2024年度上海离婚协议子女医疗费用分担与结算办法3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度上海离婚协议子女医疗费用分担与结算办法本合同目录一览1.协议双方基本信息1.1姓名1.2身份证号码1.3联系方式1.4居住地址2.子女基本信息2.1姓名2.2性别2.3出生日期2.4身份证号码2.5学籍信息2.6医疗保险信息3.医疗费用分担原则3.1分担比例3.2分担范围3.3分担方式3.4分担时间4.医疗费用结算方式4.1结算周期4.2结算方式4.3结算凭证4.4结算流程5.医疗费用报销流程5.1报销条件5.2报销材料5.3报销程序5.4报销时间5.5报销金额6.医疗费用争议解决6.1争议解决方式6.2争议解决机构6.3争议解决程序6.4争议解决期限7.医疗费用变更及调整7.1变更条件7.2调整方式7.3调整程序7.4调整通知8.子女医疗费用保障8.1保障范围8.2保障金额8.3保障期限8.4保障责任9.保险理赔事项9.1理赔条件9.2理赔材料9.3理赔程序9.4理赔金额10.其他费用分担10.1其他费用定义10.2分担比例10.3分担方式10.4分担时间11.合同解除与终止11.1解除条件11.2解除程序11.3解除通知11.4合同终止12.违约责任12.1违约情形12.2违约责任12.3违约赔偿13.保密条款13.1保密内容13.2保密义务13.3违约责任14.合同生效与终止14.1生效条件14.2生效日期14.3终止条件14.4终止日期第一部分：合同如下：1.协议双方基本信息1.1姓名：甲方（父亲/母亲）姓名：1.2身份证号码：甲方身份证号码：1101011990030756321.3联系方式：甲方联系电话：138001380001.4居住地址：甲方居住地址：上海市区路号1.5姓名：乙方（父亲/母亲）姓名：1.6身份证号码：乙方身份证号码：1101011985030756431.7联系方式：乙方联系电话：139001390001.8居住地址：乙方居住地址：上海市区路号2.子女基本信息2.1姓名：子女姓名：2.2性别：男2.3出生日期：2006年3月8日2.4身份证号码：子女身份证号码：1101012006030856452.5学籍信息：子女就读学校：上海市区小学2.6医疗保险信息：子女医疗保险：上海市区医疗保险3.医疗费用分担原则3.1分担比例：甲方承担50%，乙方承担50%3.2分担范围：包括但不限于门诊、住院、手术、药品等医疗费用3.3分担方式：每月按实际发生费用结算，双方各支付一半3.4分担时间：每月结算一次，具体时间为每月的一个工作日4.医疗费用结算方式4.1结算周期：每月结算一次4.2结算方式：通过银行转账方式进行结算4.3结算凭证：双方需保存银行转账记录作为结算凭证4.4结算流程：甲方提供医疗费用单据，乙方确认后，甲方将费用转入乙方指定账户5.医疗费用报销流程5.1报销条件：医疗费用单据齐全，符合报销范围5.2报销材料：医疗费用单据、身份证复印件、银行账户信息5.3报销程序：甲方将报销材料提交给乙方，乙方审核后进行报销5.4报销时间：每月结算日后的5个工作日内完成报销5.5报销金额：按实际发生费用结算，不超过约定的分担比例6.医疗费用争议解决6.1争议解决方式：协商解决6.2争议解决机构：无6.3争议解决程序：双方协商不成，可向人民法院提起诉讼6.4争议解决期限：自争议发生之日起60日内解决7.医疗费用变更及调整7.1变更条件：因子女病情变化或其他特殊情况需调整医疗费用分担比例7.2调整方式：双方协商确定新的分担比例7.3调整程序：书面通知对方，并取得对方书面同意7.4调整通知：自变更之日起5个工作日内通知对方8.子女医疗费用保障8.1保障范围：包括但不限于子女的医疗保险、重大疾病保险及意外伤害保险8.2保障金额：甲方承担的保险费用不超过每年人民币10,000元，乙方承担的保险费用不超过每年人民币10,000元8.3保障期限：自本合同生效之日起至子女年满18周岁或完成高等教育阶段8.4保障责任：双方共同承担子女的医疗费用，如有超额部分，由双方协商解决9.