中期妊娠引产

中期妊娠引产Addasubtitle内容010203040506定义、引产指征病史、体征、辅助检查促宫颈成熟治疗引产方法特殊病例的引产并发症的处理定义妊娠14至27周末，因母儿情况不适宜妊娠或因计划生育要求，须终止妊娠而采取人工方法使胎儿产出。中期妊娠的生理特点妊娠中期胎盘形成，绒毛及蜕膜又不易排出。子宫下段尚未形成，胎盘位置低呈前置状态的发生率高。孕激素水平高、受体敏感性差，子宫对宫缩剂不敏感。宫颈不成熟，分娩过程中出血、宫颈撕裂和阴道后穹隆撕裂风险增加。据报道全球中期妊娠引产占所有人工流产的10％～15％，但中期妊娠引产并发症占到所有流产并发症的2／3。孕妇必须住院引产。引产单位需具备齐全的设备、经验丰富的医师以保证引产的顺利进行和大出血后的抢救要具有可以实施羊膜腔注射、阴道助产、子宫颈或阴道损伤修补、大量输血、剖宫取胎术、子宫切除或子宫动脉栓塞手术的设备和人员。引产单位的资质引产指征意外妊娠且错过了实施早期负压吸引术最佳时间者胎儿畸形、患遗传性疾病者由于母体原因（如妊娠合并症）经会诊后认定不宜继续妊娠者010203病史与查体孕产史，合并症、并发症情况，剖宫产史形成瘢痕子宫增加引产风险；核对孕周，确定妊娠真实情况；Bishop评分，宫颈成熟度是任何时期引产成功的重要因素辅助检查彩超检查核对胎儿大小、胎方位、胎盘位置、羊水量等，测量剖宫产术后子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，特别要仔细观察胎盘附着位置与子宫瘢痕的关系，注意是否有胎盘前置或植入的情况。辅助检查MRI检查：MRI具有良好的软组织对比度，且能多方位成像，当超声检查显示不清时，MRI可以更好地显示胎盘与剖宫产术后子宫切口瘢痕的位置关系，除外胎盘前置或植入。可疑胎盘植入时，建议行MRI检查。辅助检查血常规，凝血功能，肝肾功能，血型等心电图促宫颈成熟促宫颈成熟条件∶Bishop评分≤4方法∶药物方法（米非司酮、米索前列醇、

