2011Emergency急诊医学十大研究进展课件

2011Emergency急诊医学十大研究进展

急诊医学十大研究进展2011Emergency急诊医学十大研究进展Chapter2氨甲环酸治疗外伤出血1小时内给药最佳Chapter3院前主动按压减压CPR

可在减压阶段得到更高的胸内负压Chapter4仅胸外按压的CPR效果不及常规CPR

日本分析了日本全国急诊医疗数据库Chapter5成人心搏骤停院前气管插管预后差美国北卡莱罗纳州1142例成人心搏骤停ContentsChapter1稳定的肺栓塞住院和门诊治疗效果相似

肺栓塞（PE）患者应住院治疗2011Emergency急诊医学十大研究进展Chapter7肾上腺素与心搏骤停

澳大利亚研究534例心搏骤停患者Chapter8心肺复苏术何时电除颤Chapter9hs-Tn试剂检测AMI

1197例急性心肌梗死Chapter10何时不必行腰椎穿刺术

头颅CT检查阴性的蛛网膜下腔出血ContentsChapter6儿童闭合性颅脑损伤急诊CT正常者神经并发症风险低2011Emergency急诊医学十大研究进展HotTipHowdoIincorporatemyLOGOtoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?Onthe[View]menu,pointto[Master],andthenclick[SlideMaster].Changeimagestotheoneyoulike,thenitwillapplytoalltheotherslides.[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.2011Emergency急诊医学十大研究进展儿童闭合性颅脑损伤急诊CT正常者神经并发症风险低

儿科急诊医疗应用研究网络（PECARN）研究者对一项前瞻性队列观察研究按计划进行了二级分析（secondary

analysis）。研究者评估了闭合性颅脑损伤（孤立性或多系统创伤）、初始格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为14或15分、急诊CT扫描结果正常的儿童（＜18岁）患者的神经并发症发生率。在2年的研究期间，符合入组条件的患者有13543例（平均年龄为8.9岁，20%＜2岁），其中2485例（18%）为住院患者。在住院患者中，137例（6%）后续接受了影像学检查，其中16例（0.6%）有异常发现。在出院患者中，197例（2%）后续接受了影像学检查，其中5例（0.05%）有异常发现。患者均无需神经外科干预治疗。2011Emergency急诊医学十大研究进展肾上腺素与心搏骤停

在首项肾上腺素治疗心搏骤停的随机、双盲、安慰剂对照研究中，澳大利亚研究人员共纳入了534例任何原因导致的院外心搏骤停成人患者（平均年龄为65岁，73%为男性），随机给予其肾上腺素或生理盐水，不给予其他复苏药物，但允许医疗辅助人员应用包括电除颤在内的其他标准的心肺复苏技术。结果显示，肾上腺素组和对照组作为主要研究终点的康复出院率无显著差异（4.0%

vs.

1.9%），有评论认为这可能是因为研究效力不足；但肾上腺素组院前自主循环恢复和急诊转至专科病房的概率显著高于对照组（23.5%

vs.