保险理赔事项9.1理赔条件：符合保险公司规定的理赔条件9.2理赔材料：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用单据、保险单等9.3理赔程序：甲方或乙方在发现保险事故后，应及时通知对方及保险公司，并按照保险公司的要求提交理赔材料9.4理赔金额：根据保险合同及实际发生费用进行计算，由保险公司支付给甲方或乙方10.其他费用分担10.1其他费用定义：包括但不限于子女的课外辅导费、兴趣班费用等10.2分担比例：甲方承担50%，乙方承担50%10.3分担方式：按实际发生费用结算，双方各支付一半10.4分担时间：每月结算一次，具体时间为每月的一个工作日11.合同解除与终止11.1解除条件：双方协商一致或一方违约11.2解除程序：书面通知对方，并取得对方书面同意11.3解除通知：自解除之日起5个工作日内通知对方11.4合同终止：解除通知送达对方后，本合同终止12.违约责任12.1违约情形：未按约定支付医疗费用、未履行保险费用缴纳义务等12.2违约责任：违约方应向守约方支付违约金，违约金为未支付金额的1%12.3违约赔偿：因违约行为造成对方损失的，违约方应承担赔偿责任13.保密条款13.1保密内容：双方在本合同履行过程中知悉的对方个人信息、商业秘密等13.2保密义务：未经对方同意，不得向任何第三方泄露保密内容13.3违约责任：违反保密义务的，应承担相应的法律责任14.合同生效与终止14.1生效条件：双方签字盖章后生效14.2生效日期：本合同自双方签字盖章之日起生效14.3终止条件：合同约定的终止条件或双方协商一致解除合同14.4终止日期：自合同终止之日起，双方不再承担本合同约定的义务第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念及界定1.1第三方是指在本合同履行过程中，被甲方或乙方邀请或委托介入合同履行事务的个人或单位，包括但不限于中介机构、评估机构、调解机构、法律顾问等。1.2第三方的介入应当符合法律规定，不得损害本合同双方的合法权益。2.第三方介入条件及程序2.1第三方介入需经甲方和乙方共同同意，并以书面形式明确第三方介入的具体事项、权限和责任。2.2第三方介入前，甲方和乙方应向第三方提供与本合同相关的必要信息，包括但不限于合同文本、子女医疗费用情况等。3.第三方责任及责任限额3.1第三方在介入本合同履行过程中，应严格按照甲方和乙方的授权范围行事，并对自己的行为承担相应的法律责任。3.2第三方的责任限额为人民币10万元，如因第三方原因造成甲方或乙方的损失超过此限额，超出部分由第三方自行承担。3.3第三方的责任限额自本合同生效之日起计算，至合同终止之日止。4.第三方权利4.1第三方有权要求甲方和乙方提供与本合同履行相关的必要信息，包括但不限于子女的医疗费用明细、双方沟通记录等。4.2第三方有权根据甲方和乙方的授权，对子女的医疗费用进行审核、评估和调解。5.第三方与其他各方的责任划分5.1第三方与甲方、乙方之间的责任划分以本合同及相关法律法规为准。5.2第三方在履行职责过程中，如因自身原因造成甲方或乙方的损失，应由第三方承担相应责任。5.3第三方在履行职责过程中，如因甲方或乙方原因造成第三方损失的，甲方或乙方应承担相应责任。6.第三方介入后的费用承担6.1第三方介入本合同履行过程中产生的费用，包括但不限于交通费、咨询费、评估费等，由甲方和乙方按照约定的分担比例承担。6.2第三方介入费用在每月结算时一并结算。7.第三方介入后的争议解决7.1第三方介入过程中如发生争议，应由第三方与甲方、乙方进行协商解决。7.2协商不成的，可按照本合同约定的争议解决方式处理。8.第三方介入后的合同变更8.1第三方介入后，如需对本合同进行变更，应经甲方、乙方和第三方共同协商一致，并以书面形式明确变更内容。8.2合同变更后的条款与本合同原有条款不一致的，以变更后的条款为准。9.第三方介入后的合同解除9.1第三方介入后，如发生合同解除情形，应按照本合同约定的解除程序进行。9.2合同解除后，第三方应立即停止介入本合同履行事务，并按照约定处理相关善后事宜。10.第三方介入后的合同终止10.1第三方介入后，如本合同因履行完毕、协商一致解除或其他原因终止，第三方应立即停止介入本合同履行事务。