重症患者误吸的风险评估-2022年学习资料

危重患者误吸风险评估-1、内容-•误吸的概述-•误吸的监测与护理-误吸的危险因素-误吸评估与监测-急救对策与护理-·误吸患者的病例析一、误吸的概念-·定义：误吸-指进食（或非进食）时在吞咽过程中-有数量不一的液体或固体食物（分泌物或-血液入到声门以下的气道，而不是象-正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。·隐性误吸：不伴有咳嗽的误吸，误吸量小-于1ml。-·显性误吸：伴有咳嗽的误吸，称显性误吸。-发生时，患者发症状为剧烈-咳嗽、血氧下降、呼吸困难。误吸导致-剧烈呛咳-肺部感染-气道梗阻-急性左心衰-急性呼吸衰竭-室息、死亡回顾-吞咽的过程-正常吞咽：是复杂协调的神经肌肉运-动过程，受大脑支配，需口、咽、食物共-同参与，其中任何个部位的机能障碍可-导致误吸。0-分3期：-随意期：用吞咽将食物送至咽部。-反射期：食物通过咽部引起反射动作。-蠕动期：食物通过食管，并过食管蠕动将-食团推入胃内-赵颖.通过球麻痹咽下训练协助进食的途径.国外医学护理学分册，1991,1：18防范误吸发生-1.认识误吸是风险：风险是可能发生的危险-或遭受伤害的可能性。-2.做好风险管理，创造安全的疗环境3误吸风险管理的程序-管理质控小组-确定不良事件-建立安全制度-操作标准-急救流程-•预警流程-评价、分析-•呈报分析流程-警示、修正-实施控制、-督察操作行为-规范护士行为•误吸护理流程的制定-入院评估高危人群-执行护理指南-发生误吸采取急救-定期评价-呈报不良事件-组织分析-南修订-防范依据女、误吸的监测与护理-1.误吸的危险因素-2.误吸的评估与监测-3.误吸的急救与护理F1.误吸的危险因素-流行病学研究-●-研究表明，包括隐性误吸在内，正常人睡眠中可-能有45%发生误吸，有识障碍者高达70%-老龄患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的误吸，-即隐性误吸。误吸导致老年人吸入性肺炎死亡-高达40%-60%误吸的危险因素-1老年人误吸的危险因素-2疾病的危险因素-3医源性因素1老年人误吸的危险因素-组织结构衰老及功能减退-a.老年人的口腔、咽、候喉与食管等部位-的组织结构发生退行改变，粘膜萎缩变-薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，-肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱·b.老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老-人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、-咳嗽时引起呕吐而发生食物流误吸。2疾病的危险因素-神经系统疾病-脑血管疾病、老年性痴呆症、帕金森-病、颅内肿瘤造成的脑干损害、脑损伤导-致者出现意识障碍、吞咽困难，颅内压-增高导致的喷射性呕吐而引起的返流误吸。糖尿病：患者自主神经功能紊乱，有显著的胃动-力障碍表现，造成胃潴留，引起腹胀、易发生呕-吐以至误吸-呼吸系疾病：慢性阻塞性肺疾病患者由于喘息、-咳嗽、多痰而增加误吸的可能手术麻醉患者-在麻醉时，误吸可能会“悄悄”发生，而麻-醉医师没有意识到。3医源性因素-意识障碍-·气管切开与机械通气-鼻饲患者体位不当-镇静药物的应用-鼻饲喂养意识障碍-患者易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、-胃排空延迟、体位各种调节能力丧失，容易导致-咽喉部分泌物胃内容物返流引起误吸·机械通气-持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能-力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误-吸。同时机械通气可增加腹压，易导致胃内容-物反流而致误吸患者体位因素-a.资料显示：患者床头抬高角度不足22.7°。其中-77.7%为仰卧位，12.23%、9.8%分别为左侧与右-侧卧位。-b.持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸-的机会。床头角度30-45°的卧位是减少反流的-最佳体位-c.脑功能损伤患者应给予20ˇ30°的卧位，-既可以促-进脑血流，减轻脑水肿的生，同时防止胃内容-物返流、误吸镇静药物的应用-大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道-蠕-动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。·鼻饲喂养-置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，-引起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养-方法易引起误吸8日-●因四卫男巴四州园是-C2.