冷凝集素综合征治疗与护理研究进展

冷凝集素综合征治疗与护理研究进展

摘要综述了冷凝集素综合征的临床表现、治疗（传统治疗方案、利妥昔单抗的使用、血浆置换、辅助治疗）及护理（保温护理、用药护理、血浆置换护理、皮肤护理、心理护理和健康宣教等）。认为科学的治疗方案、安全的保温设施、严密的病情监测、有效的院内外健康指导、及时的心理干预、优质护理服务等是防止疾病复发、减轻患者痛苦、促进患者恢复、提高患者生活质量的关键。关键词冷凝集素综合征治疗护理冷凝集素综合征（coldagglutininsyndrome，CAS）亦称冷凝集素病（coldagglutinindisease，CAD），是由冷反应抗体（多数为IgM，少数为IgG或IgA)引起的自身免疫性疾病，其特点是在37℃以下或低至30℃时这种抗体作用于自身红细胞抗原发生红细胞凝集，致红细胞破坏增加而导致贫血，发病率较低，占自身免疫性溶血性贫血的16%-32%[1]，据统计年发病率仅为1/100万[2]，临床上亦有漏诊、误诊的报道[3]。本文就CAS治疗、护理研究现状做一综述。1临床表现冷凝集素综合征分为原发性和继发性，大量文献报道继发性冷凝集素综合征与传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、巨细胞病毒感染、腮腺炎、淋巴网状系统的恶性肿瘤等相关[4]。其特征性的临床表现是：①由寒冷刺激引起的耳廓、鼻尖、口唇、手指、足趾、外阴等部位的发绀，经加温保暖后消失②溶血症候群：急性CAS（多见于5岁以下小儿）可有发热、寒战、血红蛋白尿、急性肾功能不全等；慢性CAS（多见于中老年）可有贫血、黄疸、肝脾轻度肿大等③其他特殊表现：受冷部位出现荨麻疹一样的丘疹和风疹团块、指(趾)端干性坏疽、皮肤坏死、肺栓塞、脑栓塞、睾丸炎等。2治疗大多数CAS患者，疾病呈慢性过程，对患者的处理仅仅是保暖，即使是出现了中度溶血的患者只要保持周围环境温度超过冷抗体反应的最高温度均有效果[5]。对于严重的病例，需要积极治疗。2.1传统治疗方法虽然有病例报道表明激素治疗CAS有效，但是总的来说，激素治疗效果欠佳。部分CAS病例对于免疫抑制剂疗效好，左雅倍[6]等认为对于CAS可以使用皮质激素加用烷化剂作为一线治疗，如环磷酰胺(100～150mg/d)或瘤可然(2～4mg/d)，重者可静脉输注地塞米松(20～30mg/d，3～4d)或甲泼尼龙(500～1000mg/d，1～3d)后减量50%用3～4d，再减50%，总疗程10～14d，改口服。2.2利妥昔单抗近年来，利妥昔单抗（美罗华）广泛应用于治疗多种自身免疫性疾病，并取得较好的效果，美罗华对于CAS治疗同样有效。美罗华联合其他药物治疗难治的CAS仍然有效，国外报道有：2010年挪威学者Ｂｅｒｅｎｔｓｅｎ[7]等用美罗华和氟达拉滨联合治疗CAD，给予美罗华375mg／m2，第1，29，57和85天，氟达拉滨口服40mg／m2，第1～5天，29～34天，57～61天，85～89天，总有效率为76%，21%获得完全缓解，55％获得部分缓解；Ｂａｒｃｅｌｌｉｎｉ[8]等对使用低剂量的利息妥单抗（100mg复合剂量＋4周输注并口服短程的泼尼松）对32例AIHI患者（18例温抗体型，14例冷抗体型）治疗，并持续的疗效分析，所有的实验数据肯定了低剂量利息妥单抗治疗有效，并在自身免疫性溶贫患者中有持久疗效，低剂量药物足以下调自身抗体的产生量。