10.2合同终止后，第三方应按照约定处理相关善后事宜，包括但不限于退还费用、提交报告等。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.协议双方身份证明文件：身份证复印件、户口本复印件、结婚证复印件等。2.子女身份证明文件：身份证复印件、户口本复印件、出生证明复印件等。3.医疗费用单据：住院费用清单、药品费用清单、检查费用清单等。4.医疗保险相关材料：医疗保险卡、报销凭证、理赔材料等。5.银行转账记录：用于证明医疗费用已支付的银行转账凭证。6.第三方介入协议：明确第三方介入事项、权限和责任的协议。7.合同变更协议：双方协商一致后，对合同内容进行变更的协议。8.合同解除协议：双方协商一致后，对合同进行解除的协议。9.违约金支付凭证：证明已支付违约金的银行转账凭证。10.其他与本合同履行相关的文件和资料。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：1.1甲方或乙方未按约定时间支付医疗费用。1.2甲方或乙方未按约定比例分担医疗费用。1.3甲方或乙方未按约定提供相关证明文件和资料。1.4第三方未按约定履行职责，造成甲方或乙方的损失。1.5任何一方违反合同约定的保密条款。1.6任何一方未按约定履行合同解除或终止程序。2.责任认定：2.1甲方或乙方未按约定时间支付医疗费用，应向对方支付违约金，违约金为未支付金额的1%。2.2甲方或乙方未按约定比例分担医疗费用，应向对方支付违约金，违约金为未分担金额的1%。2.3甲方或乙方未按约定提供相关证明文件和资料，应承担由此造成的损失。2.4第三方未按约定履行职责，造成甲方或乙方的损失，应向损失方支付赔偿金。2.5违反保密条款，泄露对方商业秘密或个人信息的，应承担相应的法律责任。2.6任何一方未按约定履行合同解除或终止程序，应承担由此造成的损失。示例说明：1.甲方未在约定的时间内支付子女的医疗费用，应向乙方支付违约金人民币100元。2.乙方未按约定比例分担子女的医疗费用，应向甲方支付违约金人民币200元。3.第三方在介入过程中泄露了甲方的个人隐私，应向甲方支付赔偿金人民币500元。全文完。2024年度上海离婚协议子女医疗费用分担与结算办法1本合同目录一览1.协议双方基本信息1.1姓名1.2身份证件号码1.3联系方式1.4家庭住址2.子女基本信息2.1姓名2.2出生日期2.3身份证件号码2.4就读学校及年级3.医疗费用分担原则3.1分担比例3.2分担方式3.3分担期限4.医疗费用报销流程4.1报销材料4.2报销时限4.3报销手续4.4报销审核5.医疗费用结算方式5.1结算周期5.2结算比例5.3结算方式6.医疗费用争议解决6.1争议解决方式6.2争议解决时限6.3争议解决机构7.医疗保险报销事宜7.1报销范围7.2报销比例7.3报销程序8.附加医疗保险事宜8.1保险类型8.2保险金额8.3保险期限9.医疗费用垫付及追偿9.1垫付责任9.2垫付方式9.3追偿程序10.子女医疗信息共享10.1信息内容10.2共享方式10.3信息保密11.本合同生效及终止条件11.1生效条件11.2生效日期11.3终止条件11.4终止程序12.本合同的修改与补充12.1修改程序12.2补充内容12.3生效日期13.合同附件13.1附件一：医疗费用清单13.2附件二：医疗费用分担计算表13.3附件三：其他相关文件14.合同签订与签署14.1签订日期14.2签署双方代表14.3合同份数第一部分：合同如下：1.协议双方基本信息1.1姓名：甲方（父亲/母亲），乙方（父亲/母亲）1.2身份证件号码：甲方身份证号码，乙方身份证号码1.3联系方式：甲方联系电话，乙方联系电话1.4家庭住址：甲方家庭住址，乙方家庭住址2.子女基本信息2.1姓名：（或等）2.2出生日期：2005年5月5日2.3身份证件号码：5133012005050543212.4就读学校及年级：上海市小学，四年级3.医疗费用分担原则3.1分担比例：甲方承担50%，乙方承担50%3.2分担方式：按照实际发生的医疗费用进行分担3.3分担期限：自子女出生之日起至子女年满18周岁止4.