护理部护理管理制度

僵忱现率制衣

萨理管理制点

2016年9月编制

目录

第一部分护理核心制度..............................................6

HL—001护理查对制度...................................................................6

HL—002交接班制度....................................................................14

HL—003护理分级制度..................................................................16

HL—004临床输血护理安全管理制度.....................................................20

HL—005危重患者抢救管理制度..........................................................22

HJ006护理不良事件讨论、分析、处理、上报制度.....................................23

HD07护理安全管理制度.............................................................24

HL—008执行医嘱制度.................................................................25

第二部分护理安全管理制度.........................................27

HL-009护理文书书写基本规范与质量监管制度..........................................27

HL—010患者身份识别管理制度........................................................28

HL-011关键流程患者身份识别与交接流程管理制度.....................................29

HL—012“腕带识别”管理制度.........................................................32

HIL013患者转科护理工作管理制度....................................................33

HD14患者安全转运管理制度........................................................35

HL—015危重患者护理风险评估制度....................................................36

HL—016危重患者安全护理制度........................................................37

HL-017防范患者跌倒、坠床及报告管理制度............................................38

HL-018患者压疮风险评估、报告及管理制度............................................39

HL—019压疮诊疗与护埋规范..........................................................41

HD20导管评估与脱落报告处理制度..................................................45

HL—021患者管道管理制度............................................................46

HL—022围手术期护理评估制度........................................................47

HL—023围手术期护理管理制度........................................................48

HL-024口头医嘱执行管理制度及流程..................................................49

HL—025口服药发放管理制度...........................................................50

HL—026“危急值”报告制度和程序.....................................................51

HJ027特殊药品/高危药物管理制度....................................................53

HD28病房基数药品管理制度........................................................54

HL—029安全用药管理制度.............................................................55

HL—030患者用药与治疗反应观察制度..................................................56

HL—031输注药物配伍禁忌管理制度....................................................59

HL—032急重患者特殊患者及突发事件报告制度..........................................60

HL—033纠纷相关实物封存管理制度....................................................61

HL-034护理纠纷相关护理文件封存管理制度............................................62

HL—035鼓励患者参与护理安全管理制度................................................63

HL—036护理风险防范管理制度........................................................64

HL—037各项护理操作告知制度........................................................65

HL—037用药错误报告处理制度........................................................66

HL—038护理人员职业防护制度........................................................67

HI—039输血技术操作规范............................................................68

HL—040输血、输液反应的处理报告制度................................................70

第三部分仪器设备管理制度.........................................72

HL—041抢救车抢救物品与药品管理制度................................................72

HL—042输液泵、微量泵使用管理制度..................................................73

HL-043仪器设备使用管理制度........................................................74

HL—044监护仪安全使用管理制度......................................................75

HL—045呼吸机安全使用管理制度......................................................76

H146呼吸机使用后保养和维护管理制度..............................................77

HL—047除颤仪安全使用管理制度......................................................78

HL-048除颤仪日常检查与维护管理制度................................................79

HL—049病区冰箱使用管理制度........................................................80

HL—050病区微波炉安全使用管理制度..................................................81

第四部分护理人员管理制度........................................83

HL-051护士行为规范管理制度........................................................83

HL—052护士人员依法执业管理规定....................................................85

HL—053各类护理人员执业准入制度....................................................87

HD54护理专项技术操作资格准入管理规定（试行）...................................91

HD55各级护理人员专业资质审核规定与程序..........................................92

HL—056护士执业守则.................................................................94

HL—057护理人员排班制度.............................................................95

HL—058临床护士分层级管理制度.......................................................96

HL-059护理人员岗位配置规定（试行）................................................97

HL-060临床护士分层级管理规定（试行）..............................................99

HL—061护理人员绩效考核制度........................................................103

HL—062机动护士管理制度............................................................104

HL-063聘用护士资质、岗位技术能力及要求...........................................106

第五部分护理行政管理制度.......................................108

HL—064护理部工作制度..............................................................108

HL—065护理工作会议制度............................................................110

HL—066护士长夜查房管理制度........................................................111

