甲状腺疾病的几个问题课件

2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺疾病的几个问题2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙Follicles:theFunctionalUnitsoftheThyroidGlandFolliclesAretheSitesWhereKeyThyroidElementsFunction: Thyroglobulin(Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine(T4) Triiodotyrosine(T3)2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺激素的负反馈调节甲状腺激素（T3，T4）与促甲状腺激素（TSH）是负反馈调节关系因此在原发性甲状腺疾病中通常如果：T3T4升高，TSH就会降低，以抑制过多的激素合成T3T4降低，TSH就会升高，以刺激合成更多的激素2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙实验室诊断TBG(甲状腺素结合球蛋白)

TBG+T3→结合型T3

TBG+T4→结合型T4

FT3(游离型T3)0.3％TT3｛结合型T399.7％

FT4(游离型T4)0.02％TT4｛结合型T499.98％2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙

TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常值2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中，TSH分布的“长尾”仍然存在，对数转换后呈正态分布JClinEndocrinolMetab.2008,93:1224TSH分布呈现长尾现象2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙Hanford甲状腺疾病研究队列中，人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关Hamilton，JClinEndocrinolMetab.2008,93:1224TSH长尾现象与TPOAb的阳性率增加相关2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙TSH诊断范围和治疗目标2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙1.患者，女性，29岁2.主诉：心慌伴体重下降两月余。患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦，体重两

个月内下降约5Kg。遂至我院就诊，病程中患者有怕热多汗、

情绪激动、食欲亢进、大便次数增多（3-4次/天）。3.查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺Ⅰ度肿大。心率104次/

分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤。

双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。病例一（1）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙4.实验室及辅助检查：①甲状腺功能T38.82nmol/L↑(0.89-2.44)T4256.50nmol/L↑(62.67-150.84)FT3>46.08pmol/L↑(2.62-6.49)FT452.72pmol/L↑(9.01-19.04)sTSH0.0017uIU/ml↓(0.3500-4.9400)②肝功能及血常规ALT102IU/L↑AST76IU/L↑AKP120IU/L

rGT54IU/LTBIL14µmol/LDBIL4.8µmol/LWBC4.0×109/LN3.4×109/LRBC4.67×1012/LPLT286×109/L病例一（2）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙如何诊断？该诊断为哪一种甲亢？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙鉴别诊断

TRAb

Graves甲亢

T3,T4合成↑

桥本,亚甲炎

T3,T4释放↑×﹌﹌﹏2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂

2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙病例一（3）③甲状腺自身抗体TRAb12.98IU/L↑(<1.75)TgAb>1000IU/L↑(<4.11)TPOAb>1000IU/L↑(<5.61)④甲状腺摄碘率

131I摄取率增高，摄取高峰前移。初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves甲亢。对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。该患者确诊为Graves病甲亢2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙Graves病的病因GD的病因目前尚不明确，其发病的家族性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者约占30%。*目前认为多种遗传因素与GD的发病相关。

GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1,-2,和-3）。某些环境因素对GD的发病也起一定的作用，被视为GD的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersiniaenterocolitica）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。*目前公认GD的发生与自身免疫有关。

TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙（一）TRAb广义的TRAb至少有三大类：TSH受体抗体（狭义TRAb）

也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体（TSAb)

具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体（TSBAb)

具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙TSHR的结构G蛋白受体家族的一员，有7个跨膜区(TMD)由α亚单位与β亚单位组成，之间由二硫键连接胞外段较长，富含亮氨酸重复序列(LRRs)组成α亚单位的主要部分。N末端与LRRs组成TSHR的结合区域β亚单位由跨膜区与较短的胞内段组成2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙IFNaT细胞B细胞抗体（TRAb）Graves’甲亢抗原(如病毒等)pDC甲状腺细胞MHCⅡ/TSHR↑（类抗原递呈）甲状腺细胞↑↑Th17/TregIDO/TTS2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙怎么治疗？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙一般治疗1、绝对忌碘

禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐减少在外就餐机会避免使用含碘的药品及化妆品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长3、注意休息避免剧烈运动4、遵医用药两年2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙GD治疗抗甲状腺药物（亚洲与欧洲的首选治疗）甲甲巯咪唑（MMI，他巴唑）

卡比马唑（CMZ，甲亢平）

丙基硫氧嘧啶（PTU）

剂量、疗程分3个阶段：控制阶段减量阶段维持阶段131I治疗（北美首选）手术治疗2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙抗甲状腺药物（ATD）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢（PTU）年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者反指症：对药物过敏甲状腺特别肿大难以长期服药或随访腺瘤引起的甲亢哺乳妇女2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙ATD不良反应

MMI-剂量依赖性，PTU-非剂量依赖性轻微不良反应：

皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查

严重不良反应：粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙粒细胞缺乏症PTU和MMI均能引发，MMI<10mg/d时很少发生一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等白细胞<3×109/L，中性粒细胞<1.5×109/L

应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙肝损多由PTU引起多见于用药后3个月内，最早服药1天内，最晚可在1年后发生PTU变态反应性肝炎伴肝细胞损伤转氨酶升高MMI肝内胆汁淤积胆红素升高2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙ANCA阳性小血管炎多由PTU引起表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见应立即停药，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙MMI和PTU比较

MMIPTU24小时后TPO抑制率%72.5028.60抑制外周T4转为T3

无有（600mg/天）血浆半衰期长(4-6h)短(1h)作用强度强、快（1mg)弱、慢（20~30mg)甲功正常所需时间（周）6.7±4.6w16.08±13.7w血浆蛋白结合率较低较高通过胎盘及进入乳汁少许更少轻微副作用5%5%粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖极少其他严重副作用胆汁淤积性黄疸肝细胞损害ANCA血管炎2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙抗甲状腺药物治疗期限一般需要2年停药指证复发率较高，高达50%左右抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系。停药继续用药甲状腺大小明显缩小仍较大TSAb阴性阳性2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙同位素治疗指征适应征：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应征：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼（对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用RIA治疗甲亢，对进展期患者，可在RIA治疗前后加用泼尼松）反指征：妊娠、哺乳妇女2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙本病例中，该患者非妊娠/哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故应用MMI较为安全。起始MMI为5-30mg/d，每4-6周监测甲功，直到恢复正常。连续服药两年后，甲状腺明显缩小，TSAb阴性（或TRAb连续两次<1）时考虑停药。半年内每两个月监测甲功，以后可降低频率

复发同位素治疗/继续ATD治疗

缓解每年监测甲功病例一（4）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙

病例二（1）1.患者，女性，40岁2.两年前单位体检即发现甲状腺结节，近两月时感颈胀，

前来就诊。3.查体：双侧甲状腺Ⅰ度肿大，左侧可及一直径1.5cm椭圆形结节，质软，边界清，活动度可。4.实验室及辅助检查①甲状腺功能T30.12nmol/LT465.24nmol/L

FT32.78pmol/LFT49.06pmol/LsTSH5.4960uIU/ml↑

2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙②甲状腺自身抗体TRAb0.45IU/LTGAb85.93IU/L↑

TPOAb>1000IU/L↑③甲状腺超声

甲状腺左右叶形态饱满，峡部厚度正常，双侧甲状腺回声不均匀，可见多个低回声结节，边界清，内部回声尚均匀，左侧之一大小16.0*8.4*10.2mm，未见点状强回声，未见异常血流信号。病例二（2）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙良性or恶性结节？如何确诊？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙四、甲状腺超声检查2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：

微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙高清晰甲状腺超声检查评价：三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺结节的超声特征1.回声(低回声，高回声，等回声)2.钙化(微小，密集的）3.边缘(渗出性,针尖状,不规则,形态规则)4.光晕(缺乏，不规则,存在且规则)5.血流(结节内,周围,无)6.形态(长径大于宽径)