医疗费用报销流程4.1报销材料：医疗费用原始票据、诊断证明、费用清单等4.2报销时限：自医疗费用发生之日起30日内4.3报销手续：将报销材料提交至甲方或乙方，由另一方进行审核4.4报销审核：自收到报销材料之日起10日内完成审核5.医疗费用结算方式5.1结算周期：每季度结算一次5.2结算比例：按照约定的分担比例进行结算5.3结算方式：银行转账或现金支付6.医疗费用争议解决6.1争议解决方式：协商解决6.2争议解决时限：自争议发生之日起60日内6.3争议解决机构：上海市区人民法院7.医疗保险报销事宜7.1报销范围：符合国家医疗保险政策的医疗费用7.2报销比例：按照国家医疗保险政策规定执行7.3报销程序：按照国家医疗保险政策规定的程序进行报销8.附加医疗保险事宜8.1保险类型：商业补充医疗保险8.2保险金额：每人每年10万元人民币8.3保险期限：自合同生效之日起至子女年满18周岁止9.医疗费用垫付及追偿9.1垫付责任：如一方先行垫付医疗费用，另一方应在收到垫付通知之日起10日内支付垫付金额9.2垫付方式：通过银行转账方式进行垫付9.3追偿程序：垫付方有权向另一方追偿垫付的医疗费用，包括利息10.子女医疗信息共享10.1信息内容：子女的医疗记录、费用报销情况等10.2共享方式：通过线上平台或书面方式共享10.3信息保密：双方承诺对共享的医疗信息进行保密，未经对方同意不得向第三方泄露11.本合同生效及终止条件11.1生效条件：双方在本合同上签字或盖章11.2生效日期：自双方签字或盖章之日起生效11.3终止条件：子女年满18周岁或双方协商一致解除合同11.4终止程序：任何一方提出终止合同时，应提前30日书面通知对方12.本合同的修改与补充12.1修改程序：任何一方提出修改或补充内容，应书面通知对方，双方协商一致后修改或补充12.2补充内容：任何补充内容均视为本合同的一部分，具有同等法律效力12.3生效日期：自双方签字或盖章之日起生效13.合同附件13.1附件一：医疗费用清单13.2附件二：医疗费用分担计算表13.3附件三：其他相关文件，如保险合同、银行账户信息等14.合同签订与签署14.1签订日期：2024年1月1日14.2签署双方代表：甲方代表签名：______，乙方代表签名：______14.3合同份数：一式两份，甲乙双方各执一份第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定义及范围15.1定义：本合同所指的第三方，是指除甲乙双方以外的，为履行本合同提供专业服务或协助的独立实体，包括但不限于医疗费用结算机构、法律顾问、调解机构等。15.2范围：第三方介入的范围包括但不限于费用结算、争议解决、法律咨询、信息处理等方面。16.第三方介入的条件及程序16.1条件：甲乙双方在履行本合同时，如遇特殊情况，可申请第三方介入。16.2程序：16.2.1甲乙双方应书面提出第三方介入申请，并说明介入原因及所需第三方类型。16.2.2双方协商确定第三方，并书面通知对方。16.2.3第三方应在收到通知后10日内，书面确认是否接受介入请求。17.第三方介入的权利与义务17.1权利：17.1.1第三方有权根据甲乙双方的要求，收集、审核、处理相关信息。17.1.2第三方有权根据本合同的规定，提出建议或解决方案。17.1.3第三方有权要求甲乙双方提供必要的协助和支持。17.2义务：17.2.1第三方应保守甲乙双方的商业秘密和个人隐私。17.2.2第三方应按照甲乙双方的要求，及时、公正、独立地履行职责。17.2.3第三方应承担因自身原因造成的损失或损害。18.第三方责任限额18.1限额：第三方因履行本合同而产生的责任，其赔偿限额不得超过本合同总金额的10%。18.2除外责任：因甲乙双方故意或重大过失导致第三方承担责任的情况，不受上述责任限额的限制。19.第三方介入的费用承担19.1费用：第三方介入的费用由甲乙双方根据实际情况协商承担，协商不成的，由法院判决。19.2付款方式：第三方介入费用应在第三方提供服务后，由甲乙双方按约定支付。20.第三方介入的争议解决20.1争议：甲乙双方与第三方之间因本合同产生的争议，应通过协商解决。