8.4%）。2011Emergency急诊医学十大研究进展心肺复苏术：何时电除颤？该研究纳入美国和加拿大复苏终点研究（Resuscitation

Outcomes

Consortium）网络10个研究中心的9933例非创伤性院外心搏骤停患者，进行组群随机研究。患者被分为两组，分别在电除颤和初始心电图心律分析前接受30～60分钟或180分钟的胸外按压和人工呼吸。胸外按压和人工呼吸按30:2的比率进行。主要研究终点为获得满意神经系统功能且存活出院患者的比例。结果显示，两组患者的这一比例均为5.9%。研究者得出结论：延迟电除颤并不额外增加益处。2011Emergency急诊医学十大研究进展hs-Tn试剂检测AMI一项国际前瞻性观察研究连续纳入了1197例急诊入院、有疑似急性心肌梗死（AMI）症状、初始心电图检测示非ST段抬高的患者，采用高敏肌钙蛋白（hs-Tn）试剂检测肌钙蛋白I和T水平，并评估其绝对和相对改变诊断AMI的准确性。患者同时接受了常规治疗。AMI最终诊断由对hs-Tn检测结果不知情的独立的心脏科医生进行。研究获取了590例患者刚入院时和入院1、2、3和6小时的血样。108例（13%）患者最终被诊断为AMI。肌钙蛋白水平绝对改变诊断AMI优于相对改变。2小时内肌钙蛋白T述评绝对改变值诊断AMI的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为89%、93%、64%和98%，肌钙蛋白I也有类似结果。肌钙蛋白T和I水平6小时绝对改变值诊断AMI的准确性并不优于2小时绝对改变值。2011Emergency急诊医学十大研究进展何时不必行腰椎穿刺术？当前的观点认为，即使头颅CT检查阴性的疑似蛛网膜下腔出血（SAH）患者也应当行腰椎穿刺术（LP）。加拿大一项前瞻性研究连续纳入了11所三级医院急诊科3132例年龄大于15岁、神经功能未受损的患者，采用第三代多层螺旋CT对患者行头颅检查，以评估急性头痛或头痛伴晕厥。患者主治医生判断是否行LP。CT的判读由对研究不知情的有经验的放射科医生进行。结果显示，0～10分模拟评分评出的平均头痛严重度峰值为8.7分。在CT阴性患者中，49%接受了LP。总体上，240例（7.7%）的患者被诊断为SAH。头颅CT诊断SAH的敏感性为92.9%，阴性预测值（NPV）为99.4%。急诊科医生确定了3例之外的所有SAH，这3例患者均为头痛发作后6小时以后接受头颅CT检查。在953例头痛发作后6小时内接受头颅CT检查的患者中，头颅CT的敏感性和NPV均为100%。随访1和6个月时未发现有漏诊SAH的情况。2011Emergency急诊医学十大研究进展稳定的肺栓塞住院和门诊治疗效果相似一般来说，肺栓塞（PE）患者应住院治疗。一项公开标签、随机、非劣效性研究连续纳入了欧洲和美国19个急诊中心的成人死亡风险＜4%、有症状的PE患者，对比了门诊和住院治疗的效果。室内空气条件下血氧饱和度＜90%、收缩压＜100

mmHg、胸痛需阿片类治疗、活动性出血或出血风险高（近期卒中、胃肠出血或血小板计数＜75000/mm3）的患者不符合入组条件。所有患者初始接受皮下依诺肝素（1

mg/kg，每日2次）继以抗凝和维生素K拮抗剂治疗至少90天。结果显示，该研究共纳入171例门诊患者（平均年龄为47岁）和168例住院患者（平均年龄为49岁）。90天内，两组均出现1例非PE导致的死亡病例。门诊患者中出现1例复发性静脉血栓栓塞。90天内，门诊患者中发生1例大的出血，而住院患者中未发生大的出血。在第14天时，两组患者均有超过90%的患者对治疗满意或非常满意。2011Emergency急诊医学十大研究进展氨甲环酸治疗外伤出血：1小时内给药最佳在CRASH-2研究中，20211例成人外伤出血或有出血风险的患者外伤后8小时内被随机分为氨甲环酸（TA）或安慰剂治疗组；结果显示，TA治疗降低了全因住院死亡率，但不增加血管栓塞事件。在对该研究数据进行的随访分析中，研究者评估了TA对出血对住院死亡率（35%）的影响。结果显示，外伤后1小时内给予TA较安慰剂可显著降低出血所致死亡率（5.3%

vs.

7.7%），1～3小时内给药也得出类似结果（4.8%

vs.

6.1%）。但是，外伤后3～8小时内给药显著升高出血所致死亡率（4.4%

vs.