HL—067新业务、新技术准入管理制度..................................................112

H—068护理首问负责制..............................................................113

HD69护理文书管理制度............................................................114

HL—070护士医疗保健服务相关规定....................................................115

HL—071护理会诊制度................................................................116

HL—072护理行政查房制度............................................................117

HL—073护理业务查房制度............................................................118

HL—074护理病例讨论制度............................................................120

HI75护理人力资源调配及应急管理预案.............................................121

HL—076护理人力资源调配制度........................................................124

HL—077修订护理制度等文件的制度与程序.............................................126

HL—078重点环节应急管理制度........................................................127

HL-079护理部与相关科室及职能部门联席会议制度.....................................128

第六部分护理质量管理制度.......................................129

HL—080护理质量管理制度............................................................129

HL—081护理质量管理委员会工作制度..................................................130

HID82护理投诉管理制度............................................................131

HL—083护理质量持续改进制度........................................................132

HL—084护理质量安全教育制度........................................................133

HL—085临床路径与单病种护理质量控制制度...........................................134

第七部分病区管理制度...........................................135

HL—086病房管理制度................................................................135

HL—87住院患者探视陪护管理制度....................................................136

HL—088抢救室工作制度..............................................................137

HL—089病房安全管理制度............................................................138

HI^-090患者入院出院转科转院护理制度................................................139

HL—091患者外出检查管理制度.........................................................141

HL—092治疗室管理制度...............................................................142

HL—093膳食管理制度.................................................................143

HL—094基础护理管理制度.............................................................144

HJ95责任制护理管理制度...........................................................145

HI—96健康宣教工作制度.............................................................146

第八部分护理继续教育、教学管理制度.............................148

HJ97护理人员在职继续教育培训与考核制度..........................................148

HJ98护理人员岗前培训制度........................................................149

HL—99护理人员外出学习、进修管理制度..............................................150

HL—100临床带教新护士工作制度.......................................................151

HL—101护理管理人员培训制度........................................................152

HHL—102护埋人员业务学习制度........................................................153

第九部分特殊部门管理制度.......................................154

HIL103手术室工作管理制度..........................................................154

HJ104手术安全核查制度............................................................156

HIL105消毒供应室工作管理制度......................................................158

HL—106新生儿沐浴室护理工作制度....................................................159

HL—107产科新生儿护理工作制度......................................................160

HL—108血液透析工作室制度..........................................................161

HL—109急诊科护理工作制度..........................................................162

HL—110产房护理工作制度............................................................163

HL—110母婴同室护理工作制度.......................................................165

HL—111内窥镜室护理工作制度........................................................166

HL—112换药室工作制度..............................................................167

HL—113注射室工作制度..............................................................168

HL—114门诊护理工作制度............................................................169

第一部分护理核心制度

HL—001护理查对制度

修订日期2016年6月

一、医嘱查对与执行制度

1、处理长期医嘱和临时医嘱时、处方和各种检查治疗单时，应查

对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号，执行者签执行时间和签

全名；若有疑问必须问清后方可处理。

2、医嘱处理做到：口头医嘱（抢救时除外）不执行、医嘱不全不

执行、医嘱不清不执行、用药时间、剂量、途径不准不执行、缺医师

签名的医嘱不执行。

3、执行医嘱时，护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须

与医师确认，无误后方可开始执行。

4、执行长期或临时医嘱时，先用电脑将要执行的医嘱进行打印执

行单，经两人核对无误后方可执行，执行者签署执行时间和全名；杜

绝手抄医嘱执行单。

5、医嘱必须班班查对，每周全面总查对1—2次，护士长每周参

加总查对至少1次。发现问题及时补救。

6、非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救患者时，医生下达的

口头医嘱，护士应当向医生大声复述两遍（抽吸药物前和准备注药前）,

双方确认无误后方可执行，用过的液体瓶、安甑应保留至抢救结束，

两人核对无误后方可丢弃。

7、已执行的口头医嘱，待抢救结束后及时提醒医生完成补开医嘱

工作，医生和护士补签执行人全名，特殊药物如剧毒、麻醉等药物不

能执行口头医嘱。

8、医嘱查对要求：查对医嘱必须认真、一丝不苟，当日医嘱应做

到班班查对，主班查对前日晚夜班和本班内全部长期、临时医嘱；小

晚班查对白班和本班内全部长期、临时医嘱；大晚班查对小晚班和本

班内全部长期、临时医嘱。

二、服药、注射、处置等操作查对制度

1、严格进行三查九对。“三查”：服药、注射和各项治疗，在操作

前、中、后各查对一次；“九对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、

时间、用法、有效期和过敏史。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安甑、针

剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物（须

在振动后观察），如质量不符合要求，有疑问、标签不清者，一律不得

使用。

3、静脉给药，如同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。

5、对易致过敏的药，如青霉素、头抱类等，给药前必须询问有无

过敏史，皮试结果阴性方可使用；如皮试阳性，禁止使用，并在床头

卡、腕带等处予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物,

也必须在用药前询问有无过敏史，例如：磺胺类药物等；使用毒、麻、

限剧药时，要经过两人反复核对，用后保留安甑及时交回药房。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后向患者

