医疗服务授权委托书模板实例

医疗服务授权委托书模板实例合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为__________（患者姓名），因病情需要接受医疗服务，但甲方本人无法亲自办理相关手续，故甲方委托乙方代为办理相关医疗服务手续。为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权委托书。一、授权范围1.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方办理与医疗服务相关的各项手续，包括但不限于挂号、检查、治疗、用药等。2.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方与医疗机构、医务人员、保险公司等进行沟通、协调，维护甲方的合法权益。3.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方签署与医疗服务相关的文件，包括但不限于病历、检查报告、收费单据等。4.乙方有权在甲方授权范围内代表甲方处理与医疗服务相关的其他事务。二、授权期限本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，自有效期满之日起自动失效。若需要续约，双方可另行签订书面协议。三、授权方的义务1.甲方应对乙方提供的医疗服务的真实性、合法性负责，确保乙方在授权范围内行事。2.甲方应如实向乙方告知患者的病情、病史、过敏史等信息，以便乙方为患者提供合适的医疗服务。3.甲方应在授权范围内承担与医疗服务相关的费用，包括但不限于医疗费、检查费、药费等。四、受托方的义务1.乙方应按照甲方的授权范围行事，不得超越授权范围。2.乙方应妥善保管甲方的个人信息和医疗资料，确保信息安全。3.乙方应按照甲方的要求，及时向甲方报告患者的病情、治疗方案及费用等情况。4.乙方不得利用甲方授权从事与医疗服务无关的活动，不得损害甲方的合法权益。五、违约责任1.任何一方违反本授权委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。2.乙方在授权范围内行事，因医疗机构、医务人员等原因导致甲方损失的，乙方不承担责任。六、争议解决本授权委托书签订后，如发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权委托书的修改、补充必须采用书面形式，经甲乙双方签字（或盖章）生效。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方（授权方）身份证复印件2.乙方（受托方）营业执照副本复印件3.医疗服务协议书4.医疗机构资质证明5.医务人员资格证书6.患者病历资料7.检查报告8.收费单据9.保险合同及保单复印件10.其他与医疗服务相关的文件二、违约行为及认定：1.甲方未如实告知乙方患者病情、病史、过敏史等信息，导致乙方无法为患者提供合适医疗服务的，视为甲方违约。2.乙方未按照甲方授权范围行事，超出授权范围的，视为乙方违约。3.乙方未妥善保管甲方提供的医疗资料，导致信息泄露的，视为乙方违约。4.乙方利用甲方授权从事与医疗服务无关的活动的，视为乙方违约。5.甲方未按照约定承担与医疗服务相关的费用的，视为甲方违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指授权方，即患者或患者监护人。2.乙方：指受托方，即患者委托的代理人或指定医疗机构。3.医疗服务：指医疗机构根据患者病情提供的诊断、治疗、检查、用药等服务。4.授权范围：指甲方授权乙方办理的与医疗服务相关的事务范围。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未如实告知乙方患者病情、病史、过敏史等信息。解决办法：乙方应主动与甲方沟通，了解患者相关信息，必要时可要求甲方提供相关证明文件。2.问题：乙方在授权范围内行事，但无法联系到甲方。解决办法：乙方应尽量与甲方保持联系，如无法联系到甲方，可按约定或行业惯例处理相关事务。3.问题：医疗服务过程中出现意外情况，导致患者病情加重。解决办法：乙方应立即采取措施，妥善处理意外情况，并及时向甲方报告。4.问题：甲方未按照约定承担相关费用。解决办法：乙方可与甲方沟通，催收费用；如甲方仍不支付，可依法追讨。五、所有应用场景：1.患者因病情需要接受医疗服务，但无法亲自办理相关手续。2.患者年