3.1%）。2011Emergency急诊医学十大研究进展仅胸外按压的CPR效果不及常规CPR基于一些大型研究发现，指南建议未经训练的目击者可为院外成人心搏骤停者行仅包含胸外按压的心肺复苏术（CPR）。日本研究人员分析了日本全国急诊医疗数据库，对比了接受常规CPR（19328例）或仅含胸外按压的CPR（27707例）的院外心搏骤停患者的转归。结果显示，常规CPR组1个月生存率和神经功能良好的1个月生存率显著高于仅含胸外按压的CPR组。考虑了年龄和心搏骤停原因后，研究发现，仅年龄小于20岁的非心源性心搏骤停患者获益于常规CPR。考虑了心搏骤停至开始CPR的时间和心搏骤停的原因后，研究发现，非心源性心搏骤停患者接受常规CPR相对于仅含胸外按压CPR的益处随心搏骤停至开始CPR的时间延长而增加，而研究未能在心源性心搏骤停患者中未能得出这一结果。2011Emergency急诊医学十大研究进展院前主动按压减压CPR主动按压减压心肺复苏术（ACD-CPR）较标准CPR可在减压阶段得到更高的胸内负压。一项前瞻性研究共纳入美国46个急诊医疗机构的1653例成人非创伤性心搏骤停患者，将其随机分为标准CPR或ACD-CPR组。ACD-CPR组改良Rankin

scale评分≤3分的存活出院（主要终点）率显著高于标准CPR组（9%

vs.

6%），这一差异在随访1年时仍得以维持。两组的残疾等级量表评分和主要不良事件发生率相似，但ACD-CPR组肺水肿发生率高于标准CPR组（11%

vs.

8%）。从拨打急救电话至专业人员开始CPR的平均时间无组件差异（约为6.7分钟），若这一时间超过10分钟，则不能达到主要终点。2011Emergency急诊医学十大研究进展成人心搏骤停院前气管插管预后差一项回顾性研究纳入了美国北卡莱罗纳州急诊医疗机构1142例成人心搏骤停患者，评估了院前气管插管术与现场自主循环恢复（ROSC）和存活出院的关联。结果显示，203例患者院前未行气管插管术。院前未行气管插管术者现场ROSC率和存活出院率分别比成功进行气管插管术的患者高2.3和5.5倍。中断胸外按压而行气管插管术可能不利于患者转归，进一步研究应确定成人心搏骤停患者院前行气管插管术是否弊大于利2011Emergency急诊医学十大研究进展ClicktoaddtitleAtitleaboutcontentTitleinhere

PowerPointDiagramsdesignedbyThemeGallery.

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PowerPointDiagramsdesignedbyThemeGallery.AddtitleinhereAddtitleinhereAddtitleinhere2011Emergency急诊医学十大研究进展在美国胸科学会国际会议上提出的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义根据轻度、中度和重度缺氧来分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，幸存者接受机械通气的时间也越长。轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。该研究已于5月21日在线发表在《JAMA》上。2011Emergency急诊医学十大研究进展加拿大多伦多大学重症医学系主任NiallD.Ferguson博士和多伦多大学医学教授兼桑尼布鲁克健康科学中心创伤/急重症项目负责人GordonD.Rubenfeld博士报告称，新定义是根据国际专家小组的共识意见拟定的，并且通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证。欧洲急危重症医学学会于2011年在德国柏林组建了一个专家小组来拟定ARDS新定义，希望在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。自AECC定义被广泛采纳以来，出现了一些关于信度和效度的问题。美国胸科学会和重症医学学会也对2011年的这次共识行动表示支持。

2011Emergency急诊医学十大研究进展依照新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201~300mmHg(PaO2/FIO2=201~300mmHg)；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200mmHg)则为中度ARDS患者，重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100mmHg)为重度ARDS患者。2011Emergency急诊医学十大研究进展研究者报告称，柏林定义最初还纳入了重度ARDS的4项辅助参数，但后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除。被去掉的参数分别为：影像学严重程度、呼吸系统顺应性、呼气末正压和经校正的每分钟呼气量。

2011Emergency急诊医学十大研究进展Rubenfeld博士强调道，这些参数对于临床医生评估和理解ARDS仍然具有十分重要的意义，只是因为增加这些参数会使定义变得很复杂而且也不能提高定义的预测价值，所以才没有纳入重度ARDS的定义。他还提醒道：“柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型；我们只是采用了病死率这一终点来完善柏林定义。”

逻辑回归模型分析显示，根据ROC曲线下面积(AUROC)的计算结果，柏林定义对病死率的预测效度高于AECC定义。柏林定义的AUROC为0.577，而AECC定义为0.536，差异有统计学意义。