2.3血浆置换对于CAS患者，血浆置换能迅速减少血管内自身抗体、补体和免疫复合物，缓解症状，可以作为一种急性重型冷凝集素综合征的临时治疗措施，疗效迅速，但是维持时间短，需进行多次治疗，同时血浆置换并不能减少抗体产生，所以不应该被单独使用，而是和免疫抑制剂联用。2.4辅助治疗对于CAS还会对症采取保肝、保胃、静脉输血等辅助治疗措施。CAS患者血型鉴定、同种抗体筛查及交叉配血在临床工作中都是难点，输血要慎重，输血时应尽可能寻找不相容性最小的红细胞制品，且必须做好保暖措施。3护理3.1保温护理3.1.1环境大多数CAS患者，疾病呈慢性过程，对患者的处理仅仅是保暖，所以做好保温护理至关重要。病房放置室温计，对室内温度进行监测，有条件的医疗机构可以采用空调、电暖气将室温控制在35℃～37℃，无条件者可以采用电热毯、热水袋、棉被等为病人保温。3.1.2血标本采集CAS病人的血液一般在低于30℃的环境中就会出现溶血现象，从而可能影响检验数据的准确性，甚至不能检验。阅读大量文献后发现，临床工作中在为CAS病人采集血标本时可以从采血前、采血过程中、采血后做好全程保温护理。具体方法为：①采血前将室温控制在35℃～37℃，加盖被盖对采集侧肢体进行保暖或者采集前10min用热毛巾在采血点上方进行热敷[11]。②采集过程中，可以使用电暖气加热。③采血后，可以立即将标本用热毛巾包裹、在无菌条件下放置于37℃温水浴中、使用专门的保温箱储存[12]。3.1.3输液CAS病人在静脉输液时应保持液体以35℃～37℃输入病人体内,以免温度过低导致病人血管内凝血[13]。阅读大量文献后发现，对于冷凝集素综合征病员输液保温具体做法为：首先做好病员自身保暖，同时输注的液体在不影响药效的前提下，加药前先用36～37℃温水加温并保持无菌，输液前加入药物[14]或在无菌条件下将需要输注的液体经36～37℃温水浴或者经恒温箱加热；输液过程中，在距离穿刺点20cm的地方夹恒温加热器，调节好滴数，直至液体输入完毕。3.1.4输血冷凝集素综合征患者一般不需要输血治疗，因为输血会给患者体内带入新鲜的补体，加重贫血，当输血需要时（进行性血红蛋白下降，Hb低于45g/L，患者症状显著），尽可能寻找不相容性最小的红细胞制品，一般选择去白红细胞悬液或洗涤红细胞悬液输入。3.1.5饮食对于CAS患者，禁食生冷食物，应食用温热易消化的饮食，临床上建议病人食物温度在35℃左右，避免过热。对于水果等不宜加温的食物，可以采用温水浸泡，避免过凉。3.1.6发热CAS患者若出现发热，应使用温水擦浴，禁止用冰块物理降温，避免受冷刺激触发冷凝，必要时遵医嘱使用药物降温。3.2用药护理对于长期口服皮质激素治疗的患者，要告诉患者激素治疗是一个长期的过程，用药宜遵循足量、持续、缓慢的原则，要按时按量用药，勿擅自停药、减药。对于使用免疫抑制剂的患者，要嘱患者注意个人卫生，防止感染，饮食清淡，少食油腻，多饮水，多排尿。对于使用美罗华的患者，注意观察药物不良反应。3.3血浆置换护理血浆置换前为患者介绍血浆置换的目的、过程、可能出现的并发症及我们将会采取的预防及处理措施。血浆置换过程中注意保暖，密切观察患者生命体征，血浆置换后，做好口腔护理及皮肤护理，保持衣服及床单位清洁干燥，对病室进行定期紫外线消毒，预防感染。3.4皮肤护理严密观察病人皮肤，注意保暖，尤其注意末端皮肤的保暖，如手部、足部、耳后，应适当戴手套和穿袜套等。杨立革等报道有冷凝集素综合征致双足坏死的患者，最终至左腿下1/3截肢，右足坏死创面清创，恢复满意，病情未发展。