骨科专科护理查房

骨科专科护理查房第一篇：骨科专科护理查房骨科专科护理查房你好，我是你的责任护士程伟，今天我要对你的病情进行一次护理查房。查房的目的是为了督促我们更好的掌握病人的病情变化，提高我们的护理质量。请你别紧张，查房过程中可能需要您的配合，好吗？谢谢！随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。今天我们结合28床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。汇报病史：患者：杜士宏，男，60岁。因“外伤致腰部疼痛，活动受限不能站立3小时”急诊入院。查X线及CT提示：T12椎体前缘轻度压缩性骨折，L4，5内固定在位。为求进一步治疗于1.7入住我科。患者既往体健，无慢性疾病史。7月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。入院查体;T:36度P:86次/分R:20次/分BP:100/70mmhg神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢。T12旁压痛阳性，直腿抬高试验阴性，各深浅反射均正常，病理反射未引出。医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。完善各项相关检查术前准备，于1.8上午在连硬外麻醉下行“T12椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48小时后拔除。医嘱予以一级护理，平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。辅助检查:心电图：66次/分，窦性心律.实验室检查无特殊异常。患者护理查体～～概述：脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。按Dannis分类：脊柱分为前中后3柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3和前纵韧带。中柱包括椎体，椎间盘的后1/3和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5%-6%,可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响。按作用力的方向分为3种：1).屈曲性损伤；2）.垂直压缩性损伤；3）.过伸性损伤。骨折以胸腰段最为常见。稳定型：一般压缩小于1/4-1/3，无移位，无神经受压症状，经非手术治疗后自行愈合。不稳定型：压缩或移位程度大，或合并脊髓或神经根受压症状，需椎管减压及椎体复位固定。单纯损伤：可造成脊柱稳定性破坏，引起胸腰痛。经积极治疗，一般预后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折会造成脊髓损伤。合并脊髓受压或神经根损伤，视神经功能恢复情况决定预后。护理诊断：1.疼痛定义：是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。术前：与创伤性骨折损伤有关。术后：与手术中的组织损伤有关。目标：疼痛减轻，得以控制。护理措施：术前：1）平托法搬运病人，将患者置于板床，取平卧位，定时以轴线翻身，胸背部后方垫一软枕；2）心理干预，耐心倾听主诉。家属配合与其多交心，分散注意力，缓解疼痛感，及时与患者沟通，指导其进行全身放松；3）护理操作动作轻柔，减少不必要的搬动。术后：1）询问病人疼痛情况，耐心倾听患者主诉，对疼痛进行正确的评估；2）纠正患者错误的疼痛观念；3）进行物理治疗，心理暗示，在疼痛因子刺激作用于机体前，提前给予药物进行干预4）观察患者睡眠情况。2.焦虑与恐惧定义：个体由于某种危险刺激所引起的惧怕感。术前：1）与骨折损伤活动受限有关；2）与陌生环境有关。术后：1）与担心手术和术后愈合效果不理想有关；2）与术后体温变化有关。目标：情绪平稳，积极主动配合治疗，术后体温趋于平稳，睡眠良好。护理措施：术前：1）介绍病房环境，责任医生，责任护士；2）创造良好的病房环境；3）介绍疾病相关知识，做好健康宣教，围手术期护理，护理操作动作轻柔；4）介绍主刀医生，介绍成功病例；5）协助患者练习床上排便，以便于消除因排便习惯改变而造成的心理上的焦虑。术后：1)病房内做好各项术后准备，接待病人返回病房；2)观察麻醉反应，观察患者血压是否偏低，呼吸是否平稳，有无恶心呕吐疼痛等症状；3)术后疼痛减轻后，指导其患肢功能锻炼，树立并加强恢复信心；4）观察体温变化。3.躯体移动障碍个体不能独立完成躯体的移动活动术前：与创伤后肌肉组织损伤，活动受限有关。术后：长期卧床有关。目标：病人在护士的协助下完成简单生活需要。护理措施：1）正确搬运病人，床上进行轴线翻身，观察皮肤受压情况；2)做好各项基础护理，生活护理。4.有腹胀便秘的可能术前：与骨折后血肿刺激腹膜后神经引起肠蠕动减慢有关，术后：长期卧床，排便习惯及方式改变有关。护理措施：1）告知卧床休息的必要性，早期禁止下床活动，以免加重腹胀感；2）流质饮食，清淡食物，食用水果蔬菜，多饮水，每日早餐可饮淡盐水一杯，防止便秘；3）指导患者环形按摩腹部，床上活动四肢，练习提肛运动；4）密切观察患者排气排便情况，有无腹胀主诉，必要时遵医嘱使用缓泻剂；5.