肛肠疾病护理-大量不保留灌肠

1腹部疾病病人护理2第八节大肠癌病人的护理腹部疾病病人的护理3学习目标1．了解大肠癌的病因和病理。2．熟悉大肠癌的临床表现与诊断、治疗原则、护理评估。3．掌握大肠癌的常见护理问题/诊断、护理措施、健康教育。4．能正确为大肠癌病人制订护理计划并实施。4学习案例病人，李某，男性，41岁，于2010年3月6日入院。入院诊断：直肠癌。拟于3月12日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。病人手术过程顺利，于下午1：00返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，镇痛泵1个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。术后第3日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于3月24日治愈出院。思考：1．简述直肠癌病人有关的护理诊断？

2．拟定病人手术后护理计划？

5大肠癌包括结肠癌和直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤以41-60岁多见我国以直肠癌最多见，以中下段多见。结肠癌中乙状结肠癌最多。腹部疾病病人的护理学习内容6病因大肠慢性炎症刺激大肠腺瘤癌变饮食因素：高脂、高蛋白、低纤维素遗传因素等腹部疾病病人的护理7肿瘤分类肿块型（也称菜花型）：向肠腔内生长，周围浸润少，预后相对较好。好发于右侧结肠。溃疡型：沿肠壁蔓延浸润，转移较早。多发生于左侧结肠。浸润型：最常见类型，癌肿肠向肠壁深层生长并向周围浸润，预后较差。腹部疾病病人的护理8组织学分型腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）腹部疾病病人的护理9转移途径淋巴转移（最常见）：结肠上和结肠旁淋巴→肠系膜周围淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结血行转移：多见肝脏直接蔓延：邻近脏器种植转移：腹膜腹部疾病病人的护理10病理分期A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。腹部疾病病人的护理11结肠癌临床表现排便习惯和粪便性状改变：常为首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。腹痛：早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。腹部疾病病人的护理12结肠癌临床表现腹部肿块：多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。肠梗阻:属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现。全身症状:因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。腹部疾病病人的护理13右半结肠癌:以中毒症状和腹部包块为主，肠梗阻较少发生。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等全身症状。左半结肠癌:以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。左、右半结肠癌的比较腹部疾病病人的护理14直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。其他：浸润其他器官及组织，可引起相应症状。直肠癌临床表现腹部疾病病人的护理15大便潜血检查：初筛手段直肠指检：简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有效方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）测定阳性率可达60%。辅助检查腹部疾病病人的护理16腹部疾病病人的护理17纤维结肠镜检腹部疾病病人的护理18结肠癌根治术：右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术治疗方式腹部疾病病人的护理19直肠癌根治术局部切除术：早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术）：腹膜反折以下的直肠癌。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：距齿状线5CM以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。其他手术：如后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫腹部疾病病人的护理20其他治疗直肠癌姑息性手术化学治疗放射治疗：主要用于直肠癌其他辅助治疗腹部疾病病人的护理21护理诊断及目标1、焦虑、恐惧或预感性悲哀—心态平稳，积极接受治疗与护理2、营养失调：低于机体需要量—营养改善3、疼痛—缓解4、知识缺乏—了解相关知识5、自我形象紊乱—认可自我形象6、潜在并发症—有效预防和妥善处理腹部疾病病人的护理22术前护理一般护理：心理护理、营养支持、输液等。肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。1、控制饮食：术前2～3天进流质。2、药物使用：口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K3、清洁肠道：术前1～2日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。腹部疾病病人的护理23术后护理(一)一般护理半卧位，禁饮食，持续胃肠减压，待肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管，进流质饮食。严密观察病情，引流管护理，待引流管引流量少、色清时可拔管。伤口护理留置导尿管护理：防止泌尿系感染和排尿功能障碍排便护理腹部疾病病人的护理24骶前引流管腹部疾病病人的护理25（二）结肠造口护理1.保护腹壁切口及造口周围皮肤2.预防造口狭窄：扩肛3.使用人工肛门袋4.调节饮食5.教会病人护理并接受造口。腹部疾病病人的护理26防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，1－2分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。腹部疾病病人的护理27正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。腹部疾病病人的护理28保护好肠黏膜和肛周皮肤。人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。

腹部疾病病人的护理29直

肠

癌

手

术

过

程腹部疾病病人的护理30在左下腹壁做瘘造口从造瘘口拉出结肠断端腹部疾病病人的护理31人工肛门术中腹部疾病病人的护理32人工肛门人工肛门放大视图腹部疾病病人的护理33保护腹壁切口用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口。腹部疾病病人的护理34扩肛为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次5～10钟，持续2～3月。.腹部疾病病人的护理35人工肛袋的使用根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大1～1.5mm。撕去粘胶保护纸。与造口周围皮肤粘贴紧密。腹部疾病病人的护理36人工肛袋的使用腹部疾病病人的护理37腹部疾病病人的护理38腹部疾病病人的护理39解析案例病人，李某，男性，41岁，于2010年3月6日入院。入院诊断：直肠癌。拟于3月12日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。病人手术过程顺利，于下午1：00返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，镇痛泵1个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。术后第3日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于3月24日治愈出院。40解析案例简述直肠癌病人有关的护理诊断？1．焦虑、恐惧或预感性悲哀2．营养失调3．疼痛4．知识缺乏5．自我形象紊乱6．潜在并发症

