个案护理模板

个案护理模板CONTENTS主要内容个案护理的概念及意义1个案护理的病例选择2个案护理的基本格式3范例4第一部分个案护理的概念概念什么是个案护理？个案护理是通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者个体在复杂的治疗中得到连续性及整体性的护理服务，以满足个体的健康需求，提高护理服务质量的一个灵活、合作、共同参与的过程。针对临床实践中一个或几个具有特殊性或典型代表性的成功案例，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律；成功护理病历的经验型总结概念什么是中医个案护理？中医思维是以中国传统文化和古代哲学为思想基础，去感知和认识世界，在中医理论的指导下，自觉地产生并有效地指导诊断和治疗疾病的临证思维方法。在整个个案护理的过程中体现“中医思维”。思维方式是一种习惯，是个体行为的导问，护士在临床护理实践中“游刃有余”地运用中、西医手段为病人解除病痛。以病人为中心以护理程序为路径以全过程护理为基础以护理结局为导向01DATA02DATA03DATA04DATA特点患者满意护士责任心加强促进患者二期康复医疗费用合理个人体会如果你想去了解一个非专科的疾病，那么就去写个案护理，它是你最快、最全面了解其治疗方法、护理常规的最佳方法。如果你是一个专科的护士，那么你更要去写个案护理，它是你掌握专科疾病最新进展、知识更新的重要途径。意义一对一的关系

更高的满意度责任制护理能够更精细各项措施落实更具体提供更合理的医疗服务降低医疗费用

避免资源浪费延续护理及随访个案护理评分标准第二部分个案护理的病例选择病例选择病例具有特殊性:疾病本身特殊-典型，有代表性，新、稀、奇、特护理措施特殊-突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴;疑难复杂性病例:临床少见，病情复杂多変，治疗和护理的难度大;应用新技术、新疗法、新措施病例亲护病例其他：从患者病情、临床教学、护理研究、提升护士专业能力等不同需要病例选择做个“有心人”：发现问题、解决问题、善于总结有“？”的病例：愈合很慢的伤口、症状、情绪、特殊或者创新的治疗方法……有“！”的病例：治愈很快、患者对治疗很满意、经过成功的护理取得良好效果……查阅文献：所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人有无相关研究和经验，获得理论上的依据如何找到这类病例？第三部分个案护理的基本格式0105040203报告真实可信：写你做的，做你写的详略得当：避免照搬医疗病例突出护理：围绕一个主题，紧抓与护理密切相关的

内容；与主题呼应通过报告，能看到患者疾病的特点，护士在患者治疗、护理、康复过程中的参与，以及中医思维的临床应用个案护理原则和要求摘要、关键词、前言中英文对照。介绍疾病相关概念、本个案目的、意义等题目拟定主题明确简明扼要一般情况病例介绍、疾病的发生

变化和结局护理诊断思考和判断现存的、潜在的护理问题小结体会，经验分享评估中西医评估延续护理居家或社区护理参考文献参考文献格式与论文相同护理措施怎么做?具体详尽、个体化

凸显中医特色护理评价以结局为评价个案护理基本格式1.个案报告的题目拟定例：一例感染H7N9重症患者的护理一例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期护理一例运用铺棉灸治疗腹膜透析合并带状疱疹患者的个案护理一例奥马哈系统计划的延续护理个案跟进主题明确、简明扼要2.摘要、关键词、前言摘要：灵魂精华，目的、方法、结果，中英文对照可加分关键词：三个为宜前言：疾病相关概念、发病情况、意义等，简要概述，切勿长篇大论，重点突出为什么选择这个病例的原因3.一般情况内容包括：患者个人资料主诉（20字以内）既往史（病程长可用时间轴、树状图或递进表述方式）现病史入院诊断（表述中医证型）资料来源：患者本人家属照顾者最好来自第一手资料病例介绍要详略得当，突出护理，与主题相呼应，避免照搬医疗病例3.一般情况基本资料姓名：梁xx性别：男年龄：51岁学历：本科婚姻：离异发病气节：小署主诉因“肛周、会阴、阴囊肿痛流脓一周，加重一天”现病史患者因饮食不节1周前出现肛周、会阴及阴囊根部肿胀不适，1天前出现红肿胀痛范围逐渐向全阴囊扩大，并自觉发热（具体温度不祥），遂入XX县人民医院就诊，当地医院考虑感染较重，当即转入我院治疗。既往史12年痛风病史，无规律服药，糖尿病（此次住院诊断）个人史出生生长并居住于郑州，居住生活条件一般，离异（10年前），无工作，无经济来源，生活不规律，吸烟（2天一包）；嗜酒（每日三餐）喜食(杨梅、百香果甜的东西泡酒），喜各种水果，平时喜运动，爬山。诊断中医诊断：痈（湿热蕴毒）西医诊断：1、坏死性筋膜炎（肛周、会阴、阴囊）2、糖尿病伴有并发症4.评估评估是为了准确的提出护理诊断什么时候评估？评估什么？怎么评估？中西医评估如何结合？4.评估-中医评估工具：四诊，望、闻、问、切思维：中医辨证（八纲辨证、舌诊、体质辨识、经络诊察、脐诊等）四诊包括什么?望:观察病人的神色形态、舌象、局部的性状。闻:听病人的语言、呼吸、咳嗽等声音。嗅病人散发出来的(包括排泄物)气味问:常用十问歌了解病情的发生发展经过、当前的主症疗情况。(过去时、现在时)切:切脉，以及按摸病人身体的有关部位。中医评估辨

