1.全国慢性病预防控制工作规范

《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》

慢性非传染性疾病：简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。本文中的慢性病主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病及糖尿病。我国慢性病流行情况慢性病所占死因构成越来越大顺位1992年2005年疾病构成疾病构成1呼吸系统疾病22.79脑血管病22.452恶性肿瘤17.94恶性肿瘤22.323脑血管病16.89呼吸系统疾病15.814损伤和中毒10.97心脏病14.825心脏病8.73损伤和中毒10.16消化系统疾病5.03消化系统疾病2.767传染病4.8传染病2.188围生期疾病3.04内分泌营养代谢疾病1.779泌尿生殖系统疾病1.5泌尿生殖系统疾病1.4410先天异常0.99围生期疾病0.89城乡居民前十位死因构成(%)的变化慢性病现患人数的估计#，2002年中国营养与健康状况调查等数据农村的形势也已十分严重#，全国第三次死因回顾调查我国人口老龄化趋势主要慢性病标化死亡率上升烟草消费量膳食结构改变盐！慢性病对劳动力人口的威胁资料来源：饶克勤中国疾病负担研究1993年慢病经济负担根据该年度主要慢性病的直接经济负担进行估计。

1993年2005年增速GDP35334183218419%疾病经济负担320823606636%慢病经济负担146014762911%1993和2005年经济发展与疾病经济负担变化情况慢性病经济负担—慢性病经济负担增长高于GDP增长GDP疾病经济负担慢病经济负担2009年我国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5176.9元。罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍。心梗冠脉搭桥的住院花费最高，是城镇居民人均可支配收入的2.2倍，农村居民人均纯收入的7.4倍。资料来源：2010中国卫生统计年鉴慢性病经济负担—慢性病与贫困和弱势人群的关系A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠状动脉搭桥C.脑出血D.脑梗塞E.胃恶性肿瘤F.肺恶性肿瘤ABCDEF住院花费城镇居民人均可支配收入农村居民人均可支配收入2石油和天然气价格上涨4中国经济增速放缓至<6%5财政危机6资产价格下跌7全球化倒退（发达经济体）

29流行病30传染性疾病31慢性病全球风险展望：发生严重经济损失的可能性2009年1月，达沃斯世界经济论坛《2009年全球风险报告》显示，在影响全球经济的众多影响因素中，因慢性病造成的疾病风险和经济负担接近1万亿美元，甚至高于全球财政危机所造成的影响。慢性病影响社会经济发展路径图