2011Emergency急诊医学十大研究进展研究者报告称，meta分析数据来自4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究。22%的患者符合柏林定义的轻度ARDS诊断标准，50%符合中度ARDS，28%符合重度ARDS。病情越轻，无需使用呼吸机的中位时间就越短，轻度、中度和重度ARDS患者分别为20天、16天和1天。基线时依照柏林定义被归为轻度ARDS的患者中，7天内29%进展为中度ARDS，4%进展为重度ARDS。基线时被归为中度ARDS的患者中，7天内13%进展为重度ARDS。

2011Emergency急诊医学十大研究进展研究者指出，这种将共识讨论与经验评价相结合的方法可能成为一种模式，便于将来制定出更加准确的基于证据的危重症定义。过去的ARDS定义只是单纯依靠专家共识。Rubenfeld博士说，正是因为开展了经验评价才删除了最初提出的几项辅助参数，否则我们提出的将是一个实际上没有必要的复杂的ARDS定义。2011Emergency急诊医学十大研究进展这项研究由欧洲危重症医学会、美国国立卫生研究院以及加拿大卫生研究院(CIHR)共同资助。CareFusion也友情资助了这项研究。Ferguson博士荣获了CIHR研究新人奖。Rubenfeld博士声明与Ikaria、Faron和Cerus公司存在经济利益关系。部分其他作者声明与MaquetMedical、Hemodec、Faron、阿斯利康、U.S.Biotest、SiriusGenetics、赛诺菲-安万特、Immunetrics、雅培、礼来、Ikaria、葛兰素史克、Tarix、Apeiron和(或)Novalung公司存在经济利益关系。

2011Emergency急诊医学十大研究进展新定义有助于学术研究，也提高临床医生对ARDS的认识

美国科罗拉多大学医学教授/危重症医学系主任MarcMoss博士在评价这一新定义时说：“过去AECC共识会议对ARDS的定义显然是有问题的。对于氧合标准、急性肺损伤与ARDS的鉴别、急性肺损伤的时间标准都存在一些不确定性。而且在胸腔摄片评分结果的判读上也存在一些变异性，旧版定义可能还排除了置入了肺动脉导管的患者的疑似肺水肿。”他说：“这些研究者试图来解决其中一些问题。他们所采用的方法非常新颖，既独特又合理。对于通过符合某种标准来定义某种疾病的其他综合征，我认为也可以采用这种方法来制定定义。”2011Emergency急诊医学十大研究进展Moss博士指出：“新的定义将提高相关研究的可推广性，也更加便于开展急性肺损伤的临床试验，尤其是在发现对于最严重的ARDS患者唯一有用的潜在疗法方面。”“就临床实践而言，我现在还不能确定这是否会带来很大的变化，但应该会提高ARDS定义的统一性。此外，通过在影响力颇高的期刊上发表新版ARDS定义，这可能有助于提高临床医生对ARDS患者的认识。认识提高了，临床医生才会更加迅速地予以合理的治疗，比如只要患者血液动力学稳定，就可以采用低潮气量通气或限制性液体管理策略。

Moss博士声明无相关利益冲突。

2011Emergency急诊医学十大研究进展ARDS柏林定义

时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。

胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。

肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。

2011Emergency急诊医学十大研究进展氧合状态：

轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5cmH2O

中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O

重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O

如果海拔高于1,000m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760)。2011Emergency急诊医学十大研究进展ClicktoaddtitleAddtitleinhere

DescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontentsDescriptionofthesubcontents“ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.”ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TextTextTextTextText2011Emergency急诊医学十大研究进展毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyndrome，CLS）是系统性炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的一种严重并发症，是以体液和蛋白从机体血管内渗漏到组织间隙中为特征，临床上多表现为全身皮肤和粘膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、少尿、低血压、低氧血症和低蛋白血症等，可累及全身多个脏器。2011Emergency急诊医学十大研究进展1

发病机制

CLS的发生是由多种因素共同作用的结果，而体外循环（extracorporealcirculation,ECC）是诱发这一变化的始动因素。目前的研究显示，CLS的发生可能与以下机制有关。

