ACC 2012 学术精粹课件

2012ACC精粹ACC2012学术精粹2012ACC精粹内容概要介入治疗心衰冠心病高血压2012ACC精粹高血压学术精粹2012高血压指南专题报告

SymplicityHTN-1研究2012ACC精粹临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标高血压指南专题

2012ACC精粹与以利尿剂为基础的联合治疗方案相比，CCB与ACEI联合治疗方案更有利于减少CVD的并发症与死亡。与单药治疗相比，联合治疗可更为快捷、有效的控制血压。目前没有理由继续将利尿剂作为降压首选；利尿剂应仅限用于追加治疗。高血压指南专题

2012ACC精粹目前的降压目标绝大多数患者：<140/90(JNC7,VA-DoD)糖尿病患者：<130/80(JNC7)；<140/80(VA-DoD)慢性肾脏病患者：<130/80(JNC7)；<140/90(VA-DoD)心血管疾病患者：<130/80(AHA)为何指南不推荐降压目标低于RCTs研究所证实的水平之下很重要?将导致美国人群中高血压病例以及须接受降压治疗者激增已确诊的成百万高血压患者须服用更多的药物，才能达到新的降压目标血压控制在更低水平可能有害如果降压既无收益也无害，将导致医疗资源浪费，同时还会影响患者服药的依从性新版指南中，降压目标是否应调整？高血压指南专题

2012ACC精粹高血压治疗目标

RCTs支持>60岁的高血压患者的血压目标为<150/90mmHg；对于年龄<60岁，或伴有慢性肾脏疾病<140/90mmHg仍然是合理的RCTs支持伴有2型糖尿病患者的降压目标应为140~150/80~85mmHgSPRINT与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标高血压指南专题

2012ACC精粹SymplicityHTN-1

背景长期随访研究证实，经导管去肾脏交感神经疗法可持久降低顽固性高血压病患者的血压选择性肾脏神经消融术的靶点为肾脏传入、传出神经。方法初始队列：45例难治性高血压患者扩展队列：153例双侧去神经主要终点：诊室血压的变化结果并发症少：4/153所有时间点的血压均显著下降在为期36个月的随访期内，24例患者的全部时间点血压均显著下降(p<0.01)36个月期间，诊室血压的变化收缩压舒张压血压变化（mmHg）2012ACC精粹SymplicityHTN-1安全性1例患者此前存在的狭窄进一步加重，与射频治疗无关1例患者新发中度狭窄，不影响血流动力学，无须治疗3例患者死亡，与器械或治疗无关无任何须住院治疗的低血压事件电解质或eGFR水平无变化结论临床疗效显著并可持续至研究终点（3年时）反应者比例增加表明：至36月时疗效仍保持6个月时的血压无反应，并不能用以预测12月时的疗效所有各亚组中，均取得了一致的疗效未发现远期并发症随着时间推移，反应者的比率2012ACC精粹SymplicityHTN-2

目的证实经导管去肾神经疗法（RDN）能否有效降低未控制的高血压患者的血压方法106例药物抵抗性患者随机化分组接受RDN治疗主要终点：6个月时与基线相比诊室收缩压的变化结果RDN与对照组相比，6个月时血压（49例）的差值为33/11mmHg(P<0.0001)6个月时后行-RDN的交叉组，35例后行-RDN的交叉组的血压变化：RDN47例:6个月时–31.7/–11.7;12个月时–28.1/–9.7（P值均<0.001）交叉组（35例）：6个月时–23.7/8.4(P<0.001)RDN与交叉对照组的诊室血压接受RDN治疗随访6个月后，接受RDN治疗2012ACC精粹SymplicityHTN-2结果RDN后，血压显著降低(p<0.001)与基线相比收缩压显著降低(p=0.026)交叉组中2个患者出现了3例-次高血压事件，须住院治疗所有治疗组在试验期间均未出现死亡事件GFR无变化结论6个月时交叉后接受RDN治疗的患者与即刻接受RDN治疗的患者相比，血压降幅相似，因而表明主要终点的结果具有可复制性。在交叉组中，从基线至6个月时血压有逐步升高的趋势表明，延后RDN治疗可能将导致医疗成本增加。RDN可安全、持久的将血压降低1年诊室内血压的变化值(mmHg)随机分组后6个月随机分组后12个月RDN后6个月交叉6个月RDN后12个月RDN后交叉6个月2012ACC精粹小结：肾去交感神经术●根据初步研究结果，RSD是难治性高血压有效而安全的治疗选择。●高血压性心力衰竭、心肾综合征、重度胰岛素抵抗或OSA等难治疾病，可能是下一步研究对象。●已经有20多家医疗器械公司开发多种类型和品牌的RSD射频消融导管。●长期疗效和安全性，以及有效预测疗效的方法与指标尚有待研究。2012ACC精粹冠心病学术精粹ROMICATII研究