王晓丽[11]等报道有冷凝集素综合征伴有手足破溃的患者，可以通过给予1:5000高锰酸钾溶液和1:12碘伏液交替洗手，每日3-4次，并用烤灯照射，每日4-5次，每次20-30min，10d作为一个疗程，可使其恢复功能。3.5心理护理大多数冷凝集素综合征患者，疾病呈慢性发展过程，病程长，易反复，患者极易出现焦虑、烦躁、缺乏信心等不良情绪，护理工作中就需要多鼓励开导患者，为患者讲述疾病相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，避免不良情绪发生。3.6健康宣教及随访针对冷凝集素综合征患者特征性的临床表现，以及大多数CAS患者，疾病呈缓慢过程，处理仅仅是保暖，所以通过各种途径提高病员的保暖意识及自我病情观察至关重要。对患者在住院期间和出院当日行健康宣教及出院后定期随访，教会患者观察受冷部位皮肤表现，黄疸情况，尿液的量、颜色、性状，准确记录24h出入量，提高患者的自我观察能力，使患者结合自身感受(如：心慌、气紧、头晕、乏力等可能有贫血发生）和表现，发现异常，及时就医，对于患者病情发展变化都很重要。有效的院内及院外健康指导，可提高病人的治疗依从性。4小结与展望冷凝集素综合征较罕见，一旦发生，持续时间长，轻症者一般无需治疗，经保温后可恢复，但也有可能发生溶血相关肾衰竭、再障危象等并发症，可危及生命。临床工作中，存在漏诊、误诊的现象，药物治疗手段有限，效果均不佳，而利妥昔单抗作为CAD的有效治疗药物也很难实现完全应答，且费用相对较高、需要反复多次使用。护理工作中保温措施安全性也值得探讨，尤其是输血加热器的研究。但是我们相信，通过生物医学工程和医务工作者的共同努力,更加科学有效的治疗方案及更加规范、便捷、安全的保温设施将广泛应用于临床。并且严密的病情监测、有效的院内外健康指导、及时的心理干预、优质护理服务活动的开展，也是防止疾病复发、减轻患者痛苦、促进患者恢复、提高患者生活质量的关键。参考文献[1]李勇,杨贵贞.人类红细胞血型学实用理论与实验技术[M].北京:中国科学技术出版社,1999:4-500.[2]黄菊，王宙政，叶俏等.冷凝集素综合征1例并文献复习[J].浙江中西医结合杂志，2014,24（2）：172-173[3]黄贤民.冷凝集素综合征误诊亚硝酸盐中毒1例[J].浙江医学，1995,17（3)：140[4]金皎.自身免疫性溶血性贫血研究进展[J].实用儿科临床杂志.2010,25(15):1127-1131[5]张晓伟,陈文明.冷凝集素综合征1例[J].首都医科大学学报,2008,29(2):149-150[6]左雅蓓,王艳,林凤茹.自身免疫性溶血性贫血诊治进展[J].河北医药,2012,34(24):3794-3798[7]BerentsenS,RandenU,VaganAM,etal.Highresponserateanddurableremissionsfollowingfludarabineandrituximabcombinationtherapyforchroniccoldagglutinindisease[J].Blood,2010,116(17):3180-3184[8]BarcelliniW,ZajaF,ZaninoniA,etal.Sustainedresponsetolow-doserituximabinidiopathicautoimmunehemolyticanemia[J].EurJHaematol,2013,91(6):546-551[9]王晓丽,赵迎春,丁占杰.8例冷凝集素综合征患者