误吸的评估与监测-般状态的评估（老年人）-a.询问老年人的年龄、性别-b.了解既往慢性病史、有无误吸史c.观察进食状态及表情、面色和行动的变化-d生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假-牙是否合适及口腔的生状态，以判断其发生误-吸的可能性-e.照顾者能力评定卒中患者吞咽困难的评估-金标准：电视透视检查：不仅能够发现吞咽异常，而且能显-示造成吞咽困难的结构和功能异的原因-a.吞咽困难：当支配吞咽运动的神经、-肌肉、及口-腔、咽、喉等处病变时，可造成吞咽运动障碍。-b.征：不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。-c.文献：卒中患者中有45%发生吞咽困难D.-发病6个月清醒的卒-吞咽正常者-吞咽困难者-中患者-死亡率-10%-33%-作深e.预测误吸的临床指征：-咀嚼不能、-食团形成差、-吞咽启动延迟、-构音障碍、-口腔唾液积聚、-自主咳嗽减-吞咽之后的咳嗽、-声音改变、-咽反射异常等。洼田饮水试验-级别-评定标准-1级-能不呛的1次饮下30ml温水-分2次以上，能不呛的饮下-能1次饮下，但呛咳-IV级-分2次以上饮下，有呛咳-屡屡呛咳，不能全部咽下-判定标准-①正常：1级，5秒之内；-②可疑：级，5秒以上或2级；-③异常：3、4、5级；误吸分度评估-级别-评定标准-偶有误吸，无并发症-川级-对液体有误吸，但对自身的分泌物或进食时-能控制，临上无肺部炎症和慢性缺氧症状-1川级-经口进食流质或固体食物时均有误吸，间歇-性发生肺炎或缺氧症状-IV级-液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严-重危及生命的误吸，并有慢性肺炎或低氧血-症。3:误吸的预防、护理与急救-1老年人进食的护理-2管饲患者的正确喂养-a管饲途经的选择与评估-b管饲喂养给的方式-3误吸的急救1老年人进食护理-凸正确、及时、连续不断的评价老年人的进食-进食状态：患者进食应在安静的状态下缓慢进行-精集中，不要与人谈话及思索与进食无关的问题-对于刚睡醒的患者，应给予适当的刺激，使其在良-好的觉醒状态下进餐-33老年人进食状态-喂饭技巧-喂饭时，态度要和蔼亲切、不急不躁；-每勺饭量适量；速度要慢；动作要轻；-特殊处理一些口唇不能紧闭、-颊肌收缩无力-的患者，护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根-附近，等待咽下反射。鼓励老进食时要细嚼慢咽-出现恶心、呕吐反应时，要暂停进食。面瘫患者健-侧进食。患者女性，78岁，脑-梗死。患者神清，无-吞咽障碍，有轻微的-咳嗽症状，第3日进食-过程中（护工喂食，-家与患者说话出-现呛咳，误吸，转入-ICU-分析：患者咳嗽时正-在进行咀嚼与吞咽注意点：-老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺-激咽喉部，如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作，-以免引起恶而致误吸。2管饲患者正确喂养-正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜的-进食方式，保证患者机体营养状态的需求，同时-减并发症的发生。-米a.管饲途径的选择-20050726-鼻胃管-鼻肠管-胃造口38选择鼻饲管材质、口径易弯曲、柔韧性好-有显影线、小口径的胃管。-·有学者对17例危重患者进行60mm小管径-285mm大管径喂养管对比研究，前者反流和-微量误吸发生率均低于后者。三种EN给予的特点-方式-优点-缺点-鼻胃管-无创简便-刺激鼻咽部、形成溃疡、-≤4周-经济-出血、易脱出堵塞、返流-鼻肠管-减少呕吐、-半卧位和坐位，胃动力差-误吸-的进入空肠的机率小，时间长-胃造口-减少对鼻喉、-价格昂贵-≥4周-食管的受压、缺血，减-患者不易接受-少误吸，增加舒适度，-提高生活质量无创置管技术-鼻胃管：放置深度4555cm-鼻肠管放置方法：鼻十二指肠与鼻空肠管-1.-按照鼻胃管放置技术喂养管送入胃内-2.让患者转为右侧卧位-3.喂养管通过幽门的操作方法：a利用管端金属头的-重量，借助胃肠蠕自行下降至十二指肠；b利用金属导-丝在透视下推进通过幽门；c置管前予胃复安10mg口服-或静脉注射加速胃排，利于导管通过幽门。有创置管技术：PEG内镜下造口：-在全麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺-入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿，固定喂-养管刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵-拉，自腹壁穿出，固定喂养。喂养部位-·有研究表明，喂养管离幽门越远，吸入性肺炎的发生-率越低。-有学者对100例神经损伤病人进行空肠口术，术前-误吸所致肺炎的发生与管饲喂养有关的鼻胃管为11%-鼻空肠管喂养为0%。