和甲状腺癌相关2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺乳头状癌：峡部横切面声像图见一实质性低回声结节（箭头所指处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。12012-甲状腺疾病的几个问题-王曙五、甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙概述FNAC是诊断最准确的方法，与手术符合率为90%，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。FNAC结果有四种：①恶性；②疑似恶性；③良性；④因为标本取材不满意不能诊断。多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行FNAC，可漏诊甲癌，需配合超声，选择有癌性征象的结节进行FNAC。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙FNAC指南<1cm：高危家族史或者异常颈部淋巴结≥1cm：低回声和实质性团块或者微小钙化≥1-1.5cm：

实质性团块和等回声/高回声≥1.5-2.0cm：

混合的和其他可疑的超声特征（血流丰富、边界不规则、微小钙化）≥2.0cm：囊性结节或者海绵样结节，无可疑超声特征纯囊性变：FNAC无法说明海绵样结节：

考虑推迟FNAC多结节：-以上提及

-结节超声显示相似，合并的结节无可疑超声特征，FNAC最大的结节2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙六、甲状腺核素静态显像2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺核素静态显像唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。其中“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。结节检出率不及B超，单独应用不能有效区分结节性质2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙本病例中，该患者为桥本亚临床甲减伴结节，根据甲状腺超声，提示结节良性可能性大。该患者行FNAC提示少量甲状腺上皮细胞，伴多量淋巴细胞浸润。明确良性结节。病例二（3）如何治疗？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙良性结节治疗①观察，等待②L-T4抑制治疗③其他：PEI—超声引导下经皮酒精注射治疗放射性碘

手术2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙观察，等待饮食：少吃卷心菜、萝卜等十字花科类蔬菜结节患者，若TPOAb、TgAb阴性，无需忌碘

若TPOAb、TgAb阳性，少食紫菜、海带类高碘食物中药：五海瘿瘤丸平消胶囊小金丸2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙L-T4抑制治疗TSH>2.5时用适用于：生活在缺碘地结节体积小，且年纪轻结节功能非自主不适于：血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇

合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病疗效评价：对小结节可能有作用

能抑制新结节的形成

希望有效，应抑制血清TSH在0.5-1之间2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙放射性131碘治疗

目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适用于

手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙PEI—超声引导下经皮酒精注射治疗是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变！！！2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙本病例患者为良性结节，但有证据显示，桥本甲炎患者合并甲状腺癌的发生率较无桥本的患者明显升高，因此仍需要随访甲状腺超声动态观察，每6月-12月随诊一次比较合适。该患者为亚临床甲减，有甲状腺机能减退的趋势，且无应使用L-T4禁忌症，用L-T4利大于弊。病例二（4）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙1.患者，女性24岁。2.体检时发现甲状腺肿块，无明显不适症状。3.甲功：T31.44nmol/LT4114.24nmol/L

FT34.38pmol/LFT414.06pmol/LsTSH1.6960uIU/ml

4.抗体：TRAb0.33IU/LTGAb2.58IU/L

TPOAb3.62IU/L5.超声：右侧甲状腺可见1个低回声结节12*8*10mm，边界不清，内部可见砂砾样点状强回声，可见少许血流信号。

病例三（1）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙病例三（2）还需哪些检查？恶性？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺恶性肿瘤分类淋巴瘤和转移瘤滤泡性癌(FTC)乳头状癌(PTC)1%3%5%16%75%髓样癌（MTC）未分化癌(ATC)2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙七、甲状腺球蛋白测定2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙影响Tg有3个因素：