1.1

内毒素

细菌内毒素的主要化学成份是脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，其能刺激机体产生肿瘤坏死因子（TNF-α），同时具有导致发热反应、促使血管活性物质释放、激活凝血纤溶及补体系统等作用，可引起血管内皮细胞的损伤，产生出血倾向及诱发弥漫性血管内凝血。Rothenburger等研究表明，术前体内抗内毒素核心抗体水平低者，ECC期间血中内毒素水平和白介素-8（IL-8）水平明显升高，ECC后需长时间机械通气支持［1］。Lequier等报道儿童术前体内内毒素水平升高者，ECC术后可并发严重的血流动力障碍，其并发死亡率可达25％［2］。2011Emergency急诊医学十大研究进展1.2

血管内皮生长因子

血管内皮生长因子（VEGF）在炎性反应中具有重要地位。D.Abrahamov.E等研究发现VEGF是与ECC术后发生严重毛细血管渗漏综合征相关的独立因素，VEGF参与提高了血管渗透性，诱导炎性反应，引起体液外渗，进一步加重可导致毛细血管渗漏综合征［3］。

1.3

补体C4A

Zhang等研究发现ECC引起的毛细血管渗漏征在C4A缺乏的患儿中更为明显，这同C4A的缺乏使机体清除肝素－鱼精蛋白复合物的能力下降，造成后者能长时间停留于体内，加重了补体系统的激活并促发炎性反应［4］。2011Emergency急诊医学十大研究进展1.4

细胞因子失衡

机体在ECC时由于受到多种外源性刺激导致大量炎症因子的生成，如：白介素-6（IL-6），IL-8，TNF-α等。它们在ECC诱导的炎性反应中的作用已被广泛研究。有研究显示ECC时，血清抗炎介质的释放要迟于致炎介质的释放，而抗炎介质释放的延迟可能是导致炎性反应与抗炎性反应失衡的主要原因，而这与ECC时炎性反应的发生有一定关系［5］。

1.5

核因子-КB（NF-КB）

NF-КB是一个存在于各种组织细胞中的因子，其广泛参与机体的应激反应和炎性反应。在正常情况下其与抑制因子(IKB)结合，以非活性状态存在于胞浆中。ECC能使其与IKB解体，从而激活NF-КB，在转录水平上调控炎症因子的表达，改变炎性反应、炎性细胞及基因对体外的炎性刺激的应答，是炎性介质合成及级联反应信号传导通路的中心环节。2011Emergency急诊医学十大研究进展2

治疗

2.1

药物

2.1.1

磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4）

磷酸二酯酶4抑制剂能通过降低TNF-α、弹性蛋白酶的血浆浓度以及中性粒细胞内CD11b的过度表达来有效地减轻ECC引起的炎性反应。细胞因子TNF-α和白介素-1β（IL-1β）对炎性反应的初始阶段具有重要作用，它们能诱导中性粒细胞和血管内皮细胞的活化，参与炎性反应。PDE4能通过增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的水平，而有效地抑制TNF-α的表达［6］。弹性蛋白酶是由中性粒细胞产生的重要蛋白酶，是导致诸如ECC引起的急性肺损伤的必要的炎性介质。PDE4能明显的抑制ECC停止后血浆弹性蛋白酶浓度的升高。CD11b能使中性粒细胞紧密结合至血管内皮细胞，是导致中性粒细胞外渗的重要炎性介质。而PDE4能抑制CD11b的过度表达，同时能下调血管内皮细胞P-选择素和E－选择素的表达［7］，通过双重作用抑制体外循环引起的炎性反应。

MasakiHamamoto等通过对小鼠模型的研究发现PDE4对抑制ECC后的CD11b、TNF-α、弹性蛋白酶的上升均具有明显作用［8］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.1.2

