第二篇 第五章 肺结核课件

第二篇呼吸系统疾病

第五章肺结核

第二篇第五章肺结核实用性非常好讲授目的和要求♠掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理♠熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种

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第二篇第五章肺结核实用性非常好讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断标准览别诊断治疗2第二篇第五章肺结核实用性非常好概述

结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升

3第二篇第五章肺结核实用性非常好迟发型(Ⅳ型）变态反应

1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应4

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发病机制第二篇第五章肺结核实用性非常好2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

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第二篇第五章肺结核实用性非常好结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应6

吸入TB菌微粒

细胞免疫

类脂质抵抗溶酶体酶

TB体内存活

肺泡巨噬细胞内外生长繁殖

繁殖停止

肺组织炎症

原发病灶

肺内淋巴管肺内淋巴结肿大

原发综合征

直接/血播散

原发性结核

原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌炎症吸收、淋巴结缩小、TB被消灭良性经过少数未被消灭休眠继发性结核内源性复发外源性感染白介素-1,6,TNF-α分泌↑淋巴和单核细胞聚集到TB入侵部位TB肉芽肿限制TB扩散/杀灭TBCD4+T:促免疫反应分化为TH1、TH2相互作用协调白介素-12促:T分化为TH1↑r干扰分泌,激活巨噬C抑制杀灭TB第二篇第五章肺结核实用性非常好

吸入TB菌微粒类脂质抵抗溶酶体酶

TB体内存活

肺泡巨噬细胞内外生长繁殖肺组织炎症

原发病灶

肺内淋巴管肺内淋巴结肿大

原发综合征

直接/血播散

原发性结核

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第二篇第五章肺结核实用性非常好

TB体内存活

细胞免疫原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌繁殖停止炎症吸收、淋巴结缩小、TB被消灭少数未被消灭休眠内源性复发外源性感染继发性结核第二篇第五章肺结核实用性非常好CD4+T:促免疫反应分化为TH1、TH2相互作用协调肺泡巨噬细胞白介素-1,6,TNF-α分泌↑淋巴和单核细胞聚集到TB入侵部位限制TB扩散/杀灭TBTB肉芽肿促:T分化为TH1、↑r干扰素分泌,激活巨噬细胞抑制、杀灭TB白介素-12第二篇第五章肺结核实用性非常好耐药性

概念：固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌

天然耐药继发耐药

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第二篇第五章肺结核实用性非常好

A

快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部分，易生耐药变异

B

巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中，

C

半静止可突然间歇性短暂生长繁殖

D

休眠菌异烟肼>>链霉素>利福平>乙胺丁醇吡嗪酰胺>>利福平>异烟肼利福平>>异烟肼结核菌生长速度

慢

快

病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图间歇化疗:药—延缓生长—间歇用药顿服：药—峰浓度—3倍杀菌作用

第二篇第五章肺结核实用性非常好（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象

12第二篇第五章肺结核实用性非常好病理改变

取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与过敏反应状态1.基本病理改变：渗出、增生2.病变进展改变:干酪样坏死、液化与空洞形成、播散3.病变愈合改变:消散、纤维化、钙化第二篇第五章肺结核实用性非常好1．渗出性病变

♠病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞

♠渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎

♠抗酸染色可发现结核杆菌

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第二篇第五章肺结核实用性非常好2．增生性病变

典型改变：结核结节—0.1mm,多个融合,

结节中央可出现坏死淋巴细胞上皮样细胞：多角型，巨噬C吞噬TB体积变大而成，染色-淡伊红色成纤维细胞郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成多核细胞

15组成第二篇第五章肺结核实用性非常好

结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）

体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部第二篇第五章肺结核实用性非常好外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合

肺结核病（结核结节）第二篇第五章肺结核实用性非常好（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散第二篇第五章肺结核实用性非常好

♠肉眼：坏死组织呈淡黄色,似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死♠镜检：变性、细胞核碎裂、溶解、坏死

含脂质多♠多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者1.干酪样坏死第二篇第五章肺结核实用性非常好♠干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞♠其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌

2.液化与空洞形成第二篇第五章肺结核实用性非常好♠通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散♠进入肺静脉造成全身性血行播散♠通过支气管播散到其他肺部

213.播散第二篇第五章肺结核实用性非常好消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶

22（三）病变愈合改变第二篇第五章肺结核实用性非常好临床表现

症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等;空洞合并其它细菌感染——脓性痰结核血行播散时可有高热

体征

取决于病变性质和范围

23第二篇第五章肺结核实用性非常好浸润性肺结核第二篇第五章肺结核实用性非常好结核性胸膜炎并胸腔积液第二篇第五章肺结核实用性非常好干酪样肺炎第二篇第五章肺结核实用性非常好继发性肺结核所致毁损肺第二篇第五章肺结核实用性非常好1.影像学