知识缺乏个体缺乏特定的信息和技能，出现心理，认知能力受损的状态。术前:缺乏疾病相关知识。术后：术后功能锻炼知识有关。目标：使患者对疾病有一定的认识，能够积极主动进行功能锻炼。护理措施：术前：1）介绍疾病相关知识；2）正确进行饮食指导3)床上足部背伸运动，股四头肌静力收缩运动，每日多次，不感疲劳为宜。术后：1）根据是否腹胀，排便情况而定。由清淡流质饮食，逐渐过渡到软食，普食。2）锻炼：六小时疼痛缓解后开始踝关节背伸运动锻炼，股四头肌锻炼。以促进血液循环，增加腿部肌肉力量为下床做好准备。练习直推抬高运动，防止神经根粘连。告知腰背肌锻炼的重要性，可以重塑脊柱的稳定性。所以引流管拔出后一周可做挺腰运动，一月后可做腰背肌五点式锻炼。术后一般2-3月可带腰围下地行走。3）告知适当的锻炼可避免肌肉组织萎缩，预防组织粘连和关节僵硬。改善血液循环，利于消肿，促进骨折愈合。恢复功能。原则：不感疲劳为宜，由少到多，循序渐进。量力而行。潜在并发症：1)有肢体感觉，运动及括约肌功能障碍：与手术创伤刺激脊髓，出现血肿压迫或水肿反应压迫神经有关。护理措施：血肿一般在术后24小时行成，术后48小时血肿达到高峰，所以术后应观察四肢感觉运动，和两便情况，观察引流管的颜色量，性状。出现四肢麻木，肌力减弱时应及时报告医生，进行脱水，营养神经等治疗，必要时配合探查及血肿清除术准备。2)有椎间隙感染的可能：与手术麻醉有关护理措施：术后观察患者体温变化，有无寒战，高热，神经根刺激，腰背部剧烈疼痛感，食欲不振时应警惕椎间隙感染可能。及时通知医生进行处理。3)长期卧床并发症：压疮，肺部感染，切口感染，下肢静脉血栓等。护理措施：多饮水，大于2000ml/天。间歇式解除压力，轴线翻身。术前指导患者进行扩胸运动，深呼吸锻炼。做好基础护理，生活护理。密切观察患者体温变化，切口有无红肿热痛情况。遵医嘱合理运用抗生素；警惕DVT的发生：静脉穿刺避免下肢穿刺，正确指导床上活动四肢。观察肢体有无肿痛剧烈，浅静脉怒张情况。及时巡视病房，观察患者有无呼吸困难胸闷等情况。出现异常及时处理。患者术后第13天，无疼痛主诉。体温正常，切口情况良好，食欲正常，两便通畅。功能锻炼持续进行中。出院宣教：1）加强营养，多食肝肾、含钙高的食物，如动物的肝肾、骨头汤、鱼、牛奶及豆制品。2）预防感染：患肢局部胀痛，局部组织的红、肿、热痛要及时的就诊。3）继续加强功能锻炼，要循序渐进，不要过早的负重,不要连续使用腰围3个月以上，以免照成肌肉废用性萎缩。3-6个月以内避免剧烈运动，不可弯腰拾物,正确搬运重物，尽可能避免久坐。4）病人及家属了解出院后定期随访的意义，按时复诊，出院后1、2、3、6个月来院复查，如有异常及时的就诊。（骨科程伟）第二篇：骨科护理查房骨科护理查房时间：2011年9月地点：骨二医生办公室主持人：曹红主讲人：白云参加人员：骨二全体护士护理评估一、病人一般资料姓名：雷松床号：2床性别：男年龄：15岁民族：汉住院号：1154793入院时间：2011年7月11日入院方式：慢诊扶拐入病房主诉：左胫骨上端疼痛1+月，伴出现包块2+周现病史：患者3+月前无明显诱因，出现左小腿上段疼痛，疼痛呈夜间性刺痛，可耐受活动后加重，休息时可减轻，天气变化不受影响，无头晕、头痛、胸闷、气候、无咳嗽、咳痰、腹胀、腹泻大小便正常，精神饮食睡眠可，于2011年7月11日就诊我院，诊断：左胫骨上段骨肉瘤，住院于7月19日开始化疗（阿霉素21/7顺铂、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9异环磷酰胺）。入院诊断：左胫骨上段骨肉瘤二、生活状态1、饮食状态：正常2、睡眠状态：正常3、排污状态：正常4、自理能力：半自理三、体格检查1、生命体征：T36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg2、意识：清醒3、皮肤粘膜：正常4、骨科检查：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突区无叩痛及压痛，双上肢及右下肢感觉正常，活动自如，左小腿上段外侧可见明显肿胀，避部未明显发红及静脉曲张，皮温稍高，可扪及一边界不清肿块，环径约32.5cm，髌骨7cm，质硬，局部压痛及叩击痛明显，膝关节活动在15度到90度不受限，踝关节活动自如，肢端血运感觉及活动正常，各生理反射存在病理反射未引出。5、辅助检查：左膝关节正侧们X线：左胫骨近侧干骺端病变考虑骨肉瘤。6、主要检查及检查项目指示（1）胸片正侧位未见明显异常（2）心电图：窦性心律：73次/分（3）血常规：白细胞计数：6.64C/L(3.51—9.87)血红蛋白130.00kg/1(132.00—179.00)红细胞压积38.90﹪(36.00—49.00)尿常规：正常凝血常规：活化部分凝血酶时间39.40sec（28.00—44.00）血生化：总蛋白：76.20g/L(60.00—80.00)白蛋白：43.0g/L(35.00—55.00)球蛋白：31.90g/L(20.00—35.00)丙肝：阴性乙肝：两对半无异常四、护理诊断与护理计划措施1、焦虑—与担心化疗过程是否顺利，患肢疼痛与化疗效果与自我形象的改变有关预期目标：焦虑症状减轻护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解同情病人感受，与病人一起分析焦虑原因与不适，尽可能消除引起焦虑的因素。