慢性病已不仅仅是一个公共卫生问题，更是一个影响国家经济和社会发展的社会问题报告提纲各章概要第一章：机构、职责和人员界定：卫生行政部门、疾控机构、基层医疗卫生机构、医院等机构的慢性病防控工作职责提出：从业务角度提出人员配备的参考标准第二章：工作计划和实施方案依据：六个方面（目标、内容和方法、任务、工作流程和步骤、过程质量控制、工作考核和评价）明确：各级各类机构工作要点各章概要第三章：监测与调查明确：4大类慢性病监测与调查工作内容和机构职责包括：死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记、脑卒中和心肌梗死病例报告第四章：干预与管理明确：4大类慢性病干预工作内容和机构职责包括：危险因素控制、高危人群早期发现和管理、高血压和糖尿病患者早期发现和管理、重点癌症的早诊早治各章概要第五章：信息管理目的：促进建立完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，逐步实现信息共享内容：各级各类机构的工作内容、任务、流程第六章：能力建设目的：提升各级各类机构有效执行慢性病防控任务的能力内容：各级各类机构开展能力建设方面的工作要求第七章：综合评估目的：对一定区域范围内慢性病防控情况的综合评估内容：慢性病流行情况、防控工作情况和防控效果等机构职责定位承担慢性病防控工作的机构卫生行政部门各级卫生行政部门的职责各有侧重。疾病预防控制机构各级疾控机构的职责各有侧重。基层医疗卫生机构各级医院医院：城市二级以上医院及县级医院专业防治机构专业防治机构：国家心血管病中心、国家癌症中心和各级各类防治办公室。监测与调查慢性病控制的基本信息需求危险因素流行情况？（通过调查，BRFS,吸烟、酗酒）辖区内有多少高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常患者？发现了多少？有多少得到了控制？（通过慢病危险因素调查）高血压、糖尿病登记管理的情况？（社区健康档案）辖区内有多少脑卒中病例、急性心梗事件？康复情况？医疗花费？（通过医院）辖区内有多少恶性肿瘤病例？康复情况？医疗花费？（通过医院）辖区内有多少因慢性病死亡病例？死亡原因？（医院死因登记和基层医疗卫生机构逐级上报）与慢性病有关的监测系统2024/12/22主要内容死因监测慢性病危险因素监测肿瘤登记报告脑卒中和心肌梗死病例报告专题调查什么是慢病监测连续、系统地收集、分析慢病相关的数据，经过分析、解释后及时将信息反馈，并利用监测信息的过程。提供慢病疾病负担、高危人群、估计慢病死亡、发病、危险因素和决定因素等准确的信息并追踪健康结局及危险因素的时间变化趋势。意义动态掌握慢性病死亡、患病、发病及危险因素的流行状况和变化趋势；为确定慢性病预防控制优先领域，制订政策和评价干预措施效果提供科学依据。WHO定义的慢病监测的主要内容暴露行为危险因素：烟草使用、身体活动不足、有害饮酒、不健康膳食等生理与代谢危险因素：血压升高、超重或肥胖、血糖升高、胆固醇升高等社会决定因素：教育水平、家庭收入、卫生保健可及性等结局死亡率：慢病分病种发病率：癌症发病率、及分癌种发病率卫生系统能力与反应性干预和卫生系统能力:组织架构,政策与规划基本卫生保健干预和治疗的可及性及合作关系慢性病监测的资料来源开展监测工作死因监测慢性病危险因素监测发病和患病登记等收集、利用其他监测或调查的相关资料居民营养监测、国民体质监测、特定人群（孕产妇、儿童、青少年）营养或行为监测及人口和出生信息等资料慢性病监测信息应统一纳入疾病预防控制信息系统维护管理。急慢性疾病监测技术的比较

一、死因监测目标掌握居民死亡情况。确定主要死因分布及其变化趋势。为确定慢性病防控优先领域，制定政策和评价干预效果提供科学依据。死因监测现状目前全国死因监测系统共161个监测点，工作经费由中国疾病预防控制中心卫生专项经费支持，监测人群为全县所有人口（平均每县45万人口）总覆盖人口约7300万人（占全国总人口的6%左右），采用网络直报，主要收集死亡数据。死因监测监测对象发生在辖区内的所有死亡个案。监测内容死亡医学证明书基本信息、死亡原因及死因链，根本死因及ICD-10编码人口及出生信息监测方式登记、报告漏报调查死因监测工作内容完善死因监测工作规范。建立和完善工作网络。开展死因监测常规工作。培训与督导。漏报调查。资料的管理与利用。死因监测工作流程二、慢性病危险因素监测目标动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势。预测慢性病流行趋势。为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。慢性病危险因素监测现状2004年、2007年和2010年中国疾控中心共开展了3次慢性病危险因素监测。2010年卫生部将此项工作纳入中央财政转移支付地方项目，监测点分布在全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团农二师，共计162个，全国共计调查监测人数为9.8万余人。慢性病危险因素监测监测对象18岁以上常住居民监测内容吸烟、饮酒、膳食、身体活动等行为危险因素；身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等身体测量和生化指标；社会、经济、文化等社会决定因素。从实际情况出发，逐步建立。监测方法问卷调查+身体测量+实验室检测慢性病危险因素监测工作内容制订和完善各级监测方案。监测前准备。培训。现场调查与督导。数据清理、分析与反馈。监测结果利用。慢性病危险因素监测工作流程三、肿瘤登记报告目标反映我国城乡不同地区、不同人群的居民肿瘤发病、死亡、生存状态。为国家和辖区肿瘤防治提供相关信息。现状2008年，卫生部疾控局增设“中央补助地方恶性肿瘤随访监测项目”，安排中央转移支付地方经费对肿瘤登记工作给予支持。肿瘤登记报告监测对象辖区新发病例资料和死亡资料。肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD-10:C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）监测内容基本信息恶性肿瘤患病情况（肿瘤的部位、病理学类型、诊断日期、ICD-10编码等）监测方式登记、报告肿瘤登记报告工作内容制订肿瘤登记工作方案，组织培训。登记资料的收集。登记资料的验收和编码。死亡补充发病和剔除重复卡。肿瘤病例的随访。肿瘤登记质量与审核督导。登记资料的保存与利用。肿瘤登记报告工作流程四、脑卒中和心肌梗死病例报告目标为分析评价疾病发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生政策、科学研究提供数据支持。现状近年来，全国部分地区开展了以医院为基础的脑卒中等慢性病的登记报告工作，收集和分析主要慢性病发病、患病资料，为慢性病的防治提供了大量的基础数据。脑卒中和心肌梗死病例报告报告病种急性心肌梗死（I21-I22）心脏性猝死（I46.1）脑卒中（I60-I64）（指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）等心脑血管事件作为报告病种，并用ICD-10进行编码。报告方法和方式建立脑卒中和心肌梗死的病例登记报告网络。采用卡片或（和）网络报告的方式。有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）抽取相关信息。报告对象和范围对本辖区医院就诊的所有病例进行登记报告。脑卒中和急性心梗病例登记报告工作流程图五、专题调查按照具体工作方案执行。方案必须明确调查目标、对象、内容和方法、主要任务、流程和步骤、质量控制和效果考核评价体系。干预与管理主要内容一、危险因素控制二、高风险人群的早期发现与管理三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理四、重点癌症的早诊早治一、危险因素控制目标通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。内容和方法