(1)甲状腺大小。

(2)甲状腺损害，如炎症、活检、外伤、出血、放射线损伤等。

(3)激素，如TSH、HCG、TRAb。在生理状态下，甲状腺大小是决定Tg水平的主要因素。概述2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙血清Tg水平升高见于多种甲状腺疾病，不能用于诊断甲状腺癌。血清Tg作为分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，用于监测手术或同位素治疗后复发或转移。但测定Tg时需同时检测TgAb，因TgAb可干扰Tg的测定结果，引起Tg水平假性增高或降低。Tg作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TgAb阴性。血清Tg测定的临床应用2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺分化癌与血清Tg术后血Tg阳性提示肿瘤复发或转移。甲状腺癌行甲状腺全切再131I消融后，应测不到Tg。若血清TSH被抑制，血清Tg持续升高提示有残余肿瘤组织或转移灶。诊断的敏感性为100％，特异性为80％。Tg测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I扫描。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙八、降钙素测定（calcitonin）

2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物概述2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应<10ng/L(pg/ml)激发试验（ProvocativeTest）协助早期诊断C细胞异常,

常用于：①当基础CT仅轻度增高（<100ng/L）时，手术前证实MTC诊断②在RET阳性携带者发现C细胞病③手术前监测RET阳性儿童④手术后监测肿瘤复发⑤无法进行遗传学检查时降钙素的测定2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA，如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。血清降钙素测定的临床应用2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙多发性内分泌腺肿瘤综合征（MEN）

MEN1

甲状旁腺腺瘤胃肠胰肿瘤（以胃泌素瘤和胰岛素瘤常见）垂体前叶瘤（以泌乳素瘤常见）MEN2

MEN2A甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤甲状旁腺增生MEN2B甲状腺髓样癌粘膜神经纤维瘤嗜铬细胞瘤2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙①神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；②良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。

非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法。

MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙本病例6.Tg及降钙素测定Tg150.nq/mL↑

(1.40-78.00)

降钙素0.14pq/mL(0.10-10.00)7.FNAC：甲状腺乳头状癌病例三（3）恶性怎么办？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺癌的治疗手术治疗内分泌治疗

甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH放射性核素治疗

乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后，年龄大于45岁，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者外照射治疗

主要用于未分化型甲状腺癌2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙手术治疗手术范围及方式依病理类型而不同。单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：甲状腺全切及受侵淋巴结切除。一般不主张预防性颈部清扫。因某种原因不能甲状腺全切者：行近全切除，术后131I消融甲状腺组织。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙分化性甲状腺癌治疗原则手术治疗病灶单侧甲状腺腺叶+峡部+同侧中央区淋巴结清扫，

颈侧区淋巴结阳性者行同侧淋巴结清扫术。病灶双侧全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，

颈侧区淋巴结阳性者行淋巴结清扫术病灶颊部行扩大颊部切除+中央区淋巴结清扫术伴有远处转移的分化型甲状腺癌应行全甲状腺切除术“两个至少”原则原发灶的切除至少要做腺叶+峡部切除术；对淋巴结的处理，至少要做中央区淋巴结清扫术。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺癌rhTSH激发I-131消融疗法周一周二周三周四周五周三周四Post-treatmentscan

rTSH(0.9mgIM)131I100mCirTSH(0.9mgIM)Post-rhTSHTg123Ibodyscan同位素消融指征(ATA指南)所有III和IV患者；大多数II期患者中年龄大于45岁者；具有以下情况的患者:转移(局灶或远程)；甲状腺外浸润；血管浸润；疾病进展快2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙术后甲状腺素抑制治疗甲状腺激素抑制肿瘤复发的TSH目标值：低危患者：0.1-0.5mU/L；高危患者：<0.1mU/L。低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺癌-随访：诊断和监测方式血清Tg检测–检测甲状腺癌存在和复发最可信的方式,其中20%患者中存在TgAb阳性。TSH抑制试验rhTSH刺激或甲状腺素吸收试验I-123全身扫描–显示和定位残余或复发癌灶的标准检测,同时用rhTSH刺激或补充甲状腺素。颈部超声:显示颈部淋巴结节转移和复发的敏感和可靠的检测。CT扫描:可以较好的显示和评估常见的或转移性疾病(例如：肺转移)PET扫描:损伤部位的代谢作用检测，在评估同位素碘阴性疾病方面尤其有用。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙1.患者，女性，30岁2.颈部疼痛伴肿大一周，转颈、吞咽时疼痛加重。3.查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质地硬，触痛明显。4.一周前有上感、发热病史。5.甲功：