ACRINPA4005

研究

ASCERT研究2012ACC精粹ROMICATII-使用计算机辅助体层摄影术

排除心肌缺血/梗死研究NHLBI

U01HL092040一项比较心脏CTA与标准方法评价急诊室

之急性胸痛患者效果的多中心随机试验

Udo

Hoffmann,

Quynh

A.

Truong,

Hang

Lee,

Eric

Chou,

Pamela

K.Woodard,

John

T.

Nagurney,

James

H.

Pope,

Thomas

Hauser,

Charles

White,

Scott

Weiner,

Alexander

Goehler,

Pearl

Zakroysky,

Ruth

Kirby,

Douglas

Hayden,

Stephen

D.

Wiviott,

Jerome

Fleg,

G.

Scott

Gazelle,David

Schoenfeld,

James

E.

Udelsonfor

the

ROMICAT

II

Investigators2012ACC精粹ROMICATII

研究背景ROMICATI显示CCTA对急诊科排除ACS患者具有较高的阴性预测价值(NPV)ROMICATII比较了CCTA评估和标准评估在评价急性胸痛患者方面的有效性研究设计1000例患者随机分为CCTA评估组(N=501)与标准急诊科评估组(N=499)随访28天主要终点：平均住院时间2012ACC精粹分拣决策随访指标住院筛查同意与随机分组干预性治疗标准的ED评价心脏CT血管造影入院出院急性胸痛提示ACS的患者处置、诊断性检测、干预性治疗48-72

h电话随访出院入院48-72

h电话随访研究设计28-天电话随访该研究在美国的9个医学中心进行2012ACC精粹ROMICAT-II：主要终点留观时间平均留观时间（hrs）

CCTA组23.2

37.0

常规处理组30.8

28.0p=0.00022012ACC精粹次要终点

–

安全性CCTAN=501标准的ED评价

N=499P值安全性ACS漏诊

(n,

%)围手术期并发症

(n,

%)

0

(0)2

(0.4)0

(0)0

(0)

-0.2528天时随访MACE

(n,

%)2

(0.4)5

(1.0)0.37围手术期并发症•

重新植入异常冠状动脉后的围手术期出血•

肾结石和肾积水后肌酐升高2012ACC精粹ROMICAT-II:Summary急诊胸痛怀疑ACS患者接受包括CCTA的早期评估：显著减少了急诊室留观时间和等待诊断的时间提高了急诊室直接出院率而不增加ACS漏诊率虽然增加其他诊断试验但不增加总的医疗费用包括CCTA的早期评估策略能改善急诊胸痛患者处理2012ACC精粹

ACRIN

PA

4005:

Multicenter

Randomized

Controlled

Study

ofa

Rapid

‘Rule-out’

Strategy

Using

CT

Coronary

Angiogram

Versus

Traditional

Care

for

Low-Risk

EDPatientswithPotentialACS

Harold

Litt

MD-PhDUniversity

of

PennsylvaniaPhiladelphia,PACCTA帮助急诊胸痛患者安全出院2012ACC精粹ACRINPA4005：患者纳入标准纳入标准：>30岁症状或体征提示ACSTIMIscore0~2心电图无急性缺血表现医生认为需住院或进一步检查以排除ACS排除标准：明确的非心脏胸痛必须住院的合并疾病过去1年内CCTA或心导管检查结果正常CCTA有禁忌证入组后剔除：CrCl<60假设：CCTA阴性患者30天内心梗或心脏死亡危险<1%LittHI,etal.NEJM20122012ACC精粹ACRINPA4005：安全终点（30天）心血管病事件CCTA（n=908）常规处理（n=462）%差异（95%CI）死亡000急性心肌梗死10(1%)5(1%)0.02(-5.6to5.7)死亡或急性心梗10(1%)5(1%)0.02(-5.6to5.7)冠脉重建治疗24/893(2.7%)6/457(1.3%)1.4%(-4.3to7.0)CCTA阴性患者：640例（3支血管及其一级分支均狭窄<50%）