-另一组机械通气的38例CU病人，经鼻胃管和鼻空肠-管喂养发生误吸性肺炎为13%和0%.·管饲喂养的风险评估-是-空场造口-胃肠-高度肺-造口术-吸入风险-否-胃造口-预计时间〉-4周-高度肺吸-肠管-鼻肠管-鼻胃管b.管饲喂养的方式-一次投给-重力滴注-营养泵持续泵入肠内营养输注方式对比-方法-优点-缺点-一次-营养制剂置于注射器中-简便、易操作、经-易污染，出现胃-注入每次150200ml-济不易堵管-肠道不适，容易-46次/日-符合进食生理规律-胃潴留、返流、-呕吐误吸-断-通过无菌管路与鼻胃管-同上-胃内容物易猪留，-连接每次250ˇ400ml-引起返流误吸-4°6次/日-续-通过无菌管路直接与鼻-使危重患者减少胃-胃管连接-内残留和误吸，有-消费增加-泵注-每日1次连续输注-于血糖水平的控-营养泵-持续8心12小时管饲喂养前的四步曲-…排痰-•确定胃肠管的位置-抽吸胃内残留-抬高床头管饲喂养中的监测-给予的量、速度、-浓度、温度；-患者的耐受程度；-有无并发症；-如有不适立即停止给予；管饲喂养后给予-·冲洗管路-适当固定防止脱管-•患者恢复期每日评-估：病情、意识、配-合程度、吞咽功能全过程监测-血氧饱和度-呼吸、心率的异常-患者的面色、恶心、-呕吐、咳嗽症状、3误吸的急救-急救物品：-氧气-简易呼吸器-负压吸引-吸痰管-气管插管用物-抢救车误吸的急救流程-误吸发生，头偏向一侧，给予叩背吸-痰，保持气道通畅，高流量吸氧-监测生命体征、血氧饱和度，出现血氧下降、严-重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常-出现低氧血症，立即给予一级供氧，给予气管插管、-气吸引、心肺复苏等措施，必要时应用呼吸机-开放静脉通路，备好抢救仪器与物品，做好记录-评估病人状态：意识、吞、胃内残留、卧位-评估病因诱因：麻醉、颅高压、消化道出血、-吞咽功能障碍·误吸出现：-轻者可导致---吸入性肺炎-重者可导致---窒息吸入性肺炎的肺部护理-·体位引流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，护-理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸背-部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，-·使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于咳-出或引流。每日1一次，每次10一20分钟。-气道吸引用手叩击法：-•用震动排痰法进行叩击-®-手指合拢微-曲，手掌要窝-起，形成碗状-7-手掌离胸壁-<12c,依-靠腕力，双手-交替有节奏的-扣拍胸肺部综合护理流程-痰鸣音、-有-气道吸引-护理综-咳嗽、-合流程-肺部听-震动排痰-雾化吸入-诊湿罗-音显-震动叩击-长期卧床患-无-每2h翻身、-扣背-体位引流-者预防性给-予-神清，可配合-意识障碍、机械通患-仰卧位、右侧卧位、左侧卧位-左侧卧位、右侧卧位进-进行引流-气道吸引，评估痰液性质、记录华室息的急救-患者头低、且侧卧位、护士-握拳放于剑突下，向膈肌方-进食固体-向猛力冲击上腹部-进食时呛-食，应-咳、呼吸-立即停止-困难、紫-患者面向椅背，取半坐-位，护士站在其背后，-绀，应立-双手交叉搂抱其剑下，-即通知医-向后上方用力挤压-生-痰液堵-立即停止饮-支气管-出现低氧血-塞或进-食；使用负-镜的应-，应立即-食呛咳-压吸引吸出-进行气管插-流体食物-管等急救措窒息患者的护理-•吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估-•痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰-痂形成阻塞气道引起窒息痰液粘稠度判断-级别-临床诊断-1度-痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞-留-川度-痰的外观较度稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接-头内壁滞留，以备水冲洗干净-I川度-痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压大-而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不宜用-水冲净预防窒息的护理对策-·饮食指导-·吞咽功能障碍严重者应及早留置胃管或PEG-·纤维支气管镜-·气管插管或气切开-米误吸患者的病例分析-病例分析（一-患者女性，71岁，以脑梗死-入院，入院后给与鼻饲饮食，入-院第二周护士为者进行鼻饲白-奶，注入50毫升后，自口腔、鼻腔-流出白奶，患者出现口唇紫绀，-呼吸微弱，立即负压吸引，将口腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度深-度为45厘米，患者随即出现心率、-呼吸加快，血氧下降，持续高热