g灵芝20g麦冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神曲12g田胜和.姚乃中运用温肾填精、凉血活血法治疗特发性血小板减小性紫癜经验，上海中医药杂志，2007，41(6)：12-13

服药14天后，神疲乏力、口腔溃疡、便秘等均好转，四肢皮肤瘀点消退，纳谷渐增，血小板有所上升；1个月后肝功能恢复正常。在原方基础上加减，加强活血凉血力度。处方：仙灵脾20g，肉苁蓉20g，骨碎补20g，补骨脂20g，旱莲草20g，血见愁20g，茜草20g，生甘草8g，灵芝20g，参三七12g，蒲黄炭(包)9g，紫草20g。加减服药1月余，血小板计数明显上升至24×109/L。效不更方，加减治疗1年余，诸症皆消，血小板恢复正常，复查血小板相关抗体恢复正常，至今仍在间断服用中药维持治疗。血小板减少性紫癜常应用激素治疗，在激素治疗期间，常出现阴虚火旺之证，可应用滋阴清热凉血之法；激素减停后，常出现脾肾阳虚之候，如面白无华、神疲乏力、形寒肢冷、腰酸膝软等。脾肾阳虚，易于出现血液生化不足及血不循经，可应用温阳通络之法。本例患者应用激素治疗后出现阳虚为主症状，应用温肾填精、通络凉血法后证候改善明显。《济生方》：“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。”血热妄行胡×，女，19岁，北京人。2010年8月初诊。患者2天前咽痛，低热，双下肢出现大量紫红色瘀点，外院检查发现血小板10×109/L。于2010年8月13日住院治疗，入院时：双下肢密集针尖样紫红色斑点，不凸出于皮面，前胸散在少量斑点，咽痛，低热，口干，便秘，舌红，苔黄，脉数。辨证：血热妄行。治法：清热解毒、凉血止血。方药：犀角地黄汤加味水牛角20g生地黄20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小蓟10g茜草10g紫草30g僵蚕10g锦灯笼15g连翘12g藏青果10g经自身抗体、骨髓穿刺、血小板抗体等检查明确诊断为血小板减少性紫癜，应用激素冲击治疗后序贯口服，1周后血小板计数升至正常水平，紫癜全部消退，未再新发。无咽痛及发热，唯口干，颧红，手足心热，舌红，苔薄白，脉数。辨证为阴虚火旺，应用茜根散加减，茜草根、生地、侧柏叶、黄芩、阿胶、女贞子、旱莲草、鲜茅根、龟板、生甘草，7剂后上症好转。激素渐减量，于3个月减停，在此期间中药口服益髓颗粒剂，患者略觉口干，余无明显不适，血小板计数始终正常。随访至今2月余，患者病情未反复。以益髓颗粒剂收功。中药与糖皮质激素联用，可减轻激素之不良反应，改善症状，对于紫斑病证常可获良效。益髓颗粒剂主要组成有炙黄芪、党参、生熟地、当归、阿胶、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、地龙、菟丝子、蜈蚣等，具有益气养阴活血功效。益髓颗粒剂方中炙黄芪甘温，为治诸气虚之要药，生熟地补阴养血，当归补血活血，三药合用有益气养阴活血之功效，在方中为君药。党参善补中气，以养后天，阿胶补肾益阴，丹参既活血，又补血，在方中为臣药，以协助主药发挥益气养阴活血之功。鸡血藤、桃仁、红花、地龙为活血化瘀常用药物，在方中为佐药，以协助主药益气活血，治血瘀之标。菟丝子益肾阴，补肾阳，以阳护阴，维护阴阳平衡；蜈蚣虽为祛风镇痉之品，但有攻毒散结之功，与活血化瘀药物相互配伍，可加重活血之力，且蜈蚣又可引药通络，促进气血运行。二药在方中为使药。综观全方，诸药相互配合运用，具有益气养阴活血功效。刘×，男，3岁，1993年3月初诊。患儿原发性血小板减少性紫癜，住某医院用激素治疗月余无效。1993年3月初诊时，血小板数仅为30×109/L。全身有散在性瘀斑，下肢较多，部分融合成片，鼻衄时作，夜寐不安，便干溲黄，形瘦舌红，苔黄且干，脉象弦数。辨证：热入血分、肝失藏血。治法：疏调气机、凉血化瘀。方药：升降散加味蝉蜕3g僵蚕6克片姜黄3克大黄1克白茅根10克小蓟10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克紫斑传统辩证有虚实两方面原因。据其斑色紫黑、便干溲赤、脉数舌红等脉证表现断为热入血分，然其用升降散者何也?盖取其升降气机之力为胜。肝主藏血，又主疏泄，气为血帅，血随气行，若肝经郁热则疏泄失职，气机升降失常，肝失藏血之职，而为诸出血症，欲宣泻肝经及血分郁热，宜先调其气机，气得畅行则郁热宣散，血循于经则出血自止，因此用升降散加凉血化瘀之品。案例来源：《蒲辅周医案》《现代著名老中医名著·第一辑·蒲辅周医疗经验》

《伤暑全书》记载升降散主治“温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧，……”其中明确记载治疗发斑出血、丹毒等疾病。已故名医蒲辅周先生在临证时常采用升降散随证化裁。紫斑合并内伤发热郭××，男，52岁，北京人。因“间断皮肤瘀斑瘀点、发热、乏力14个月，高热1个月”于2011年3月1日入东直门医院血液科住院治疗。患者明确诊断为急性髓系白血病，8周期化疗后复发，复发后2周期化疗未缓解，弥散性血管内凝血。刻下：近一个月患者每日夜间高热，体温最高39.8℃，全身皮肤大片瘀斑夹杂瘀点，乏力，倦怠嗜卧，左眼视物模糊，右胁疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，无肛周疼痛，无明显咳嗽、咯痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，口干口渴，纳食量少，小便黄，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脉大。2011-3-1血常规：WBC0.5×109/L，HGB64/L，PLT14×109/L。辨证：瘀毒內炽、邪盛正虚。治法：清热解毒、凉血止血。处方：清瘟败毒饮加减生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黄芩10g玄参30g栀子10g连翘20g生黄芪30g青蒿15g制鳖甲20g枳实10g厚朴10g柴胡10g郁金10g菖蒲10g陈皮10g水煎服，日一剂，并口服紫雪散。同时静脉输注醒脑静注射液、参麦注射液、血必净注射液等。西药积极抗感染、输血、肠内及肠外营养支持等对症支持治疗。2011年3月5日，患者仍有夜间发热，体温高峰有所下降，最高39.2℃，皮肤瘀斑增多，左侧球结膜出血，双眼睑可见大片瘀斑，口腔粘膜多处血疱及凝血块，胸腹部皮肤少量青紫色瘀斑瘀点，时有神昏谵妄，撮空理线，大便每日一行。2011年3月7日开始持续高热不退，体温38.8℃-40.5℃，汗出热不退，谵妄错语加重，口腔粘膜大量紫黑色血疱及凝血块，胸腹部皮肤密布青紫色瘀斑瘀点，舌苔焦