化疗后常可使头发脱落甚至全秃，化疗前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人准备假发，头巾前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人准备假发，头巾或帽子，并且避免过分洗发用力梳头，鼓励病人接受现实，树立战胜疾病的信心。（2）对患者所提出的问题，耐心解释，指导患者松驰疗法（如看书、听音乐）告知化疗及疾病相关知识，提高对疾病的认识。（3）建立良好的护理关系，给病人良好的帮助与照顾。（4）争取病人家属及朋友的支持。2、疼痛—与痛情有关预期目标：疼痛缓解护理措施：（1）观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间发作规律伴随症状及诱发因素。（2）保持病房环境安静，减少不良刺激，帮助患者取舒适的体位，分散注意力，减轻焦虑的情绪。3、营养失调—食物摄入不足，化疗药毒性作用不，病人常有食欲减退、恶心呕吐等不良反应，影响进食。预期目标：营养得到保证护理措施：（1）根据病人机体所需，设计合理饮食。（2）指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化（如豆类、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等）饮食，细嚼慢咽，防止进食过量、过多、过快，避免进食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。4、有感染的危险—与身体抵抗低下、营养不良有关预期目标：无感染发生护理措施：(1)严密观察患肢局部有无出现红、肿、热、痛等表现。（2）体温有无持续升高，如体温高于37.5℃，配合医生查明发热原因，观察热型的变化有针对性的给予治疗（物理降温、温水浴、酒精擦浴）5、有废用综合征的危险—患者活动能力下降，长期卧床，关节僵直，肌肉萎缩，活动下降有关。预期目标：无废用综合征的发生护理措施：（1）多与病人沟通帮助树立战胜疾病，争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心，指导患者做股四头肌，静功能锻炼及脚背背伸功能锻炼，每天200次以上。（2）向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻炼。（3）做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发生。（废用综合征：个体因医嘱不可避免肌肉、骨骼活动受限，而导致身体系统退化的危险状态）6、潜在并发症—肺部感染泌尿系感染，骨骼抑制，与长期卧床化疗有关。预防目标：无潜在关发症发生护理目标：（1）预防肺部感染：教会病人并鼓励病人呼吸，有效咳嗽，注意保暖预防感冒。减少探视，预防交叉感染，外出需戴口罩。（2）预防泌尿系感染，指导多次饮水，每日在2000毫升以上。（3）预防骨髓抑制，化疗后每两天检查一次血常规，即可达到一目的（骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体活性下降），化疗和放疗以及其抗肿瘤的治疗方法，都是针对快速分裂垢细胞，因此，常常导致正常骨髓细胞抑制。大量的阿霉素：副作用是心肌损害，特别是在化疗后期，所以滴注阿霉素时：（1）严密观察生命体征的变化；（2）除给激素和能量合剂保护心肌外，注意观察有无胸闷、心悸并监测心电图；（3）在给低流量吸氧，保护心肌；（4）心电图检查，如有变化应及时停药。大剂量顺铂时，加大补液量，同时用甘露醇或速尿及小剂量激素：（1）严密观察病人尿的性质，测量尿的PH值，监测血中肌酐及尿素养氮；（2）鼓励病人多饮水，每天入量保持在500ml以上。（3）监测24小时出入量，及时调整入量及电解质酸碱平衡。大剂量甲氨喋呤（1）促进体内甲氨喋呤尽快排出，鼓励病人多饮水，使尿液保持在每日3000ml以上，监测尿PH值，PH值大于6.5，碱化尿液，口服或静脉输入碳酸氢钠。（2）滴注甲氨喋呤后，6小时开始解救治疗，甲酰四氢叶酸钙9-15mg，间6小时后再给予同等剂量共12次。（3）化疗后病人的口腔粘膜发生变化，唾液分泌减少。预防口受腔溃疡（甲酰四氢叶酸钙100ml+生理盐水250ml配成漱口液漱口）。异环磷酰胺（1）2500ml以上/日（2）在注射前及后0、4、8小时分加紧给予美司钠（100-600mg）解救（3）肝、肾功能不佳或只有一个肾脏的病人应慎用或禁用。（4）水化利第三篇：骨科护理查房四月份护理查房时间：2012-04-30地点：303示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1.现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化验示：白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。4.婚姻史;适龄结婚，子女体健。5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史6.