30天心血管病事件发生率=0(95%CI0%~0.57%)LittHI,etal.NEJM20122012ACC精粹ACRINPA4005：效益终点（30天）CCTA组急诊室出院率高：50%vs23%CCTA组急诊室留观时间短CCTA组比常规组：18vs25hrs(p<0.001)CCTA阴性组比常规组：12vs25hrs(p<0.001)CCTA组冠心病检出率高：9.0%vs3.5%LittHI,etal.NEJM2012我的观点：低~中危患者的试验结果不能外推至高危患者2012ACC精粹FinalResultsfromtheACCF-STSDatabaseCollaborationontheComparativeEffectivenessofRevascularizationStrategies(ASCERT)WilliamSWeintraub,MariaVGrau-Sepulveda,JocelynMWeiss,SeanM.O’Brien,EricDPeterson,PaulKolm,ZuguiZhang,LloydWKlein,RichardEShaw,CharlesMcKay,LauraLRitzenthaler,JeffreyJPopma,JohnC.Messenger,DavidMShahian,FrederickLGrover,JohnEMayer,CynthiaMShewan,KirkGarratt,IssamMoussa,GeorgeDDangas,FredHEdwards2012ACC精粹ASCERT：冠脉重建策略效益的比较美国心脏学院数据库和胸科医师协会数据库资料65岁以上2~3支病变非AMI患者，平均随访2.67年86244例接受冠状动脉搭桥手术（CABG）103549例接受冠状动脉介入治疗（PCI）校正后死亡率（CABGvsPCI）1年：6.24%vs6.55%,RR=0.95(0.90~1.00)4年：16.4%vs20.8%,RR=0.79(0.76~0.82)WeintraubWS,etal.NEJM2012

2012ACC精粹CABG和PCI人群的生存率曲线（未校正）2012ACC精粹CABG和PCI人群的生存率曲线（校正后）2012ACC精粹ASCERT：冠脉重建效益的亚组分析2012ACC精粹心衰学术精粹FOCUS‐CCTRN研究

RALI-DHF研究2012ACC精粹Emerson

C

Perin,

MD,

PhD首席研究员

德克萨斯州心脏研究院,

圣卢克主教医院

心血管病细胞治疗研究网络

经心内膜自体骨髓单个核细胞注射对心功能容量、左室功能和慢性缺血性心衰血流灌注的改善：FOCUS‐CCTRN

试验2012

ACC2012年3月24日2012ACC精粹研究对象：92例慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或心绞痛的患者研究设计：随机、双盲、多中心、Ⅱ期研究，患者随机分为干细胞移植组（n=61）和安慰剂组（n=31），干细胞移植组经心内膜输注1×108个自体骨髓干细胞，随访6个月研究设计PerinEC，etal.PresentedatACC2012。2012ACC精粹研究终点主要终点：最大耗氧量(MVO2)；Echo评估的左室收缩末期容积(LVESV)、SPECT评估的可逆性缺血损伤比例次要终点：Echo评估的室壁运动、左室舒张末期容积(LVEDV)、总的缺血性损伤比例和不可逆缺血性损伤比例、心功能分级(NYHA,CCS)和血清BNP水平探索性分析：LVEF、相关终点与表型和骨髓功能分析、年龄与相关终点的相关性2012ACC精粹患者分组流程

挑选合格者

N=273

随机

N=92积极干预组(N=61)

接受积极干预患者

(N=57)

未接受积极干预

(N=4)

原因:

干预后发生病变(n=3),

出现夹层(n=1)

检测指标分析

•

MVO2

(N=52)

•

SPECT

(N=50)

•

Echo

(N=54)

未入选者

(N=181)

Did

不符合入选标准

(N=116)

非可逆性缺血

(n=55)

EF>45%

(n=29)

其他心脏问题

(n=32)

拒绝参与

(N=27)

其他原因(N=38)安慰剂组(N=31)

接受安慰剂患者

(N=29)

未接受安慰剂(N=2)

原因:干预后发生病变

(n=2)

检测指标分析

•

MVO2

(N=27)

•

SPECT

(N=26)

•

Echo

(N=28)2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自体骨髓干细胞移植未能改善LVESV主要终点：LVESV6个月后两组间LVESV无显著性差异2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自体骨髓干细胞移植未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例主要终点：最大耗氧量主要终点：可逆性缺血损伤比例2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自体骨髓干细胞移植显著改善LVEF探索分析：LVEF骨髓干细胞移植组和安慰剂组从基线至6个月时LVEF变化值具有显著性差异(1.4vs-1.4,P=0.030)2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。在年龄<62岁的患者中，自体骨髓干细胞移植显著改善LVEF2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。CD34和CD133干细胞移植后，患者LVEF显著改善2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。对于内皮集落形成细胞(ECFC)较高的患者，骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。结论对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与安慰剂组主要终点(LVESV、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例)均无显著性差异骨髓干细胞抑制组较安慰剂组显著改善LVEF（尤其对于年龄<62岁的患者）CD34和CD133干细胞移植后，患者LVEF显著改善骨髓干细胞移植显著改善ECFC较高患者的最大耗氧量2012ACC精粹RALI-DHF研究