拟定病人手术后护理计划？

1．一般护理（1）体位（2）饮食（3）严密观察病情（4）引流管护理（5）伤口护理（6）留置导尿管护理（7）排便护理2．结肠造口护理（1）造瘘口护理（2）造口周围皮肤的护理：（3）正确使用造口袋（肛袋）（4）饮食指导41思考题结肠癌最多发生于

Ａ.横结肠

Ｂ.结肠脾曲

Ｃ.乙状结肠

Ｄ.降结肠

Ｅ.升结肠Ｃ.乙状结肠

42思考题直肠癌误诊最主要的原因是

Ａ.癌肿位置太高

Ｂ.早期症状不明显

Ｃ.应用消炎药物后有效

Ｄ.没有进行肛门直肠指检Ｅ.病人就诊太晚Ｄ.没有进行肛门直肠指检43思考题大肠癌手术后人肛门的护理，错误的是

Ａ.造瘘口用钳夹或暂时缝闭者，可在术后2～3日开放

Ｂ.起初粪便稀薄，次数较多，故应取右侧卧位

Ｃ.稀便对皮肤有剌激作用，应及时更换敷料，并用凡士林纱布复盖造瘘口，周围皮肤用氧化锌软膏加以保护

Ｄ.以后粪便逐渐变稠，只用清水洗净皮肤，保持局部干净即可

Ｅ.后期教会病人自己照顾造瘘口和人工肛门袋使用法Ｂ.起初粪便稀薄，次数较多，故应取右侧卧位44思考题大肠癌术前肠道准备，下列哪一项是错误的

Ａ.术前2～3天进食流质并酌情补液

Ｂ.术前应用肠道制菌剂同时给予维生素Ｋ

Ｃ.服用缓泻剂

Ｄ.术晨清洁灌肠

Ｅ.需切除肛管直肠的病人灌肠后行坐浴。女性病人需行阴道冲洗Ｄ.术晨清洁灌肠45腹部疾病病人护理46第六节阑尾炎病人的护理胃癌、阑尾炎病人的护理47学习目标1．了解阑尾炎的病因和病理。2．熟悉临床表现与诊断、治疗原则、护理评估。3．掌握常见护理问题/诊断、护理措施、健康教育。4．能正确制订护理计划并实施。48学习案例病人，男性，17岁，学生。因转移性右下腹疼痛2天，伴恶心、呕吐入院。病人2天前上完体育课后开始出现腹部疼痛，以脐周为主，并出现恶心、呕吐，未做特殊处理。后腹痛加重，腹痛转移至右下腹，就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健。入科时查体：T

39℃、P

100次/分、R20次/分、BP

120/80

mmHg。神志清醒、急性痛苦面容，体型偏瘦，心、肺（-）。腹肌紧张，未触及包块，右下腹压麦氏点痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱，结肠充气试验（+）。实验室及辅助检查：1．血常规WBC18×109/L。2．腹部B超示阑尾肿大。诊断为急性阑尾炎。思考：1．该病人术前的护理诊断有哪些？

2．试拟定病人术后的护理计划。49a:盲肠右位b:盲肠前位c:回肠右位d:回肠前位e:回肠下位f:盲肠内位g:盲肠下位h:盲肠外位解剖与生理手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。体表投影:麦氏点阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容50解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容51急性阑尾炎急腹症的首位。青少年多见。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容52病理类型

急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容53急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。病理转归:炎症消退—易复发

炎症局限化—阑尾周围脓肿

炎症扩散—弥漫性腹膜炎或化脓性门静脉压或败血病胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容54急性阑尾炎病因病理坏疽性阑尾炎化脓性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎局部脓肿死亡单纯性阑尾炎炎症消退痊愈细菌感染阑尾阻塞胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容55胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容561.管腔阻塞淋巴滤泡增生粪石食物碎屑蛔虫肠道炎症蔓延2.细菌感染3.胃肠功能紊乱饮食生冷和不洁食物、腹泻、便秘、急速奔走、精神紧张；病因学胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容57临床表现腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容58胃肠道症状全身症状恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎:黄疸。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容59体征强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容60特殊检查结肠充气试验：一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容611）实验室检查2）影像学检查阑尾炎辅助检查胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容62小儿急性阑尾炎发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80%。死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容63妊娠期急性阑尾炎

随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限而扩散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容64老年急性阑尾炎

主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容65慢性阑尾炎多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。手术是唯一有效的治疗。

胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容66护理诊断及目标1、焦虑—减轻或缓解2、疼痛—减轻或缓解3、体温过高—防止炎症扩散4、体液不足—补充足够液体，维持水、电解质平衡5、潜在并发症—及时发现和处理胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容67治疗治疗原则急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。胃癌、阑尾炎病人的护理68非手术治疗适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗禁用吗啡类镇痛剂，禁服泻药及灌肠。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容69手术治疗适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥漫性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容70手术治疗手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容71胃癌、阑尾炎病人的护理72胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容73阑尾炎切除缝合胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容74腹腔镜阑尾炎切除胃癌、阑尾炎病人的护理学习内容75阑尾切除术术后并发症切口感染:最常见。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，