五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒7.心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无8.体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9.专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，L3椎体旁压痛，双肾区叩击痛-。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10.实验室及器械检查：腰椎正侧位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价：04-211.恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗护理措施：1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐04-24评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗04-212.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识护理措施：1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。3、加强宣教的次数。4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。04-24评价：患者能复述疾病的相关知识。04-213.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。护理措施：1、指导患者使用床头信号铃。2、将日常生活用品至于触手可及处。3、协助患者床上大便。4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食。5、鼓励患者做力所能及的事。6、告知患者卧床的重要性，勿起床。05-01评价：患者住院期间生活所需得到满足。04-234.潜在并发症：便秘护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：1、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。3、指导其行腹部环形按摩。4、指导其床上进行轴线翻身。5、遵医嘱使用缓泻剂。05-06评价：患者住院期间1-2天排便一次。04-23潜在并发症：皮肤完整性受损护理目标:患者卧床期间皮肤完好。护理措施：1、指导其床上正确使用便器，避免磨损皮肤。2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体的正常代谢。3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清楚。4、协助患者床上轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。05-01评价：患者卧床期间皮肤完好。04-245.睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关护理目标：患者住院期间每日睡眠>8小时。护理措施：1、保持病室安静，温湿度适宜。2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。3、控制陪客，保证患者睡眠时间。4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。5、遵医嘱使用镇静止痛剂。05-07评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。04-246.疼痛：与手术有关护理目标:患者住院期间能耐受疼痛。护理措施：1、采取正确的体位，指导其卧床休息。2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。3、加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。4、安慰病人，转移其注意力。5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。05-06评价：患者能耐受疼痛。04-247.舒适的改变：与手术有关护理目标：患者感觉舒适。护理措施：1、保持病室整洁，温湿度适宜。2、术后6小时指导患者去枕平卧，吸氧。3、将监护仪的报警音降到最低，避免影响患者休息。4、保持床单元整洁、平整，避免过多杂物，将各种线路摆放整齐。5、术后6小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受压情况。04-29评价：患者术后舒适感逐渐恢复。04-248.知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识护理目标：患者3日内能掌握功能锻炼知识。患者措施：1、评估患者的文化程度，理解能力和接受程度。