医学教程 导管相关血流感染(CRBSI)

导管相关血流感染（CRBSI）昆山市中医院ICU龚翠琴实用文档导管相关血流感染的危险因素导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等；导管留置时间：放置时间＞72h感染危险性明显增加；导管放置部位：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉；定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌黏液与生物被膜的形成；患者情况：年龄＜1岁或＞60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染灶等；病区因素：病区的管理及是否右专业的护理队伍；医院规模：实用文档导管的类型与感染的危险性周围插管＜中心插管CVC仅用于周围插管难放置的部位钢针＜塑料管（Tefion）在放置时间＜72h时差别不大，都感染率低股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉急症放置＞择期放置实用文档导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10—20％，ICU病人有10％经历CRBSI，发生率5例次/1000天；20世纪70年代：CRBSI发生率8％,215万例；20世纪90年代：每年放置各类血管导管＞115例次，中心静脉导管＞500万例，院内血流感染20万例，其中40％与各种血管导管相关，尤其与非隧道式中心静脉导管相关。实用文档导管相关血流感染状况一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14％，归因分析CRBSI的死亡率为19％；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2％，显著高于其他细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7％，显著低于其他细菌引起者；实用文档我国CRBSI的监测情况CA-BSI:导管相关血流感染；CA-UTI:导管相关尿路感染；VAP:呼吸机相关肺炎我国VAP发病率是美国（NHSN）的5－10倍CRBSI发病率不到NNSI的一半说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善实用文档CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：皮肤引起的管腔外细菌的定植导管尖端引起的血流种植连通器或CVC管腔内定植隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染实用文档CRBSI的后果显著增加医院支出显著增加住院时间显著增加患者病死率实用文档CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm实用文档CRBSI的发病机制电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI导管放置10天以上者则常由医护人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI实用文档CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性厌氧菌白色念珠菌实用文档常见导管相关感染的定义导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处半定量培养＞15cfu/导管片断

静脉炎：导管周围沿静脉走向出现红、肿、热、痛等症状；导管片断一般为导管远端5cm实用文档常见导管相关感染的定义外部感染微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，伴或不伴血培养阳性临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范围在2cm，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性。实用文档常见导管相关感染的定义隧道感染:沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，通常表面皮肤压痛、红和/或硬结，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性；实用文档常见导管相关感染的定义导管相关血行感染：留置血管内装置的病人出现菌血症（发热、寒战和/或低血压等感染症状），并有1次以上外周静脉采血血培养阳性者，无其他明确导致血流感染因素者，并应满足以下田间之一：半定量培养＞15cfu/导管片断或定量培养＞10cfu/导管片断，同时从导管端培养出的细菌与外周血培养结果一致；CVCs，外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例＞5倍，且CVCs采血标本阳性时间比外周标本灶2小时以上。实用文档CRBSI的诊断CRBSI诊断目前没有金标准临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单的方法拔管后抗菌药物治疗在24h有效则提示CRBSI实用文档推荐意见一：导管血管血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。(E)推荐意见二：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下断进行定量或半定量培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养(B)实用文档关于血培养的正确观念正确采集血培养标本的关键点：采集时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶实用文档采血时间：A发热开始时B寒战开始时C发热最高峰时D寒战结束时E预计寒战发热前实用文档需要采集多少份血培养每名患者最少需要采集2份血培养，最好为3份；1份是指1次静脉穿刺。每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15-30分钟内可清除。对于成年的患者血培养，只采1份血培养是不允许的，因为单一血培养的临床意义很难解释采血培养后的2-5天内，不需要重复采血，因为治疗后的2-5天内血液内的感染菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧菌和厌氧菌培养，血培养应有直接图片报告。实用文档应采集患者多少血液血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一重要因素；对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在2个培养瓶内，2份血培养（4个培养瓶）应至少接种20血液，最好是40ml；已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率；实用文档不宜拔管时推荐血标本采集：从置管中采集1份从周围静脉取血1份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养实用文档怀疑导管相关血流感染时培养留取拔管时推荐：导管的半定量培养（滚动平板法）或定量培养方法、从周围静脉取血1-2份实用文档导管相关血流感染的培养方法导管的半定量培养（滚动平板法）用于检测外表面细菌方法：导管从病人移出、截取导管远端5cm、在琼脂平板滚动，一般4次、培养18-24h，数菌落。