冠状动脉旁路移植诊疗规范(2021年版)

冠状动脉旁路移植诊疗规范(2021年版)一、概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起管腔狭窄或阻塞，或在此基础上发生痉挛，以及血栓形成，造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。随着生活水平的提高，不合理热量摄入的增加和工作压力的加大，目前发病有年轻化的趋势。冠状动脉狭窄多发生在主干或其分支的近端二分之一以内。狭窄越严重，越近，病情就越凶险。心肌缺血或心梗常常引起乳头肌功能不全，腱索断裂而导致二尖瓣关闭不全，或由心肌坏死导致室壁瘤形成而心力衰竭。很多病人多合并糖尿病，高血压，高血脂和全身其它部位的动脉硬化。我国冠心病的患病率高达0.77%（城市1.59%，农村0.48%），且呈上升趋势。冠心病是欧美发达国家导致死亡的首要原因。2009年我国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。二、筛查和诊断（一）危险因素冠心病是多因素疾病，危险因素包括可改变的和不可改变的。对危险因素进行干预有助于冠心病的防治。可改变的危险因素包括：糖尿病，高血压，血脂异常，肥胖，吸烟，饮酒，不合理的膳食结构，缺乏体力活动，心理因素等。不可改变的危险因素有：性别，高龄，家族史等。冠心病心绞痛的发作与剧烈活动，情绪激动，天气变化，饱食，饮酒等有关。（二）临床表现主要是心绞痛，部分患者有不同部位的放射痛。症状有时并不典型。按照发病的特点主要分为稳定性、不稳定性心绞痛以及变异性心绞痛和X综合征。乳头肌功能不全引起的二尖瓣关闭不全和室壁瘤形成可导致心衰和其他相应症状。（三）辅助检查心电图：心绞痛发作时或者心梗后多有典型的心电图表现。活动平板实验或者蹬车心电图可作为一般筛查手段，但特异性有限。超声心动图：有时可表现出心肌缺血的间接表现，是术前了解心功能和合并病变的重要依据。冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可以明确病变程度和位置，是决定手术方案的主要依据。心室造影，主动脉及其主要分支、内乳动脉和肾动脉造影能为术者判断病情提供更全面的信息。胸部X线片：可排除明显的肺部病变，还可提供主动脉是否有钙化及钙化程度，升主动脉是否扩张，心室大小等信息。同位素检查：SPECT了解心肌缺血程度和范围，PET可以鉴别缺血和坏死心肌，为制定手术方案提供依据。核磁和CT：可以作为冠状动脉造影的补充，以及提供头颅和颈部的血管病变情况等。化验：肌钙蛋白、脑钠肽（BNP/NT-proBNP）等有助于了解病程和病情，确定手术时机和预后。其他常规化验检查，帮助指导药物治疗，确定手术适应症并排除禁忌症。（四）诊断诊断主要依赖典型的临床症状和辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据。发现心肌缺血最常用的方法包括常规心电图和运动负荷试验、核素心肌显像等。冠状动脉造影是判断冠脉病变的金标准。心肌损伤标志物是判断有无心肌坏死的主要方法。三、治疗（一）手术适应症手术指征包括两方面：临床指征和解剖指征。临床指征包括心绞痛症状、心肌梗死及相关并发症（包括室间隔穿孔，游离壁破裂，乳头肌断裂）等。解剖学指征包括冠状动脉病变的部位和严重程度，心肌梗死的面积等。左主干和类似左主干病变，以及三支病变是很明确的行冠状动脉旁路移植术（CABG）的手术指征。包括前降支近端的单支或两支病变均倾向于外科手术治疗。急性心肌梗死如果是左主干狭窄、严重的三支病变，合并的瓣膜病变不适合其他治疗或心功能难以维持时，也是手术的指征。对于心肌梗死后心功能不全或合并室壁瘤患者，若（1）术前有心绞痛症状，（2）术前检查冬眠心肌或存活心肌较多，（3）造影提示能再血管化的血管至少两根以上，且远端通畅，则是手术的良好指征。解剖结构不适合PCI治疗的患者；PTCA失败，导致冠脉急性闭塞或穿孔引起心包填塞，难以止血或维持循环，心绞痛不能控制也是手术指征。禁忌症：近年来随着体外循环和心脏不停跳冠状动脉旁路移植技术的成熟，CABG禁忌症越来越少。但严重的呼吸系统疾病，肿瘤，没有供体的肝肾功能衰竭等依然是手术的禁忌。（二）术前准备术前5－7天停用长效抗凝血药改用短效药物。调整病人的血压，心率，心功能，糖尿病人控制血糖。指导病人进行合理的呼吸功能锻炼。进行术前心理指导，讲解术后注意事项。检查下肢静脉，桡动脉等，确认有足够的旁路血管材料。完善术前检查。明确手术指征和适应征。常规准备皮肤，备血等。左主干病人和病情不稳定病人术前禁忌灌肠，洗澡等剧烈刺激和活动。（三）手术方法CABG就是用旁路血管将氧合血从狭窄近端引到远端。主要有体外循环下CABG和非体外循环CABG两大类。开始旁路移植前，首先要获取长度适合及合格的旁路材料，然后才能开始行旁路移植手术。体外循环CABG：主要指传统正中开胸的体外循环辅助的CABG术。近年来兴起的PORT-ACCESS微创切口手术，虽然可以借助机器人完成手术，但广义上也应属此类。非体外循环手术包括传统正中切口，胸骨下段小切口，左前外切口，后外侧切口，胸腔镜手术等。虽然因病变位置不同而进路不同，但其共同特点就是不使用体外循环，心脏不停跳条件下施行CABG。多支病变的病人，旁路移植的顺序因手术方式的不同而有区别。非停跳CABG一般首先移植主要的冠脉，往往是前降支。而体外手术往往是最后处理前降支。合并室壁瘤的病人，若出现难治性心力衰竭、血栓栓塞、或导致循环不稳定的快速心律失常时，应行室壁瘤切除术。一般先切除合适大小的坏死室壁，通过三明治法或补片塑型等技术完成心室重建成形后再选择合适的靶血管行冠状动脉旁路移植术。合并二尖瓣病变的患者可根据情况同期行二尖瓣成形或置换手术。（四）术后处理1．维持循环稳定，根据病情不同，调整出入量和药物，维持稳定合理的血压，心率，主要是保证旁路血管的通畅和冠脉的灌注。保证肺，脑，肝肾等重要器官的保护和功能维护。2．防止和及时发现并发症的发生。首先是围手术期心肌缺血，其次是呼吸衰竭，出血，消化道粘膜的损伤等。3．应尽早开始抗血小板治疗。根据病情鼓励病人合理进食，保证良好休息前提下，辅导体疗和活动。4.重症患者术后循环不稳定的可以根据情况选择主动脉内球囊反博（IABP），体外膜肺氧合（ECMO），左心室辅助装置（LVAD）等治疗。（五）并发症1．围手术