2、介绍术后注意事项。3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。5、每日加强宣教。04-27评价：患者能正确掌握功能锻炼方法。04-249.潜在并发症：下肢深静脉血栓护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。护理措施：1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。2、密切观察双下肢的皮温，肿胀情况。3、密切关注患者的D-D聚体。4、指导患者床上多活动肢体。5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物，观察药物的疗效及不良反应。05-01评价：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。04-24潜在并发症：坠积性肺炎护理目标：患者住院期间未发生肺部感染护理措施：1、指导其卧床休息期间多活动肢体。2、指导深呼吸及有效咳嗽，予示范，讲解此项操作的目的及重要性。3、指导其多饮水。4、必要时遵医嘱使用化痰药物。05-06评价：患者未发生肺部感染。04-24潜在并发症：感染护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。护理措施：1、测量生命体征，尤其是体温的变化。2、保持引流通畅，勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流的颜色、量、及性状，如有异常立即汇报医生。3、予会阴护理bid，指导其多饮水。4、定时换药，严格遵守无菌操作原则。5、遵医嘱使用抗生素，并严格按时间执行。6、密切关注患者的生化指标。04-30评价：患者留置引流期间未发生感染。什么是腰椎管狭窄？腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。腰椎管狭窄分为哪几类？按国际分类法分为以下几类：(1)脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等(2)复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。(3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。(4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。(5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。引起腰椎管狭窄的病因有哪些？(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么?腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳性体征。拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4～5，腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、MRI检查，可帮助明确诊断腰椎管狭窄症的临床表现为：（1）间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。（2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。（3）神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。（4）马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。如何治疗腰椎管狭窄症?腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。腰椎管狭窄症手术指征是什么?(1)活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者(2)进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。(3)神经机能出现明显缺损者。手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。什么是减压术？后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术：伴有退行性椎体滑脱、伴有脊柱侧凸或后凸、同一平面复发性椎管狭窄、小关节去除过多、脊柱内固定。徐护士长：今天我们查房的腰椎管狭窄也是我们病房的常见病，大家就这个病人的病情，看看护理查房里有什么要补充的。许春凤：这个病人术后恢复的还是不错的，但天天晚上都要服用安定才能入睡，我觉得要多加强与病人的心理沟通。谢瑶：该病人是老年男性病人，脾气又比较急，在与病人沟通的同时，也要注重病人的家庭支持。汪凌：在病人的健康教育方面，最好把直腿抬高和五点式的锻炼步骤写上去。朱璐：我认为在病情观察方面要加上重点观察病人的双下肢运动感觉情况。