判断结果：＞15cfu/导管片断实用文档导管的定量培养方法：检测管腔外表面细菌和腔内的细菌。方法：远端导管端浸在肉汤培养基中震荡冲洗或超声作用、培养18-24h数菌落判断结果：＞1000cfu/导管片断应用：导管可拔除的情况如短期置管实用文档推荐意见三：当怀疑导管相关血行感染而又不能拔除导管时，应同时取外周静脉血和中心静脉血进行培养，若定量培养中心静脉血样本菌落数＞外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或又中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差＞2h，可诊断为CRBSI.(D)实用文档CRBSI的预防美国推行预防CRBSI的套餐行动1.Handhygiene2.Maximalbarrierprecautions3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimaicathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredfornon-tunneledcathetersinaduits5.Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines实用文档推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（B）推荐意见十三：正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施（A）推荐意见十四：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作（A）推荐意见十五：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2％洗必肽或1-2％碘酊（B）实用文档CRBSI的预防选择适当的导管：聚四氟乙烯树脂、聚氨酯树脂导管、抗菌定植导管选择适当的插管部位：优先选择锁骨下静脉作为插管部位，并最好建立皮下隧道严格无菌操作自自在在最总咱；洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单实用文档CRBSI的预防PICC：需长期留管者可经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠；护理：插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等实用文档CRBSI的预防穿刺点敷料使用：使用无菌纱布或透明并通气的敷料，根据病人情况，应至少每周更换透明敷料一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应立即更换；输液皮条的更换：除非怀疑有导管相关感染的发生，否则静脉输液皮条的更换频率可超过72小说，应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条。教育培训：以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上。实用文档推荐意见四：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制（A）推荐意见五：应格局病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位（B）推荐意见六:条件允许时，应采用床位B超引导下中心静脉导管的放置（B）实用文档推荐意见七：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法（D）推荐意见八：不需要定期更换中心静脉导管（B）推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（B）推荐意见十：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置时间不宜＞48h(E)推荐意见十一：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（D）实用文档冲洗液、抗凝剂的应用作用：预防血栓形成降低感染（CVC和肺动脉导管）种类：肝素其他抗凝剂实用文档第二代导管利福平-小诺环素包被导管氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶银导管临床应用仍有争议：放置导管小于10天，可选择短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管在ICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急症放置导管的患者中，选用洗必肽和磺胺嘧啶银联合包被导管是值得的实用文档推荐意见十二：不常规推荐抗生素涂层导管（A）推荐意见十六:尽量选择一次性密闭式传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开（E）推荐意见十七：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。推荐意见十八：仅有发热的病人（如血流动力学稳定、无持续血行感染的依据、无导管局部或迁徙感染灶时）可部常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（B）推荐意见十九：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重的疾病状态、穿刺部位的脓肿时，应当立即拔除导管（A）实用文档推荐意见二十:中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染时应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（B）推荐意见二十一：对于革兰氏阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（D）推荐意见二十二：念珠菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（A）推荐意见二十三：隧道式中心静脉导管与埋置氏装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性（C）推荐意见二十四：在隧道式中心静脉导管植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴游严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置（B）实用文档CRBSI的治疗一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗菌素锁”治疗，即使用2-4ml抗菌素封管抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯治疗”实用文档CRBSI的治疗在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最重要的决策：首先考虑病原菌的毒力：金黄色葡萄球菌、念珠菌为中、重度毒力其次考虑并发症;低血压、筋脉脓毒性血栓及栓塞性疾病、心内膜炎、放置导管局部感染、隧道感染或局部脓肿、治疗后仍持续高热等实用文档营救和拔管拔管的指征：通道口化脓、有心内膜炎等严重并发症、真菌感染、导管拯救效果不明显或恶化重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性系统抗菌疗程完