高血压脑出血护理查房课件

高血压脑出血护理查房护理级别|病情依据|护理要求|护理诊断Nursingroundsforhypertensivecerebralhemorrhage目录content一、高血压脑出血简介二、高血压脑出血临床特点三、高血压脑出血护理诊断四、高血压脑出血健康指导第一章节高血压脑出血简介Introductionofhypertensiveintracerebralhemorrhage—高血压脑出血简介—高血压脑出血:是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉癌）在血压骤升时破裂所致的出血。是高血压病中最严重的并发症之一，占60％；多见于50-60岁的病人，男性多发；高发病率、高致残率、高致死率。—高血压脑出血病因—不安规律服用抗高血压药物；疲劳；如工作时间过长、睡眠不足或不规律，情绪激动如与人争执、生气、酒后过度兴奋等；慢性便秘；季节交替；慢性呼吸道疾病。第二章节高血压脑出血临床特点Clinicalcharacteristicsofhypertensiveintracerebralhemorrhage—高血压脑出血临床特点—突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷；血肿对侧出现偏瘫。早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压增高。出血量少时，血肿可自行吸收和消散，症状逐渐缓解。—高血压脑出血临床表现—内囊出血:最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者出现昏迷、优势半球受损。外囊出血:症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识障碍较轻。脑叶出血:大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状。—高血压脑出血临床表现—脑干出血主要是桥脑出血昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼吸中区的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好。小脑出血多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调。步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，，甚至发生脑疝。—高血压脑出血临床表现—原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内，少见、占颅内血肿的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、呕吐、高热、血压增高，阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则。继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外。脑室出血分原发性和继发性—高血压脑出血检查—CT检查:首选检查项目，发病后立即出现高密度影像。核磁共振：脑血管造影：动脉瘤，血管畸形征象脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高—脑出血后意识状况的分级—分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫单或双侧瞳孔散大—鉴别诊断—1、脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。2、高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清亮，压力增高。3、其它：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。—高血压脑出血治疗—保守治疗绝对卧床；保持呼吸道畅通；镇静；稳定血压；应用脱水药、止血药；保持水、电解质平衡；支持疗法。手术治疗尽早清除血肿，解除血肿对周围组织的压迫，缓解继发性脑损伤；开颅血肿清除术；血肿钻孔引流术；立体定向血肿清除术；内镜血肿清除术；微创血肿清除术；脑室引流术。—高血压脑出血治疗要点—防止再出血应运止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用。控制脑水肿常用的药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地塞米松。控制血压血压随颅内压下降而降常用的:硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重。降低颅内压常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。第三章节高血压脑出血护理诊断Nursingdiagnosisofhypertensivecerebralhemorrhage—护理诊断、措施、评价—P：体温过高-与感染和中枢性高热有关I:严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温严格无菌操作，做好各导管的护理出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥做好口腔护理、会阴护理等各项基本护理让家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液调节病室内合适的温度，定期消毒，减少陪客探视O：患者体温波动36—37.2℃—护理诊断、措施、评价—P：清理呼吸道无效-与意识障碍不能自主咳痰有关O：患者呼吸道通畅，血氧正常I:密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音用口咽通气管辅助呼吸，及时清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道畅通定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入按时翻身拍背，抬高床头30度，保持适宜的病室温湿度给予氧气3L/min吸入意识好转后加强沟通，鼓励呼吸，自主排痰。—护理诊断、措施、评价—P：躯体活动障碍-与原发病致肢体偏瘫有关O：患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理I:按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床尽量避免在患测肢体进行穿刺，侧血压定时按摩患者肢体，协助肢体被动活动促进患肢血运保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度做好生活护理—护理诊断、措施、评价—P：营养低于机体需要量-与意识障碍不能进食高代谢有关O：患者目前营养状况良好I:向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理饮食，达到给予病人合理的营养给予营养富含维生素，纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠胃营养检查体重、尿量、蛋白质及血红蛋白等值—护理诊断、措施、评价—P:有压疮的危险-与长期卧床、肢体偏瘫有关O：患者皮肤未发生压疮I:保持皮肤洁净干燥，避免受机械性损伤使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压保持床单位清洁平整干燥加强营养，提高机体抵抗能力—护理诊断、措施、评价—P:便秘-与患者长期卧床运动减少有关O：每3-5日用开塞露协助患者排便I:每天可给患者喂蜂蜜水和含纤维素多的食物每日早晚给患者顺时针方向按摩腹部三天未大便的患者，可用开塞露帮助大便，必要时进行灌肠排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间观察患者排便形态恢复的情况—护理诊断、措施、评价—P:语言沟通障碍-与患者昏迷、血肿压迫语言神经有关O：患者处于昏迷状态，失语I:从发单音开始逐渐过渡到教病人说日常用语，以训练运动语言功能用听收音机、广播的形式，让病人听过去熟悉的歌曲，以训练患者听觉语言功能可以用手势与面部表情，眨眼与患者进行沟通鼓励说话，不要逼问，发问时用简单直接的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次与病人交谈时，要给足够的时间让他思考，组织说话内容—护理诊断、措施、评价—P:有再出血的可能-与原发病血压有关O：患者入我科后未出现颅内出血I:密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然增高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效，遵义市及时进行CT检查保持室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激—护理诊断、措施、评价—P:有感染的危险-与流质尿管、胃管、长期卧床有关O：患者入我科未发生继发感染I:严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效定时翻身、拍背、诊断排痰，促进痰液排出加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等定时遵医嘱进行血培养细菌培养室内通风、保暖，严防感冒—护理诊断、措施、评价—P:有感染的危险-与流质尿管、胃管、长期卧床有关O：患者未出现下肢深静脉血栓I:注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并太高下肢10-15度建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理—护理诊断、措施、评价—I:保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧仰卧位时，头抬高15-30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲状态，手握一步卷或圆形物。P:有关节孪缩风险-与肢体偏瘫肌张力变化有关O：偏瘫肢体关节有一定活动度—高血压脑出血预后—意识分级日常生活能力（ADL）Ⅰ级完全恢复日常生活能力Ⅱ级部分恢复独立生活Ⅲ级需人帮助，扶拐可走Ⅳ级卧床但保持意识Ⅴ级植物生存状态第四章节高血压脑出血健康指导Nursingdiagnosisofhypertensivecerebralhemorrhage—高血压脑出血健康指导—在医生指导下服用有利于组织修复的药物，配合治疗、功能锻炼，以促使脑功能的恢复。康复锻炼-偏瘫：定时按摩偏瘫肢体6-10次/日，以促进局部的血液循环。进行瘫痪肢体的被动运动、键侧肢体的主动运动，防止肌肉萎缩。保持肢体的功能位置。用“L”字夹板固定踝关节，防止足下垂。—高血压脑出血健康指导—失语者的发音指导：从发单音开始逐渐过渡到教病人说日常用语，以训练语言运动功能。用听收音机、广播的形式，让病人听过去熟悉的歌曲、喜爱的节目，以训练病人的听觉语言功能。从教病人认读自己的姓名、简单的文字符号开始，训练病人的视觉语言功能。—高血压脑出血健康指导—高血压脑出血的半身不遂后遗症，要通过功能的锻炼及适当的运动，改善机体的遁循环和代谢，以促进病体的康复