表

里表患者急性起病，病位浅，在面部筋脉，属表征辨

寒

热寒患者平素喜饮热水，畏寒，舌苔白微腻，属于里寒辨

虚

实实患者病位在肌肤，痰浊、瘀血，病性属实辨

阴

阳阴舌暗淡，脉弦为瘀血之象，为阴症例：八纲辨证四诊项目具体情况望诊望神少神望色赤色望形中等望态平车入院望舌舌质红，少苔闻诊声音气味言语清晰，呼吸平稳肛周闻及恶臭味问诊问寒热问便无畏寒发热便秘结

小便黄问汗问饮食无盗汗自汗不规律问头身分泌物问胸腹肛周、红肿不适

见黄色脓性无胸痛腹痛切诊脉诊脉弦触诊肛周、会阴、阴囊红肿胀痛评估内容评估结果生命体征T:37℃， P:105次/分，R:20次/分

，BP:113/75mmHg.生活方式吸烟（每两日1包）嗜酒（每日三餐）肛周、会阴、阴囊疼痛(NRS) 5分（伤口换药前）生活能力（BADL）50分（中度依赖）BMI体重68Kg BMI:23.2精神性焦虑状态(SAS焦虑自测表）65中度焦虑专科体查肛周、会阴部皮肤红肿发亮，压痛、波动感明显，局部破溃流出黄绿色脓性渗液，气味恶臭。阴囊红肿发亮，呈灰黑色改变，皮下积气明显，可及握雪感。，4.评估-功能及系统评估首次评估全面、系统、有序按生理功能或按从头到腳，从上到下4.评估-功能及系统评估生命体征：T:367℃ P:97次/分 R:18次/分 Bp:115/62mmHg循环系统：心功能Ⅱ级(体力活动受到轻度的限同)呼吸系统：咳嗽、咳痰，无气促，以夜间阵发性咳嗽为主、声音嘶亚、SpO298％神经系统：意识清，GCS评分15分消化系统：反酸、曖气、烧心感、呕吐少量褐色胃内容液、股软，无膨隆，肠鸣音3-4次/分(正常情况下，肠音大约每分钟4-5次)泌尿系统：包括肾、输尿管、膀胱感觉功能：包括视觉、听觉、皮肤感觉（触压、冷热、痛觉），本体感觉（位置、运动、振动）认知状态：MMSE评分19分(10-20分，轻度认知障碍；既往史:帕金森综合症)言语活动：接触被动，问话少答，答问切题，语量少，语音低并嘶哑，语速慢，注意力不集中个性特点：固执，但懒言应对压力：一般对住院的态度：自愿，对出院期望不高评估内容6.136.156.196.216.25VAS疼痛评分8分7分6分4分1分基本生活能力量表评分80分80分80分80分100分Morse跌倒风险评分25分25分25分20分10分匹兹堡睡眠评分17分17分---10分6分焦虑自评量表评分52分48分30分 20分 10分护理评价入院效果不明显有效果效果明显出院4.评估-功能及系统评估阶段性评估有针对：敏感指标有重点：核心问题有目的：持续观察4.评估-辅助检查实验室检查影像学检查腔镜学检查病理学检查……项目/白细胞计葡糖糖日期数（WBC）（Glu）x10^9mmol/L（空腹）2020.7.812.74↑17.88↑2020.7.11----12.14↑检查1.心电图：窦性心律，ST-T波改变（心肌缺血）；2.心脏彩超：心影增大，主动脉粥样硬化；3.盆腔ct提示：双侧阴囊及邻近皮下软组织、右侧肛旁软组织感染，以右侧阴囊-右侧腹股沟区为著；4.评估-其他对所用药物进行分类（包括既往和现在）不同类别药物的数量作用与副作用时间、剂量、方法服药依从性用药评估吸烟饮酒运动饮食自我监测生活方式评估吞咽功能营养状态排便功能皮肤功能自理能力认知状态洼田饮水试验NRS2002罗马INortonBADL

