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文档简介

十二团2017年慢性病管理实施方案根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据,以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求,对居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统,结合我团实际制定本实施方案。一、慢性病管理目标(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理,对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。(二)工作指标完成工作指标高血压%糖尿病%患者健康管理率3530患者规范管理率6565管理人群控制率5050二、慢性病管理内容根据《高血压患者管理服务规范》,对辖区内高血压患者进行规范管理。(一)高血压患者发现1、建立首诊测血压制度;在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压;医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档,门诊医生进行随访;并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。2、健康体检及高危人群筛查中测量血压;居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理,对高血压高危人群进行健康指导。3、对确诊的高血压患者,每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导,并完善慢性病随访服务记录表。4、高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(二)、2型糖尿病患者管理根据《2型糖尿病患者管理服务规范》,对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理,1、2型糖尿病患者发现发现途径:健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;居民健康档案建立过程中询问。对确诊(在医院确诊)的2型糖尿病患者进行登记管理,对糖尿病高危人群进行健康指导。公卫科定期开展督导与检查工作。每季进行一次人员对基层卫生室慢病工作执行进度、质量等进行督导(电话暗访或上门随访)与评估,并总结和检查结果,以便改进工作。(三)奖惩措施对于完成年度工作指标的慢性病管理的基层卫生室予以鼓励,及时拨付慢性病管理经费;对于没有完成年度工作指标的,按照服务表数量和真实性扣减相应的经费,不符10%则扣

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