地诺前列酮、卡前列甲酯）

机械扩张（水囊、渗透性扩张棒）2018年SOGC指南建议：首选米非司酮，当其有使用禁忌时才考虑机械方法。常用的促子宫颈成熟的药物米非司酮：米非司酮能对抗孕激素对蜕膜的支持作用，提高子宫肌纤维对前列腺素的敏感性；同时，米非司酮有软化子宫颈的作用，单独使用即可促进子宫颈成熟，使其易于扩张。方法：米非司酮晨50mg、晚25mg，服用2d，或第1天晚服用米非司酮75mg，第2天晨75mg，2h后依沙吖啶羊膜腔内注射引产。常用的促子宫颈成熟的药物米索前列醇：米索前列醇是前列腺素E1衍生物，有软化子宫颈和促进宫缩双重作用。大月份钳刮术前可口腔（经口腔颊黏膜）或阴道放置400μg。常用的促子宫颈成熟的药物地诺前列酮：地诺前列酮是一种安全、有效的促进子宫颈成熟的药物，主要用于妊娠晚期引产。地诺前列酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产的有效性和安全性也得到了证实，引产成功率增高，产程缩短，出血量减少。方法：临床一般是在羊膜腔内注射依沙吖啶当天，子宫颈Bishop评分≤4分时，阴道放置地诺前列酮1枚，24h后取出。常用的促子宫颈成熟的药物卡前列甲酯：卡前列甲酯使子宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，可以软化子宫颈，促进子宫颈成熟。虽然卡前列甲酯药物说明书建议和米非司酮序贯合并使用，终止早期妊娠。但目前也有学者将其应用于人工流产前和宫腔镜术前的子宫颈软化。方法：人工流产手术前90min阴道放置卡前列甲酯1mg。促子宫颈成熟的机械方法子宫颈管内放置水囊将细的带球囊的导管插入子宫颈管内口水平，缓慢注入少量生理盐水，使球囊膨大并留置在子宫颈管内。促子宫颈成熟的机械方法渗透性扩张棒置入后12~18h可以达到最佳的子宫颈扩张效果。选择合适的引产方法子宫下段形成和宫颈成熟是发动分娩的必要条件，在宫颈充分准备后，便可开始引产。引产方法：依沙吖啶羊膜腔内注射引产米非司酮配伍米索前列醇引产水囊引产剖宫取胎术等。依沙吖啶羊膜腔内注射引产依沙吖啶羊膜腔内注射引产一般作为中期妊娠引产的首选，而羊膜腔外引产目前较为少用。优势：简单、有效、不良反应少。依沙吖啶羊膜腔内注射引产机理作用于子宫蜕膜以及胎盘组织，使之变性、坏死，同时产生内源性前列腺素，引起子宫收缩。对宫颈没有直接的软化作用，且子宫收缩强、分娩时间短。禁忌症有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在37.5℃以上者；一周内曾在院外作过同类手术失败者；子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。利凡诺过敏者。依沙吖啶羊膜腔内注射引产用量：依沙吖啶50-100mg注入羊膜腔内；孕周在14-20周时子宫不敏感，可采用100mg；随着孕周的增大，建议酌情减少用量至80mg；200mg为中毒剂量，可导致肝肾功能衰竭，故临床上对患有急慢性肝肾疾病患者禁忌使用四、操作前准备患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。材料准备：治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品．5ml，20ml注射器，常用利凡诺100mg。操作者准备：需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。五、操作步骤一.常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。二.根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。三.9号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺人羊膜腔。五、操作步骤将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺100mg。插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫2—3分钟后用无菌纱布覆盖穿刺部位。五、操作步骤六．穿刺后的观察1)症状：有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。2)体征：有无面色苍白、呼吸困难；体温、脉搏每4小时测一次。依沙吖啶羊膜腔内注射引产要点：从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽呈血性时，可能是刺入胎盘，应将针向深部进针或略改变方向，如仍有血液，可另换穿刺点。穿刺不得超过3次。1注射药物后24小时，仍无官缩，可加用催产素静脉点滴，若1次不成功，72小时后可注射第2次，或改用其他方法引产。2依沙吖啶羊膜腔内注射引产注意事项依沙吖啶易胎膜残留，应行清宫术；依沙吖啶容易引发与缓慢宫颈扩张不同步的宫缩过强、强直性宫缩或不协调性宫缩，易发生子宫颈撕裂、子宫瘢痕处破裂等严重并发症，可用米非司酮促宫颈成熟；一旦发现异常宫缩，肌内注射哌替啶100mg抑制宫缩；产后要仔细检查软产道，及时发现损伤；瘢痕子宫同样适用。经阴道羊膜腔外引产术妊娠13—15周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可采用经阴道羊膜腔外引产，以达到终止妊娠的目的。二、适应证01妊娠13—15周要求终止妊娠者。02羊水过少或羊膜腔穿刺引产失败者。三、禁忌证可疑已破膜者。可疑胎盘位置异常者。妊娠期有阴道流血者。其余禁忌证同羊膜腔内引产术。四、操作前准备患者准备：患者排空膀胱。签署知情同意书对有创操作很重要。材料准备：治疗车，12~14号导尿管，消毒用品，5ml，50ml注射器，常用100mg利凡诺20ml。操作者准备：需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。五、操作步骤一.孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。二.用窥器扩开阴道，暴露官颈，消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。三.用长镊子将12-14号导尿管送入子宫侧壁（宫壁与胎囊之间）约12—15cm，如有出血，改换方向。五、操作步骤由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液，即100mg利凡诺配50—100ml注射用水。注完药液后，导尿管末端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包裹后置人阴道内，取出窥阴器。卧床半小时后可下地活动。五、操作步骤.穿刺后的观察症状：有无腹痛、阴道流血、官缩情况等。体征：有无面色苍白、呼吸困难；体温、脉搏每4小时监测一次。经阴道羊膜腔外引产术注意置管时，操作要轻柔，避免刺破胎膜。送入导尿管过程如有出血，可改换方向。注药剂量不超过100mg为宜，以防中毒。术后24小时取出导尿管和纱布。米非司酮配伍米索前列醇引产单用米非司酮终止早期妊娠，完全流产率达60％左右。米非司酮配伍前列腺素，成功率达90％以上。一般优先选择二者联用，尤其是瘢痕子宫孕妇，以获得更佳的引产效果。米非司酮配伍米索前列醇引产机理米非司酮可提高子宫肌对前列腺素敏感性，明显的软化宫颈；米索前列醇可诱发宫缩，加快宫颈成熟速度与程度。米非司酮配伍米索前列醇引产适应症适用于终止10～16周妊娠，因为此时胎儿骨骼形成，羊水量又少，不宜行负压吸引术和羊膜腔内注射引产。禁忌症患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病；肝肾功能异常。患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史。贫血（血红蛋白＜80g/L）。患有心脏病、高血压、青光眼、哮喘、癫痫、严重胃肠功能紊乱。性传播疾病或外阴、阴道等生殖道炎症未经治疗。胎盘附着位置异常者。宫内节育器合并妊娠者。异位妊娠包括特殊部位妊娠：子宫瘢痕部位妊娠、子宫颈妊娠、宫角妊娠等。过敏体质，有严重的药物过敏史者。十.吸烟超过15支/d或酒精成瘾者。米非司酮米非司酮