BI)MMSESSA(标准吞咽平估)MNA(迷你营养评估)Bristolstool

scaleBradenIADL(FAQAMTWexner便秘评分IADS(失禁性皮炎评估)4.评估-评估工具的应用评估工具：最新指南或量表5.护理诊断护理诊断是对护理对象生理、心理、社会文化及精神、情志方面现存或潜在的健康问题反应的一种临床判断。其诊断范围必须在护理职责范围内能解决或缓解的问题。现代医学从健康自理能力方面、营养代谢方面、排泄方面、心理活动方面、活动锻炼方面、睡眠方面、感知能力方面、症状及体征等方面归纳出128个护理诊断，每一诊断有名称、定义、诊断依据以及原因、促成因素和危险因素组成。5.护理诊断思考：以上这些评估结果，与护理有什么关系判断：借鉴北美护理诊断三要素原则：问题（Peoblem)+原因（Etiology)+症状或体征（Sign/Sympom)列出现存的确定最主要的排序：首优的原则兼顾的原则治疗的原则患者需求的原则表达不是关键，关键在思考和判断的路径排便型态异常:便秘，与伤寒热病津液耗损有关；活动无耐力:疲乏无力，与气血亏虚有关三段式表示方式适用现存的护理诊断。用“诊断名称+证候+相关因素＂组成。如:不寐:时睡时醒，与血虚不能滋养心神有关；如:有皮肤完整性受损的危险:与骨盆骨折引起躯体移动障碍有关。二段式表示方式适用＂潜在性护理诊断“和＂可能性护理诊断＂。用“诊断名称+危险因素或可疑因素等相关因素”组成，以＂与……有关相连接。5.护理诊断6.护理措施制定措施的原则有症状、有需求(效果/感受)科学性(循证依据）可行有效:护理剂量(频次/时间/距离/数量)中医特色护理在护理措施中的合理体现要根据患者的病情，不断修定完善知识理念更新观察与记录可信性（直接获得的第一手资料）真实性

(客观数据，具体到ml、m、min)6.护理措施做什么？怎么做?什么时候做?先做什么，后做什么?预期病人情况会有怎样的変化?原因分析具体的护理过程（

频

率

、

剂

量

、

流

程

等

）护理问题护理主体及参与者什么时候执行执行护理的环境6.护理措施例:水肿一与心脾阳虚，血瘀水停有关1、观察水肿的程度：每天监测小腿周径；2、晨起测体重：每天晨起排尿后测量，穿同样的衣服，用同一个体重秤；3、病房床单位保持平整及整洁，勿残留质硬物品防止刮伤皮肤；4、记录24小时出入量，以及夜尿次数；严格控制饮水量，饮水量视尿量而定，一般以总入量等于前一日总出量加200-300ml为宜，可予新鲜玉米须30g煮水喝；5、应用利尿剂后观察用药后效果，排尿次数和尿量；6、饮食宜富于营养多食用益气温阳、化瘀利水之品，如大枣，牛羊肉、冬瓜等。予低盐或无盐饮食:低盐饮食即钠盐摄入控制在2至3克每天(1/2勺)，包括含钠食物及饮料，如香肠、腊肉、罐头食品等。7、病程长，素体亏虚，易感外邪，外出检査及活动时，注意防风，避免风寒感冒。8、中药浓煎为100ml.分上下午服用。饭后服药，药物宜温服。9、中医特色护理:下肢水肿，可予荞麦包外敷减轻水肿。抬高下肢，酉时按揉阴陵泉、丰隆、复溜、太溪以补肾滋阴、利水消脚。艾灸太渊以补肺气，通调水道;命门温煦肾阳、关元补一身之气。特色疗法介绍干预措施：铺棉灸《医学入门》云:“

热者灸之

,引郁热之气外

发。”铺棉灸疗法具有开门泻邪、以热引热、解毒止痛之功,

兼具借火助阳、善行气血之功[3]

。铺棉灸操作方法：将施术者手洗净吹干，从团状成卷脱脂棉中，撕下小块棉片，棉片大小以患者疱疹面积大小而定。医者一手拿起棉花片，逐渐向外拉伸棉花纤维，使之呈薄片状(薄如蝉翼)。令患者在合适舒服体位的前提下将施术部位充分暴露。将已制作完成的薄棉片敷在患处，用火柴点燃翻起的棉片边缘，棉花迅速燃尽。1次/d，连续10次。[3]于畅,周灿珍.贴棉灸治疗带状疱疹

153例[

J].云南中医中药杂志,

2007,28(2):31.7.效果评价评价时机:每天(血压、血糖、浮肿)，周(日常生活能力、吞咽)，月(营养)评价内容:证候是否改善，血压是否正常，舒适的问题有无好转，营养、血糖问题有无改善，生活依赖的程度评价风险:潜在风险的转化评价变化:包括患者及家属的认知、行为、状态变化日期护理问题依据目标护理措施评价28/7生活自理能力下降认知=1患者及家属骨折在病情许可的范围内，让患者动手完成进食、28/7尊重、理解、关爱患者，与家属、患28/7患者自行饮水进食知识缺乏了解，洗脸、擦身者探讨患者自行进食2/8患者及家属为患者行为角色强的重要性，协助患者患者能自己进食、化半坐卧位，提供餐板，洗脸/擦身感到很行为=1指导家属只提供餐具开心，患者内疚由家人喂食喂水水杯，鼓励患者自我心态明显改善状态=2照顾。9/8ADL评分80分ADL评分45分29/7为患者提供热毛认知=4巾，指导患者自己擦行为=4拭胸腹及敏感部位。状态=4