激素

糖皮质激素能减轻ECC时的炎性反应，它能缓解早期炎症过程如降低毛细血管通透性，白细胞迁移及随后的毛细血管增生和胶原蛋白沉积，抑制ECC时炎性因子释放，提高抗炎细胞因子白介素－10（IL-10）的浓度，还能抑制LPS诱导的单核细胞分泌TNF-α，降低NF-КB与DNA结合能力，抑制细胞因子诱导的一氧化氮合酶（iNOS）的表达，通过保护IKB抑制NF-КB的活性［9］。小剂量的糖皮质激素能降低IL-6的浓度，缩短患者的ICU滞留时间，缩短机械通气，减少失血量，在术后早期，减少心肌收缩药物，血管活性药物的使用剂量以及晶体液的输入量［10］。

2.1.3

蛋白酶抑制剂

抑肽酶作为一种非特异性的丝氨酸蛋白酶抑制剂，通过抑制多种丝氨酸蛋白酶，如激肽释放酶，纤溶酶，弹性蛋白酶，凝血酶等，而减轻ECC时凝血机制的损伤，减少术后的出血量。最近研究还显示，除上述作用外，抑肽酶还具有心肌保护作用。PelinKaraca等研究证实ECC过程中使用抑肽酶的试验组较对照组不仅术后的出血量减少，而且术后CKMB，cTnT，LDH等指标均明显降低，说明抑肽酶同时具有对缺血再灌注损伤的心肌细胞的保护作用，可能和其降低心肌细胞的氧耗，增加氧供，减少炎性反应有关［11］，但鉴于其严重的过敏反应和肝肾毒性，临床应用存在争议。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.1.4

抗氧化剂

由于NF-КB是一种氧敏感的转录因子，被氧自由基通过刺激第二信号系统而迅速激活。术前应用抗氧化剂吡咯烷二硫氨基甲酸酯（PDTC）可以提高细胞内谷胱苷肽的含量，调节细胞的氧化还原状态及活性氧介质(reactiveoxygenspecies，ROS)，阻止IKB磷酸化，从而抑制NF-КB表达和激活，最终导致ECC后TNF-α、IL-6、IL-8的减少。余杨等研究发现体外循环后，实验组在各时间点的NF-KB基因表达水平及血清炎性细胞因子浓度的增高都明显低于对照组［12］。

2.1.5

前列腺素E1（PGE1）

PGE1抑制炎性反应的机制可能为通过抑制内皮细胞表达粘附分子，减少中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附，抑制白细胞和血小板的聚集［13］，同时PGE1还可减轻CPB引起的中性粒细胞及血小板在肺内聚集、抑制血管内皮细胞的激活，减轻血管内皮细胞损伤，减少全身炎性反应，并减轻由此引起的肺损伤［14］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.1.6

嗜铬蛋白A

嗜铬蛋白A（CgA），是由神经内分泌细胞或神经元细胞储存并分泌的一种蛋白，CgA升高往往出现于神经内分泌瘤或心衰患者。ElisabettaFerrero等通过诱导患有皮下肿瘤的小鼠逐渐分泌CgA，发现其能阻止由TNF-α引起的肝静脉系统的血管渗漏。根据结构－动力学研究显示，CgA的作用位点位于其蛋白片段的第7－57位残基上，其作用机制是间接抑制了TNF-α诱导的VE-钙粘附蛋白（VE-cadherin）的下调和阻止成熟内皮细胞的变性。而在体外的血管渗透性实验发现，CgA还能够通过其蛋白片段的N末端，部分抑制诸如凝血酶和血管内皮生长因子的作用［15］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.1.7

高渗－高张溶液（Hypertonic-HyperoncoticSolutions，HHS）

HHS常被用于休克患者的体循环及微循环的改善。同样其也能够改善患儿心脏术后的心功能。MichaelSchroth等通过随机对照双盲试验，试验组采用7.2％的氯化钠溶液和6％羟乙基淀粉的混合溶液为输入液，对照组采用0.9％的氯化钠溶液为输入液，对患有房室缺的患儿行开心修补术后的动脉压，静脉压，心指数，肺血管外液体指数，心脏收缩容积，体循环阻力等多个指标进行术前及术后各时间段的对照，发现HHS能够增加患儿术后的心肌收缩力，减少体内儿茶酚胺的含量，同时HHS能够降低体循环血管阻力，减轻血管的渗透性，改善微循环，减少肺血管外液体含量，预防诱发毛细血管渗漏［16］。Feng等也证实给予败血症患者早期输入羟乙基淀粉130/0.4（hydroxyethylstarch，HES）通过降低过氧化物酶（MPO），TNF-α，IL-6，和NF-kB的水平,同时增加IL-10的水平，减轻肺血管的渗漏［17］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.1.8