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口服米非司酮的剂量是200mg而非600mg，因为这样同样有效。一项纳入了4项随机试验的meta-分析中证实，600mg与200mg具有同等的完全流产率(RR1.07，95%CI0.87-1.32)。采用小于200mg的剂量没有益处且效果可能更差。使用较低的剂量具有减少治疗费用的益处。米索前列醇孕龄—子宫对前列腺素的敏感性随孕龄的增加而增加。因此，医生通常随孕龄的增加而减少米索前列醇的用量。给药途径—阴道、口服、舌下、颊黏膜或直肠。血清水平—口服或舌下给药可快速达到血药水平峰值，在1-3小时下降。相反，经阴道或颊黏膜给药时，血清峰值出现较晚且持续时间较长。子宫活动—相比于口服给药，经阴道、舌下或颊黏膜给药后更可能出现规律和持续的子宫收缩。WHO制定的临床给药方案13-22周：阴道给药，一次400μg，每3-4小时1次(最多5次)阴道给药，一次600μg，每12小时1次大于等于23周

：米索前列醇，一次100-200μg，经阴道或颊黏膜给药，每4-6小时1次，持续24小时方法8-16周顿服法∶米非司酮200mg分服法∶米非司酮100mg，1次/d，连服2d；或米非司酮50mg，2次/d，连服2d，总量200mg。首次服用米非司酮36-48h（第3d上午）后使用米索前列醇。口使用服米索前列醇400μg，间隔3h（口服）（最多4次）

阴道给药600ug，6h（阴道给药）后重复给予米索前列醇400ug（最多4次）16-24周米非司酮200mg顿服，36-48h后400-600ug米索前列醇阴道用药，随后每3h口服米索前列醇400ug（最多4次）注意事项服药期间如发生下列情况之一者，必须及时给予处理，必要时可考虑行钳刮术或负压吸宫术。用药后胚胎或胎儿、胎盘未排出，阴道流血量>100ml；胎儿排出后阴道流血量>100ml或有活动性出血；胎儿排出后1h胎盘未排出；胎盘排出后阴道流血量>100ml；胎盘有明显缺损。水囊引产机理通过机械刺激使子宫颈扩张并反射性增加内源性前列腺素分泌，引起宫缩，促使胎儿及其附属物排出水囊引产适应症禁忌证特点水囊引产较适用于因某种疾病（如心、肝、肾、血液疾病或高血压等）不宜继续妊娠，且不适用药物引产方法终止妊娠者。其除了中期妊娠引产的禁忌证外，还有胎膜已破、妊娠期反复阴道流血、前置胎盘、瘢痕子宫等。无药物作用，对肝肾功能无任何损伤，操作简便安全，但成功率低、容易并发宫腔感染。操作前准备患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。材料准备：治疗车，消毒用品等；水囊。操作者准备：需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者情况等。常规消毒外阴、阴道及官颈。用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用官颈钳牵拉宫颈前唇．用无齿卵圆钳夹住水囊送人官腔侧壁，放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150-250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量。操作步骤操作步骤4.注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下富颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹隆内，取出阴道窥器。5.置水囊后的观察有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。有无而色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。水囊引产术后注意事项：宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。水囊脱落至阴道，官口已开大2—3cm及时取出，行人工破膜术，必要时加用催产素催产。宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清官术。水囊放置24h后需取出，仍未发动宫缩者可静脉滴注缩宫素，必要时应用抗生素预防感染。剖宫取胎剖宫取胎术不是剖宫产术瘢痕子宫孕妇中期引产的首选方法。剖宫取胎适应症常用于不能耐受阴道分娩或其他引产方法，或在引产过程中出现先兆子宫破裂、大出血等严重并发症时，必须立即结束分娩者优势可在短时间内取出胎儿并可同时结扎输卵管，手术操作时间相对较短、直视下易于止血；但损伤大，操作较复杂，不宜轻易使用，应严格掌握适应证注意事项