徐护士长：在潜在并发症：下肢深静脉血栓中，措施里可以再具体一点，我们可以通过什么检查确诊病人有没有下肢深静脉血栓？蔡亚萍：下肢血管彩超。徐护士长：可以把这个补充上去。今天的护理查房内容还是比较多的，希望大家结合临床，好好应用。护理查房到此结束。该病人的主要护理诊断：1、04-21恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关2、04-21知识缺乏：缺乏疾病的相关知识3、04-21自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关4、04-23潜在并发症：便秘，皮肤完整性受损5、04-24睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关6、04-24疼痛：与手术有关7、04-24舒适的改变：与手术有关8、04-24知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识9、04-24潜在并发症：下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、感染第四篇：骨科_护理查房2013年8月份骨科护理病例讨论日期：2013年8-25日4Pm地点：二楼会议室主持人：李佳记录人：刘洁参加人员签名：任竟慧郭永利杨水霞侯新艳张雅君张媛媛闫桂花马媛病例诊断：右腿胫腓骨骨折主持人：李佳（护士长、护师）今天我们病例讨论的是43床何军，这个病人是一个右下肢胫腓骨骨折的病人，入院时情况很严重，这个病人属于典型创伤骨折病人，针对这种典型的外伤病人，是对我们创伤骨科护士平时工作的一种考验。这种稍复杂的病人我们能护理好，不仅是对我们专科工作的考验，也是对我们专科护士在护理工作的肯定。责任护士郭永利汇报病史如下：病例资料一般情况：患者：何军性别：男年龄：31岁入院时间：2013-8-19住院号：469129诊断:.右下肢胫腓骨骨折职业：无籍贯：宁夏家庭住址：贺兰县立岗镇3队主诉：高处坠落致伤右小腿疼痛、畸形、活动困难4小时余现病史：患者家属代诉4小时前不慎从约4米高处坠落，右小腿与他物发生卡压后致伤，当即感右小腿剧烈疼痛，并伴大量活动性出血，伴内侧皮肤纵向撕裂，伴患肢成角畸形，骨质大部分外露体外以及多个碎小骨折块游离，无昏迷以及意识障碍，无恶心及呕吐；院外未行特殊处理，急被他人送至我院就诊，门诊急建立静脉通道，给予大量补液，纠正休克对症；同时行患肢伤口加压包扎，完善右小腿以及髋部X线提示：右胫腓骨粉碎性开放性骨折；病情稍稳定后，遂急以“1.失血性休克；2.右下肢胫腓骨骨折”收住我科；既往史：既往自诉体健，否认乙肝、结核病史，否认有高血压，冠心病，糖尿病病史；否认药物过敏史。专科体检：右小腿中段内侧缘可见一长约20余cm长的皮肤撕裂创口，创缘不齐，并严重挫伤，可见大量活动性出血，创面污染重，可见大量泥沙样物质存留，以及内可见多个碎小骨折块游离体外，以及胫前肌、后内侧腓肠肌部分断裂，小腿中段成角畸形明显，并触痛存在，下肢活动受限，末梢血循尚可，但足背动脉搏动弱，小腿外侧缘皮肤感觉麻木，患足活动受限；相关检查：2011.08.19本院X线提示:右胫腓骨粉碎性开放性骨折；右下肢彩超提示:右下肢胫后动脉小腿段断裂可能护理病程记录：2011-8-191:50意识清楚36.8℃P64次/分呼吸20次/分血压130/80mmHg。患者平车送入病房，右小腿伤口辅料有大面积新鲜渗血，右足活动受限，足背动脉搏动弱，右下肢行夹板制动，入院后积极完善相关检查，行告病重，告知患者暂禁食水以备手术等注意事项。3:45患者进行手法复位，小夹板固定术7:50患者安返病房，右下肢行外固定支架固定，伤口辅料有少量新鲜渗血，报告医生，遵医嘱观察，患肢给予烤灯保暖，遵医嘱吸氧2升/分及多参数心电监护，告知其术后去枕平卧，暂禁食水6小时等注意事项。10:00患者右下肢伤口敷料有大面积新鲜渗血，遵医嘱观察，右足趾可轻微活动，右足背动脉搏动较对侧弱。10:40患者因右下肢大面积失血，遵医嘱给予AB型红细胞2u。20:00患者诉腹部疼痛，遵医嘱请B超检查，B超结果报告医生。22:00患者诉腹痛较前缓解。22:00患者右小腿及足肿胀，右下肢软枕抬高。8-208:00行皮肤护理，叩背，鼓励其咳嗽咳痰，患者右小腿伤口辅料有大量渗血，足背动脉搏动好，足趾可轻微活动，患肢持续烤灯保暖。14:00患者诉排便困难给予甘油灌肠剂110ml灌肠。14:00患者解出褐色干便。15:40患者体温38.7℃，遵医嘱给予双氯芬酸钠半枚塞肛。体温逐渐下降至正常。8-216:00患者右下肢伤口辅料仍有新鲜渗血，遵医嘱持续观察，足可轻微活动，患肢软枕抬高制动。8-22患者遵医嘱输入AB型红细胞4u。人血白蛋白100ml。8-239:00患者右下肢伤口辅料仍有新鲜渗血，遵医嘱持续观察，足可轻微活动，患肢软枕抬高制动，遵医嘱暂停告病重。8-23患者今日在局麻下行右下肢行VSD负压引流术，右下肢持续负压引流，引流通畅。8-246:00患者右下肢持续VSD负压引流，引流出2ml暗红色血性液体。8-24患者今日遵医嘱输AB型红细胞2U.8-256:00患者右下肢持续VSD负压引流，引流出2ml暗红色血性液体。患者近日体温维持在36.7℃左右，血压100/70mmHg左右，生命体征稳定。右足末梢血循尚可，足背动脉可