血液病恶性肿瘤侵袭性真菌病诊断和治疗指南（2013版）解读课件

血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊断和治疗指南（2013版）解读2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读

血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（2010版）欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG）标准美国抗感染学会（IDSA）指南欧洲白血病抗感染委员会指南修订标准2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读

侵袭性真菌病诊断标准–临床诊断标准未确定IFD诊断驱动治疗修订要点2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读“侵袭性真菌病”(invasivefungaldisease,IFD)”：

-定义：真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，导致炎症反应及组织损伤的疾病 -与感染差异：器官组织病理损伤，临床“疾病”状态（与之对应IFD临床诊断标准的修订）

-与国际指南保持同步修订I：侵袭性真菌病(IFD)2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读诊断级别-拟诊临床诊断确诊修订II：诊断标准诊断要素

宿主因素

临床标准

微生物学标准2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读2010版本主要+次要标准持续发热超过96h，合理的广谱抗菌药物治疗无效临床标准修订要点2013版本

保留主要临床标准（强调影像学和支气管镜检；取消次要标准）取消持续粒缺发热2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读临床标准(2010版本)主要标准次要标准下呼吸道肺CT检出以下征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困难鼻及鼻窦影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染：窦壁侵蚀，或感染突入邻近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏①上呼吸道症状(流涕、鼻塞等)；②鼻溃疡、鼻黏膜、结痂、鼻衄；③眶周肿胀；④上颌窦压痛；⑤硬腭黑色坏死性损伤或穿孔中枢神经系统影像学检查提示中枢神经系统感染：从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而致的脑膜炎、颅内脓肿或梗死等脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞：①局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等)；②精神改变；③脑膜刺激征象；④脑脊液生化学检查和细胞计数异常。2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读临床标准下呼吸道真菌：CT检查至少存在以下三项之一致密、边界清楚的病变，伴或不伴晕征空气新月征空洞气管支气管炎支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂鼻窦感染：影像检查至少符合以下一项局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）鼻部溃疡伴黑痂从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内中枢神经系统：符合以下至少一项影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化临床标准(2013版本)2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读2010版本确诊临床诊断拟诊2013版本确诊临床诊断拟诊??????临床标准修订后临床诊断级别的差异2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读未确定(UndefinedIFD)：具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准修订III：未确定IFD2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读未分类：

-缺乏特异的临床/影像学特征

-未达到确诊/临床诊断/拟诊IFD诊断标准

-IFD无法参照目前标准进行分类含义未确定(UndefinedIFD)：

-与未分类相同，临床/影像学特征未达拟诊/临床诊断标准

-IFD诊断未确定：与拟诊接近，包括真正IFD患者和非真菌病原体导致感染病例修订III：未确定IFD2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读侵袭性真菌病的诊断分层标准粒缺伴发热未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效；-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现（如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成）实验室检查阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性-组织活检或-无菌部位真菌培养阳性2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读未确定IFD群体扩大：临床诊断标准严格-拟诊/临床诊断IFD降为未确定IFD未确定IFD：不符拟诊IFD标准，未排除IFD诊断可能性未确定IFD和拟诊IFD异同点：抗真菌治疗后死亡率接近；包括IFD病例和非IFD病例；IFD病例（临床/影像学表现非典型或非特异性）未确定IFD：患者临床、影像学特征和实验室结果异质性诊断和治疗领域临床研究重要性修订III：未确定IFD的临床意义2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读修订IV：诊断驱动治疗2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读IFD治疗：

预防治疗（antifungalprophylaxis）经验治疗（empiricalantifungaltherapy）诊断驱动治疗（diagnostic-drivenantifungaltherapy）目标治疗（targetedantifungaltherapy）IFD新诊断标准与临床抗真菌治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读经验性治疗策略经验性治疗：对于具有IFD危险因素的患者在出现广谱抗生素治疗4-7天无效的持续不明原因的粒缺发热或起初抗细菌有效但3-7天后再次出现发热时，给予抗真菌治疗经验治疗：发热驱动治疗，不需要具备任何微生物学或影像学证据2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读经验性治疗是临床实践的标准治疗或普遍应用策略： -CAESAR研究中我国抗真菌治疗的85%优势：临床判断标准简单统一，易于执行，不依赖于其他实验室诊断手段（CT等）存在问题：

-发热作为治疗起点的非特异性（真菌感染、细菌或病毒感染、免疫性因素等多种）

-过度治疗：毒副作用、诱导耐药和医疗费用增加经验性治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读诊断驱动治疗或抢先治疗（pre-emptivetherapy）：

-当患者出现广谱抗生素治疗无效持续粒缺发热，同时合并有IFD微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（肺部CT出现感染改变等），未达到确诊或临床诊断时给予抗真菌治疗：拟诊和未确定IFD -启动治疗依赖诊断技术（影像学或实验室）诊断驱动治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读诊断驱动治疗或抢先治疗（pre-emptivetherapy）：-优势：避免经验性治疗盲目性，减少过度抗真菌治疗，对可疑患者启动抗真菌治疗时有更多的临床影像学和微生物学依据存在问题：依赖实验室诊断 诊断技术的普及性、标准化（PCR）、判断折点（GM/G实验）、CT影像学读片诊断驱动治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读尚无大样本循证医学依据证实诊断驱动治疗优于经验性治疗并可替代经验性治疗诊断驱动治疗启动治疗依赖更多临床和实验室依据，更适合于IFD风险低的患者，经验性治疗更适合覆盖高危患者经验性治疗与诊断驱动治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读侵袭性真菌病的诊断分层标准和临床抗真菌治疗策略无发热感染粒缺伴发热未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效；-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现（如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成）实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性-组织活检或-无菌部位真菌培养阳性治疗策略预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗目标治疗2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读缺乏必要实验室和影像学诊断支持单位：经验性是最重要的基本治疗策略具备诊断技术单位： -可进行经验性治疗或诊断驱动治疗；根据患者IFD高危因素选择 -不应满足于单纯经验性抗真菌治疗；应同时积极实验室检测寻找IFD诊断依据或排除经验性治疗与诊断驱动治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读粒缺发热抗生素治疗无效 -经验性抗真菌治疗；同步进行真菌学实验室和影像学诊断 -阳性结果：继续抗真菌治疗、实验室/影像学疗效评估 -阴性结果：即刻停止抗真菌治疗或重复实验室/影像学诊断，连续阴性确定停药经验性/诊断驱动治疗策略2013年中国血液肿瘤真菌诊治指南解读药物选择基本相似：唑类：伊曲康唑；伏