一氧化氮合酶抑制剂

一氧化氮（NO）是内皮源性的血管舒张因子，由血管内皮细胞通过一氧化氮合酶（NOS）生成，是调节血管舒缩的重要因子。ChoiWI等利用小鼠模型证实通气诱导肺损伤的微血管渗漏的小鼠体内血管内皮生长因子明显升高，内皮细胞的NOS表达增多，内皮细胞合成NO增多。而应用一氧化氮合酶抑制剂，能够有效减少NOS的表达，调节由于NOS所引起的微血管的渗漏［18］。

2.1.9

干扰素－β（IFN-β)

已有研究发现腺苷是调控内皮细胞渗透性的重要的内源性调节因子［19］。而5'-核苷酸酶(5'-NT,CD73)能将ATP脱磷酸最终形成腺苷。JanKiss等体外实验发现IFN－β能够靶向作用于CD73，诱导CD73的表达和增强CD73的活性，使其合成腺苷增多，增强了血管的屏障功能，调节了内皮细胞的渗透性，同时IFN－β还能抑制炎性反应，最终减少了血管渗漏的发生［20］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.2

ECC技术

2.2.1

循环系统小型化

ECC时为防止血液过度稀释，需要使用大量异体血源，这会促使机体产生炎性反应，而对临床恢复不利。HickeyE等回顾分析患儿研究得出通过运用小型化的ECC系统，能够减少异体血液的使用量，从而减少炎性反应的发生［21］。KagamiMiyaji等也通过实验证实在体重<5kg的小婴儿ECC过程中，通过使用小型化的ECC系统使预充量从500ml减少至140ml，其术后的C反应蛋白（CRP），体重增量百分数（bodyweightgain，%BWG），机械通气时间等指标显示术后炎性反应减轻，组织性水肿减少，机械通气时间缩短［22］。

2.2.2

肝素涂层管道

ECC过程中，血液与人工材料接触，促发炎性反应。而肝素涂层技术对于减轻机体的炎性反应有明显作用。肝素涂层管道能够减少补体和白细胞的激活，减少炎性因子的释放，降低白细胞CD11b的表达和血小板的激活。它能通过减少ECC期间血小板的激活，保留更多有功能活性的血小板，以及管道生物相容性的改善，减少纤维蛋白溶解等多条途径来改善术后的凝血功能，减少术后出血。同时肝素涂层管道的应用对于术后肺功能的保护，减少神经系统功能障碍，以及缩短术后患者的ICU滞留时间均有明显改善［23］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.2.3

血液超滤系统

血液超滤作为一种减轻ECC促发的炎性反应的措施已广泛应用于临床。目前使用的超滤装置，其滤膜孔径能使分子量小于6.5万的物质滤出，而绝大多数的炎症因子分子量介于0.65万至3.5万之间，分子量较大的TNF-α也只有1.7万至5万之间，因此从理论上来说，绝大多数的炎性介质都能通过超滤而被滤出［24］。目前临床上应用的超滤方式主要有常规超滤，改良超滤，零平衡超滤［24］。Lin等将30例患儿分为使用甲基强的松龙（MP）组和零平衡超滤（ZBUF）组各15例，进行ECC下的心脏手术，术后发现ZBUF组的血TNF-α，IL-6，IL-8浓度明显低于MP组，术后ZBUF组患儿的机械通气时间较MP组缩短［25］。

3

结

语

ECC引起的毛细血管渗漏综合征是心脏手术术后严重的并发症之一，也是影响心脏手术预后的一个重要方面，目前临床上虽已有一些针对性的防治方法，但是尚无一统一有效的防治方案。随着对CLS发病机制研究的不断深入，以及各种防治方法的综合应用，将进一步推进对本病的预防与治疗，改善ECC下心脏手术的预后。

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