健康生活方式行动：政府倡导、创造支持性环境、普及健康知识、开发推广适宜技术

烟草控制：促进政策出台、创建无烟环境、戒烟指导和干预、健康教育、重点人群的健康教育和管理

合理膳食：制定和落实支持性政策、建设支持环境、健康教育和健康促进

身体活动促进：制定和落实支持性政策、健康教育和健康促进一、危险因素控制流程和步骤一、危险因素控制制订工作计划和实施方案获取可能的政策、技术、人力和经费支持；按计划实施活动督导、评价和总结加强质量控制考核和评价一、危险因素控制二、高危人群的早期发现与管理目标

积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。内容和方法（一）高风险个体发现

慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

二、高危人群的早期发现与管理内容和方法（二）高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标变化：3项及以上高风险者，定期随访生活方式自我调整和强化干预：3项及以上高风险者，强化干预控制其他并存的疾病或危险：高风险者需加强体重、血糖和血脂等控制二、高危人群的早期发现与管理二、高危人群的早期发现与管理疾控机构开发推广适宜技术；对医院和基层医疗卫生机构进行技术指导。开展群体水平高风险人群的健康教育；定期考核评价。基层医疗卫生服务机构开展健康教育，自我监测方法和判断标准，鼓励自我监测通过各种途径发现高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。医院向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法；在医院的诊疗服务中，发现高风险个体并提供健康生活方式指导。任务流程和步骤制订慢病高风险人群的执行标准，高风险人群发现、健康教育和强化生活方式干预工作计划和实施方案；倡导高风险人群发现支持政策，开发支持技术，争取人、财、物力支持；按计划实施高风险人群的发现、干预和管理；对工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。二、高危人群的早期发现与管理考核和评价三、高血压和糖尿病患者的早期发现管理目的早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。

高血压知晓率：指社区辖区居民诊断为高血压的患者中知晓自己患高血压者的比率。计算公式：知道自己患高血压的人数／被诊断的患高血压的总人数×100％

高血压治疗率：指高血压患者中近二周在服药的人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。计算公式：近两周在服用高血压药物的人数／被调查者中患高血压的总人数×100%。

高血压控制率：指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。计算公式：血压已经达标的人数/被调查者中患高血压的总人数×100%。

某社区医疗卫生服务中心辖区内共有成年居民1万人,全面普查体检查出高血压包括正在服用抗高血压药物者2000例,其中1000人在检查时知道自己患高血压,500人在两周内正在服用抗高血压药物治疗,高血压患者检查时测量血压在140/90mmHg以下者有400人。计算该社区人群高血压知晓率为50%（1000/2000）;

高血压服药率25%（500/2000）;