20.2协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。21.第三方介入的合同变更21.1变更：本合同如因第三方介入而发生变更，甲乙双方应及时书面通知对方，并经双方协商一致后修改合同内容。22.第三方介入的合同终止22.1终止：如第三方介入导致本合同无法继续履行，甲乙双方应协商终止合同，并按照合同约定处理相关事宜。23.第三方介入的其他事项23.1第三方介入的细节安排，如介入时间、地点、方式等，由甲乙双方与第三方另行协商确定。23.2第三方介入期间，甲乙双方应继续履行本合同的其他条款。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.子女出生证明要求：真实有效，加盖医院公章。2.子女户口本要求：包含子女姓名、出生日期、父母信息等。3.子女就读学校证明要求：学校公章，包含子女姓名、年级、班级信息。4.医疗费用报销单据要求：包含医院名称、治疗项目、费用金额、日期等。5.医疗费用结算清单要求：包含甲乙双方分担比例、实际结算金额等。6.附加医疗保险合同要求：保险合同原件，包含保险类型、保险金额、保险期限等。7.第三方介入协议要求：明确第三方介入的范围、权利义务、费用承担等。8.争议解决协议要求：明确争议解决方式、争议解决时限、争议解决机构等。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：未按时支付医疗费用未按时报销医疗费用未履行附加医疗保险合同未提供真实、完整的子女信息2.责任认定标准：违约方应承担违约责任，赔偿守约方因此遭受的损失。损失包括但不限于医疗费用、律师费、诉讼费等。3.违约责任示例：甲方未按时支付医疗费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款的利息。乙方未提供真实、完整的子女信息，导致附加医疗保险无法正常使用，乙方应承担相应的责任。全文完。2024年度上海离婚协议子女医疗费用分担与结算办法2本合同目录一览1.合同双方基本信息1.1甲方基本信息1.2乙方基本信息2.子女基本情况2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女户籍所在地3.子女医疗费用分担原则3.1分担比例3.2分担方式4.医疗费用结算方式4.1结算周期4.2结算流程4.3结算凭证5.医疗费用报销范围5.1医保报销范围5.2自费项目报销范围6.医疗费用报销程序6.1报销申请6.2报销审核6.3报销支付7.医疗费用争议解决机制7.1争议解决方式7.2争议解决程序8.合同生效及终止8.1合同生效条件8.2合同终止条件9.合同变更及解除9.1合同变更条件9.2合同解除条件10.违约责任10.1违约情形10.2违约责任承担11.保密条款11.1保密内容11.2保密义务12.争议解决12.1争议解决方式12.2争议解决机构13.其他约定事项13.1合同附件13.2合同附件效力14.合同签署及生效日期第一部分：合同如下：1.合同双方基本信息1.1甲方基本信息1.1.1甲方全称：_______1.1.2甲方住所地：_______1.1.3甲方法定代表人：_______1.1.4甲方联系方式：电话_______，邮箱_______1.2乙方基本信息1.2.1乙方全称：_______1.2.2乙方住所地：_______1.2.3乙方法定代表人：_______1.2.4乙方联系方式：电话_______，邮箱_______2.子女基本情况2.1子女姓名：_______2.2子女出生日期：_______2.3子女户籍所在地：_______3.子女医疗费用分担原则3.1分担比例3.1.1甲方承担医疗费用的比例：_______%3.1.2乙方承担医疗费用的比例：_______%3.2分担方式3.2.1甲方承担的医疗费用通过银行转账方式支付。3.2.2乙方承担的医疗费用通过银行转账方式支付。4.医疗费用结算方式4.1结算周期4.1.1每季度末一天为结算日。4.1.2当季医疗费用应在结算日后5个工作日内结算完毕。4.2结算流程4.2.1乙方在结算日将医疗费用清单提交甲方。