T33.95nmol/L↑T4152.45nmol/L↑

FT311.97pmol/L↑FT425.68pmol/L↑

sTSH0.0016uIU/ml↓

病例四（1）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙6.抗体：TRAb1.84IU/LTGAb3.26IU/L

TPOAb5.52IU/L7.血常规及血沉：WBC10×109/LN4×109/L淋巴5.39×109/L↑

单核2.61×109/L↑ESR30mm/h↑病例四（2）什么诊断？还需要什么检查？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺摄131I功能试验计算131I治疗甲亢时需要的活度鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎）所致的高甲状腺激素血症

亚甲炎-摄碘率降低GD-摄碘率升高非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别

非毒性甲状腺肿摄碘率因缺碘也可升高，但高峰不前移2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙亚急性甲状腺炎

实验室检查:红细胞沉降率（ESR）

早期增快；常＞50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率

双向分离现象：T3、T4，摄取率甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）

早期典型细胞学涂片

多核巨细胞

片状上皮样细胞

不同程度炎性细胞

晚期往往见不到典型表现2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙本病例，患者进一步行甲状腺摄131I功能试验，结果提示摄碘率低于正常，结合临床症状与体征，诊断为亚急性甲状腺炎。病例四（3）如何治疗？2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙亚甲炎的治疗自限性？

治疗*治标止痛对症:β-受体阻滞剂；优甲乐；糖皮质激素*治本消炎抗病毒早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的消炎抗病毒糖皮质激素2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙

病例五（1）1.患者，女性，56岁。2.于近一年来发现颈部增粗，伴咽喉部不适，平时容易疲劳乏力，嗜睡，畏寒，记忆力减退，眼睑水肿。3.查体：双侧甲状腺I度肿大，质地软。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举无细微震颤。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙4.甲功T31.21nmol/LT440.01nmol/L↓

FT33.06pmol/LFT46.25pmol/L↓

sTSH>100uIU/ml↑5.抗体

TRAb0.94IU/L

TgAb>1000IU/L↑TPOAb>1000IU/L↑6.超声：甲状腺弥漫性病变伴肿大。病例五（2）什么诊断2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙桥本-FNAC：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润血清TPOAb/TgAb升高，只能说明有桥本甲状腺炎的因素，真正确诊桥本需甲状腺细胞学穿刺确诊。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙甲状腺自身抗体总能代表桥本甲状腺炎吗？10~15%成年女性有TPOAb甲状腺癌中普遍存在甲状腺自身抗体低剂量的甲状腺131I照射增加甲状腺自身抗体的产生一般人群：甲状腺抗体可能代表着自身免疫性桥本甲状腺炎特殊人群（如：甲状腺癌，切尔诺贝利照射史）TPOAb可能是对异常细胞的正常免疫反应2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗原则对症：抑制或替代治疗对因：

清:清除抗原---预防、早治疗----新抗体。（清开灵等）

调:调整免疫-------------------------老抗体。（中药或硒）2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙Thanks！2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙举例：前3月未注意，还能要吗？问：张女士，29岁，孕16周+

。昨日于医院产检时发现甲减，TSH5.01uIU/mL。已经过了12周了，会对宝宝的智力造成不可逆的影响吗？答：怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其前三个月，因为在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等重要器官发育所需要的甲状腺激素均来源于母体。

张女士这种情况不一定会影响胎儿，因为12周是全国的统计值，也可以14周补足。（可以有1-2周的误差）。即使以后补，也不是全和无的关系，智力不能100分，可能就是90多分，后天也能补上。同时可以结合超声了解胎儿生长发育情况。2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周

TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙MorrealedeEscobaretal2000ThyroidHormoneandFetalBrainDevelopment2012-甲状腺疾病的几个问题-王曙胎盘母体胎儿FT3FT4FT4FT3×