高血压控制率20%（400/2000）内容和方法患者筛查：根据诊断标准，利用各种途径晒查和早期诊断高血压和糖尿病患者。患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健康的生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。三、高血压和糖尿病患者的早期发现管理任务疾控机构：联合基层医疗卫生机构和医院制订相关工作规范；编制患者生活方式干预和自我管理宣传资料；制订有关工作考核评估标准；对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导；组织实施或参与辖区慢病患者早发现、规范化管理和信息管理、慢性病基本卫生服务项目考核评估，完成评估报告。三、高血压和糖尿病患者的早期发现管理任务基层医疗卫生机构制订辖区慢性病患者筛查和管理计划，实施规范化管理，提高高血压、糖尿病等患者的知晓、治疗和控制水平；开展辖区健康教育与健康促进活动；提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件；促进“病友俱乐部”等活动小组的建立，为患者提供交流平台有专人定期指导；对患者进行个体化危险评估和生活方式指导；收集、管理和上报患者发现和随访管理信息；对有关工作进行自我评估；做好辖区居民慢病并发症和残疾的康复工作。三、高血压和糖尿病患者的早期发现管理任务医院开展慢病防治知识宣传；实施35岁以上患者首诊测血压制度；建立健全双向转诊制度；指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。三、高血压和糖尿病患者的早期发现管理流程和步骤制订工作计划；广泛宣传高血压、糖尿病早期发行和规范管理的方法和意义；营造支持环境；有计划地开展早期发现和管理工作；落实标准化信息收集、管理和上报工作；实施相关工作的督导、评估和总结。三、高血压和糖尿病患者的早期发现管理考核和评价四、重点癌症的早诊早治目的以早诊早治工作为载体，提高主要癌症的早期诊断率、早期治疗率、五年生存率，降低死亡率；提高技术队伍水平，加强基层能力建设；建立合理、可行的费用分担机制，保证绝大部分患者得到及时治疗；逐步全面开展癌症的综合防治工作。内容和方法确定优先开展早诊早治的癌症制订早诊早治工作计划和实施方案：科学确定开展早诊早治工作的癌症种类、人群范围、技术指导及工作承担单位，建立健全多学科协作的早诊早治技术队伍。规范早诊早治工作：统一工作流程，统一培训，提高治疗效果、生存质量。四、重点癌症的早诊早治任务疾控机构制订辖区癌症筛查及早诊早治技术方案，发展推广适宜技术；建立癌症综合防治示范区；开展癌症健康知识普及工作；对各级各类机构进行技术指导和相关人员培训；组织和参与早诊早治工作质量和效果考核评估。

四、重点癌症的早诊早治任务基层医疗卫生机构做好健康教育工作；在上级医院指导下，参与部分癌症的筛查和早诊早治工作。医院执行癌症筛查及早诊早治技术方案；指导基层医疗卫生机构开展癌症筛查和早诊早治，培训基层医疗卫生机构技术队伍。四、重点癌症的早诊早治流程和步骤制订筛查技术路线；确定筛查对象范围；明确参与机构职责和任务；时间进度安排；早诊早治的保障措施；参与早诊早治人员的技能培训；确定质量控制措施与评价指标。四、重点癌症的早诊早治重点癌症的早诊早治——考核和评估信 息 管 理

信 息 管 理

目标:将慢性病有关信息作为疾病预防控制或区域卫生信息平台建设的重要组成部分。建立和完善慢性病信息管理系统，规范慢性病信息管理，逐步实现跨部门跨单位间的信息共享，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。信息系统建设

1.依据国家疾病预防控制或区域卫生信息化规划，将慢性病信息作为子系统纳入，统一规划建设。2.依据国家信息管理规范，编制慢性病信息管理规范，统一标准、统一规范、统一管理，建立数据库共享机制，保证纵向、横向数据交换。3.依据“统一规划、满足需要、网络互联、数据挖掘、信息共享、分段实施”的原则，逐步构建统一、规范、安全可信的慢性病信息管理子系统。能 力 建 设

能力建设

慢性病防控能力是指各级各类慢性病防控相关机构有效、高效、可持续执行慢性病防控领域中适当任务的能力。慢性病防控能力建设是指为促进慢性病防控各类工作的有效开展而发展的相关知识、技能、组织机构、体系及领导能力。

能力建设目标:

通过对各级疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构的慢性病防控资源和能力进行评估，确定能力建设的重点，优化资源配置、开展技术指导和培训，提高各级疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构防控慢性病的能力，整体提升各地慢性病防控工作的水平。综 合 评 估

综 合 评 估

本章所指的综合评估是对国家、一定辖区范围