4.2.2甲方在收到清单后3个工作日内完成审核。4.2.3审核通过后，甲方将费用支付至乙方指定账户。4.3结算凭证4.3.1乙方应提供医疗费用发票、报销单据等相关结算凭证。5.医疗费用报销范围5.1医保报销范围5.1.1医疗费用中属于医保报销范围内的项目，按照医保政策执行。5.1.2甲方、乙方各自承担医保范围内个人自付部分的费用。5.2自费项目报销范围5.2.1医疗费用中不属于医保报销范围的自费项目，甲方、乙方按照分担比例各自承担。6.医疗费用报销程序6.1报销申请6.1.1乙方在发生医疗费用后，应及时向甲方提交报销申请。6.1.2报销申请应包括医疗费用清单、费用发票、报销单据等相关资料。6.2报销审核6.2.1甲方在收到报销申请后3个工作日内完成审核。6.2.2审核通过的，甲方应在结算日将费用支付至乙方指定账户。6.3报销支付6.3.1甲方支付费用后，乙方应在收到款项后3个工作日内提供相应的结算凭证。7.医疗费用争议解决机制7.1争议解决方式7.1.1双方应通过友好协商解决争议。7.1.2如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。7.2争议解决程序7.2.1双方应在争议发生后30日内协商解决。7.2.2如协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。8.合同生效及终止8.1合同生效条件8.1.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。8.1.2合同生效前，双方应确保合同内容完整、准确，且无任何异议。8.2合同终止条件8.2.1子女年满18周岁且完成学业。8.2.2双方协商一致，决定终止合同。8.2.3一方违约，另一方有权终止合同。9.合同变更及解除9.1合同变更条件9.1.1双方协商一致，对合同内容进行修改。9.1.2修改后的内容应以书面形式确认。9.2合同解除条件9.2.1合同生效后，如遇不可抗力因素，导致合同无法履行，双方可协商解除合同。9.2.2一方严重违约，另一方有权解除合同。10.违约责任10.1违约情形10.1.1一方未按约定支付医疗费用。10.1.2一方未按约定提交医疗费用清单及相关凭证。10.1.3一方未按约定履行合同的其他违约行为。10.2违约责任承担10.2.1违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。10.2.2违约金数额根据违约情形和损失程度确定。11.保密条款11.1保密内容11.1.1双方在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密等。11.1.2双方在合同履行过程中产生的财务信息、经营状况等。11.2保密义务11.2.1双方应对知悉的保密内容严格保密，不得泄露给任何第三方。11.2.2保密义务不因合同终止而解除。12.争议解决12.1争议解决方式12.1.1双方应通过友好协商解决争议。12.1.2如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。12.2争议解决机构12.2.1争议解决机构为中华人民共和国有管辖权的人民法院。13.其他约定事项13.1合同附件13.1.1本合同附件为本合同的组成部分，具有同等法律效力。13.2合同附件效力13.2.1合同附件与本合同具有同等法律效力，如有冲突，以合同附件为准。14.合同签署及生效日期14.1合同签署14.1.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。14.2合同生效日期14.2.1本合同自_______年_______月_______日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方概念15.1.1本合同中所述“第三方”是指除甲乙双方以外的，为履行本合同或解决合同履行过程中产生的争议而介入的任何个人、组织或机构。15.2第三方介入目的15.2.1第三方介入的目的是协助甲乙双方履行