LarsS.Maier目的RAnoLazine治疗射血分数正常的舒张性心力衰竭（DHF）患者

(RALI-DHF)设计和方法20名患者在接受导管手术时随机分为

静注雷诺嗪组

(n=12)或安慰剂组

(n=8)，24小时后以雷诺嗪或安慰剂口服14天结果与安慰剂组相比，注射雷诺嗪30分钟后，左室舒张末期压力(LVEDP)和肺毛细血管楔压(PCWP;p=0.05)显著降低2012ACC精粹研究结果：雷诺嗪组显著降低LVEDP2012ACC精粹雷诺嗪组肺毛细血管楔压显著下降2012ACC精粹RALI-DHF研究结果雷诺嗪组平均肺动脉压有所下降，但并不显著左室收缩末期压力（LVESP）和全身/肺血管阻力没有降低14天后，最大摄氧量、每分通气量／每分二氧化碳产生量斜率（VE/VCO2）

和运动持续时间表面上有所改善，但超声心动图参数和

NT-pro-BNP并没有变化结论这些结果鼓励我们进一步评估抑制晚期Na电流对舒张功能不全的改善情况2012ACC精粹介入治疗学术精粹CORONARY

研究

ISSUE3

研究2012ACC精粹AndréLamyPopulationHealthResearchInstituteHamiltonHealthSciencesMcMasterUniversityHamilton,CANADAonbehalfoftheCORONARYInvestigatorsCORONARY:TheCoronaryArteryBypassGraftingSurgeryOffor

OnPumpRevascularizationStudy

CORONARY：有或无体外循环的冠脉旁路移植术血管重建研究2012ACC精粹19个国家的79家中心，纳入4,752患者研究体外循环和非体外循环条件下进行冠脉搭桥手术后30天主要临床事件的发生率进行5年随访研究概述472012ACC精粹一级复合主要终点包括入组后30天内总死亡，卒中，非致死性心梗，新出现的肾衰

二级复合主要终点

随访5年冠脉重建率（数据将在2016年提交）主要终点482012ACC精粹次要疗效终点

-一级复合主要终点中的组分

-成本效益比*其他终点

-再发心绞痛，输液和心血管死亡率

-出院期间总死亡率，卒中，非致死性心梗新发肾衰的复合终点

-生活质量,认知功能*30天的其他终点49*将在以后报告2012ACC精粹结果：30天死亡/MI/卒中/新发肾衰50HR0.95

95%CI0.79-1.14pvalue0.59DaysofFollow-up累积事件发生率0.00.020.040.060.080.100.120102030OffPumpOnPump#atRiskOFFON237521762151214223772178214621332012ACC精粹结果：30天时其他终点51无体外循环组

%体外循环组

%Hazard

Ratio95%CIpvalue心绞痛0.10.11.500.25-8.990.66PCI0.50.13.671.02-13.20.05再次CABG0.20.046.000.72-49.80.01PCI/再次CABG0.70.24.011.34-12.00.01全部再次操作(再次CABG)3.33.90.850.63-1.140.27全部再次操作/再次CABG/PCI3.74.00.940.70-1.250.652012ACC精粹非体外循环组

%体外循环组

%Relative

Risk95%CIpvalue呼吸道感染或呼吸衰竭5.97.50.790.63-0.980.03急性肾损伤AKINStage128.032.10.870.80-0.960.01RIFLErisk17.019.60.870.76-0.980.02需要透析的新发肾衰1.21.11.040.61-1.760.77结果：30天时其他终点52AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN):absoluteincreaseinserumcreatininevalue≥27µmol/L OR

anincreaseof≥150

%fromthebaselineserumcreatininevalueRisk,Injury,Failure,LossandEnd-stageRenalDisease(RIFLE):increaseof≥150

%fromthebaselineserumcreatininevalue2012ACC精粹30天时，体外循环组与非体外循环组的主要终点无显著性差异非体外循环组与体外循环组相比：输液和因出血而再次操作更少急性肾衰