特点：“新老”并存，无特异性

方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT

2.结核菌的检查

确诊依据

方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链

3.纤维支气管镜检查

实验室和其他检查

第二篇第五章肺结核实用性非常好4.结核菌素试验

旧结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h

结果判断：硬结直径<5mm

阴性，5～9mm

弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性

29第二篇第五章肺结核实用性非常好肺结核的诊断程序

可疑症状

胸部X线检查

痰检查

确定有无活动性分类治疗

第二篇第五章肺结核实用性非常好痰结核分支杆菌检查1.标本收集:多次涂阳者:1个标本阳性率≈80%

2个≈90%

3个≈95%

初诊:3份,含晨、夜痰；复诊：2份/次2.痰涂:不能区分是TB还是非TB分枝杆菌3.痰培:费时长,2∽6周;确诊的“金标准”4.药敏:5.其它检测枝术:PCR、核酸探针.第二篇第五章肺结核实用性非常好1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核3.继发型肺结核4.结核性胸膜炎5.肺外结核

肺结核分类原发综合征胸内淋巴结结核急、亚急、慢性1.浸润性结核2.空洞性肺结核3.结核球4.干酪样肺炎5.纤维空洞性肺结核

干性、渗出性、结核性脓胸6.菌阴肺结核

32骨关节结核、肾结核、肠结核第二篇第五章肺结核实用性非常好(一)原发型肺结核包括:原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核●纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大●肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大●纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化

33第二篇第五章肺结核实用性非常好原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第二篇第五章肺结核实用性非常好(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核

35第二篇第五章肺结核实用性非常好急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下（肺尖至肺底结节大小、密度、分布三均匀）可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变

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第二篇第五章肺结核实用性非常好双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第二篇第五章肺结核实用性非常好

亚急性或慢性血行播散性肺结核

新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞

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第二篇第五章肺结核实用性非常好（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括:浸润性肺结核空洞性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核等

39第二篇第五章肺结核实用性非常好渗出性病变-呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布-局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚

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浸润性肺结核

浸润性肺结核

纤维空洞性肺结核干酪性肺炎

第二篇第五章肺结核实用性非常好增生性病变-病变可为一个或几个，密度增高，边缘清楚-多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在

41第二篇第五章肺结核实用性非常好浸润性肺结核第二篇第五章肺结核实用性非常好干酪样肺炎-大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞-病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布

43特殊类型第二篇第五章肺结核实用性非常好第二篇第五章肺结核实用性非常好第二篇第五章肺结核实用性非常好结核球-通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起-多数密度均匀，中心可见钙化-周围可有或无卫星病灶

46第二篇第五章肺结核实用性非常好右上肺结核球

第二篇第五章肺结核实用性非常好左上肺结核球钙化第二篇第五章肺结核实用性非常好慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张

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第二篇第五章肺结核实用性非常好第二篇第五章肺结核实用性非常好第二篇第五章肺结核实用性非常好（四）结核性胸膜炎IV型第二篇第五章肺结核实用性非常好菌阴肺结核定义：3次痰涂+1次痰培阴性的肺结核诊断标准：1.典型肺结核临床症状+胸部X线表现2.抗结核治疗有效3.PPD强阳性,Tb-Ig(+)4.临床可排除非结核性疾患5.痰TB-PCR和探针检测阳性6.肺外组织病理证实TB病变7.支气管肺泡灌洗TB阳性8.支气管或肺部组织病理证实TB病变

1-6中3项或7-8中任一项可确诊

53第二篇第五章肺结核实用性非常好肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型第二篇第五章肺结核实用性非常好(一)分类(二)病变部位及范围

(三)痰菌检查：阳性（+），阴性(－)

(四)化疗史

1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者

2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者

55第二篇第五章肺结核实用性非常好（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术

第二篇第五章肺结核实用性非常好

继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

18岁,男，乏力、盗汗半月，胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例第二篇第五章肺结核实用性非常好血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂

（+）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁,女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术第二篇第五章肺结核实用性非常好1.肺炎浸润型干酪性肺炎

2.肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

3.肺脓肿慢纤洞型

4.支扩，慢支

5.纵隔和肺门疾病

6.其他发热性疾病

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鉴别诊断

第二篇第五章肺结核实用性非常好右上肺肺炎第二篇第五章肺结核实用性非常好肺癌第二篇第五章肺结核实用性非常好肺结核肺癌

62第二篇第五章肺结核实用性非常好右上肺肺脓肿

63第二篇第五章肺结核实用性非常好Ⅲ期矽肺第二篇第五章肺结核实用性非常好先天性肺囊肿第二篇第五章肺结核实用性非常好支气管扩张66第二篇第五章肺结核实用性非常好(一)化疗(原则、药物、方案)

1、原则:早期、联用、适量、规律、全程

2、化疗药物

3.方案

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治疗第二篇第五章肺结核实用性非常好

一线药物，二线药物

1.异烟肼（isoniazidH）

2.利福平（rifampinR）

3.链霉素（streptomycinS）

4.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

5.乙胺丁醇（ethambutolE）

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抗结核药物第二篇第五章肺结核实用性非常好

表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z,PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0

S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg第二篇第五章肺结核实用性非常好初治涂阳:①每日用药：2HRZE/4HR②间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳:①每日用药：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴:①每日用药：2HRZ/4HR②间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3

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统一标准化学治疗方案第二篇第五章肺结核实用性非常好

考核指标：症状，痰菌，X线

治疗失败

临床治愈病情判断，疗效考核，治疗失败第二篇第五章