术中操作避免损伤周围器官、避免污染瘢痕子宫如何引产剖宫产术后瘢痕子宫，作为妊娠中较为特殊的情况，妊娠中期引产也有相当多的难点，其中最常见的问题就是如何解决「强烈的宫缩-不成熟的子宫颈-薄弱的子宫瘢痕」之间的矛盾以及因此引起的并发症的处理。瘢痕子宫中期妊娠引产通过超声观察子宫瘢痕的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。探查胎盘位置,排除前置胎盘和胎盘植入。在超声影像不清时，MRI能更清楚显示胎盘的相关信息。结合既往病史如多次刮宫史、多次子宫手术史（如剖宫产）能帮助医生更好评估瘢痕子宫引产的风险。引产前宫颈充分促成熟，根据适应证、禁忌证和孕妇情况选择合适的引产方法，能极大程度提高引产的成功率，降低多种并发症的发生风险瘢痕子宫中期妊娠引产依沙吖啶联合米非司酮是我国中期妊娠引产的首选方法，米非司酮联合米索前列醇是国外中期妊娠引产的首选方法。两种方法均安全有效，但两者在瘢痕子宫中孕引产的安全性和有效性的比较，目前国内外没有高质量的研究报告。建议：首选依沙吖啶联合米非司酮，有使用禁忌时，可用米非司酮配伍米索前列醇。米非司酮配伍米索前列醇引产瘢痕子宫患者能否采用米索前列醇引产？ACOG于2013年发布的中孕期引产指南认为,由于米索前列醇不增加子宫破裂风险,且其疗效确切、价格低廉、使用方便,故在瘢痕子宫中孕期者中推荐使用。瘢痕子宫中期妊娠引产单用米索前列醇虽然效果不及米非司酮联合米索前列醇，但其用于瘢痕子宫中孕引产是安全有效的。建议：当依沙吖啶、米非司酮有使用禁忌时，可以单用米索前列醇引产。妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014版）米索前列醇可以用于孕龄＜28周的胎死宫内、胎儿畸形的瘢痕子宫患者。剂量：每6~12h使用200~400μg。（但其疗效、安全性、最佳给药途径及适宜剂量尚需进一步评估。）孕龄>28孕周的瘢痕子宫者,PG制剂应避免使用。瘢痕子宫中期妊娠引产水囊引产成功率低、容易并发感染；是否增加妊娠期瘢痕子宫破裂的风险不确定，《临床诊疗指南与技术操作规范-计划生育分册（2017修订版）》：禁止将水囊引产用于瘢痕子宫孕妇，包括剖宫产术后瘢痕子宫孕妇。但有国内研究证实水囊引产在瘢痕子宫中孕引产的应用是安全有效的。建议：当明确无法使用药物引产方法时，可以在充分知情同意的情况下谨慎使用水囊引产。胎盘前置如何引产对于边缘性胎盘低置状态或中央性胎盘低置状态无胎盘植入者可考虑采用依沙吖啶羊膜腔注射或米非司酮配伍米索前列醇引产，其安全性都得到了研究的验证。但无论何种引产方法，都需要在引产过程汇总严密监测阴道出血情况，必要时转剖宫取胎。对于中央性前置胎盘和怀疑胎盘植入的孕妇，预防性使用动脉栓塞术可使子宫胎盘局部血流减少，从而避免引产过程中因胎盘剥离而出现的大出血。如果遭遇凶险性前置胎盘而又没有充分时间进行栓塞者，应立即行剖宫取胎术。中期妊娠引产的并发症术中并发症子宫破裂宫颈裂伤内脏损伤羊水栓塞术后并发症：不全流产感染宫腔淤血宫颈管或宫腔粘连中期引产羊水栓塞病因：宫缩过强，部分血管开放，部分或大部分羊水涌入血管内。症状：以骤然出现的低氧血症、低血压、凝血功能