解释并继续执行，必要时与医生联系。

7、对因其他原因，导致患者未能及时用药者应及时报告医生，并

在护理记录单做好记录。

三输血查对制度

1、血标本采集查对

（1）在医生开出输血医嘱后执行护士进行双人核对，在采血试管

上标注科室、床号、姓名。

（2）执行护士将输血申请单和贴好标签的试管带到病人床旁按查

对制度的要求，严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血

型、诊断，核对时应让患者或家属说出患者的姓名，做到双向核对无

误；对昏迷、神志不清（意识障碍）、语言表达障碍、不同语种语言交

流障碍患者及新生儿、婴幼儿必须核对“腕带”上的信息，确认无误

后按抽血操作规范采集血标本。

（3）严格遵守“一次一人一管”的原则，严禁同时采集二名患者

的血交叉标本。

（4）抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修

改，应重新核对，确认无误后重新填写输血申请单（医生）和在新的

试管上标注科室、床号、姓名（护士填写）。

（5）血标本采集完毕，再次核对申请单、试管标注信息及患者床

号、姓名，无误后，将试管上的一条条形码粘贴于输血交叉单的右上

角。

（6）血标本由医务人员或专业送标本人员送至输血科，并与血库

工作人员当面共同核对患者相关信息并记录签字。

2、取血查对

（1）临床护士接到血库工作人员取血电话后，必须立即去取血。

（2）护士必须和输血科工作人员共同进行输血“三查十对&即

查血液有效期、血液质量（血液外观有无凝血块或溶血），血袋有无破

损；对科室、床号、姓名、性别、住院号、血型（含检验科出具的血

型报告）、交叉配血试验结果、供血者条形码、血液品种、血液数量，

双方确认无误后方可取血。

（3）护士应将血袋平稳放在专用贮血盒内领回。途中按要求勿剧

烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。

（4）遇有下列情形之一，一律不得将血液取回科室：

①标签破损，字迹不清

②血袋破损，漏血

③血液中有明显的凝块

④血浆呈乳糜状或暗灰色

⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血

⑦红细胞层呈紫红色

⑧过期或其他须查证的情况。

3、输血查对

（1）必须在医生下达输血医嘱后方可执行输血操作，并及时建立

护理再次评估单。

（2）在执行输血医嘱时，应由两名护士共同进行输血“三查十对”,

三查：即查血液有效期、血液质量、血袋是否完好无损；十对：对科

室、床号、姓名、性别、住院号、血型（含检验科出具的血型报告）、

交叉配血试验结果、供血者条形码、血液品种、血液数量，并在临床

输血记录单上签上核对者（两人）全名。

（3）在血液输注前，实行床旁两人核对制。即由两名护士（一名

护士值班时，应与值班医生共同完成）带病历及临床输血记录单共同

到庆旁确认受血者身份，再次进行输血“三查十对”（包括床头卡、手

腕带、血型牌），三查：即查血液有效期、血液质量、血袋是否完好无

损；十对：对科室、床号、姓名、性别、住院号、血型（含检验科出

具的血型报告）、交叉配血试验结果、供血者条形码、血液品种、血液

数量。查对时，应让患者或家属陈述患者姓名，若患者无法沟通时应

核对床头卡、“手腕带”等信息，并请家属陈述患者姓名，做到双向核

对无误。

（4）经上述查对无误后，用标准输血器按输血操作规范进行输血,

输血执行者在临床输血记录单上和医嘱单上记录开始时间和执行者全

名。

（5）输注血液后，再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕

带），无误后缓慢输注和观察15min,若患者无不适再调至正常滴速，

方可离开患者，并在护理再次评估单上作好相应记录。

（6）输血完毕后，血袋应及时送回输血科，以备必要时检验。

（7）临床输血记录单及时粘贴在病历中。

四、特殊饮食护理查对制度

1.病人的特殊饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱或更

改医嘱后，护士认真核对医嘱，转抄医嘱后再次进行核对。

2.及时在床头卡（牌）上做好饮食标记，同时告知病人有关特殊

饮食的目的、注意事项。

3.执行特殊饮食时应严格执行查对制度及护理操作规程。治疗卡

与庆头卡核对，询问患者的姓名，让患者或家属陈述患者的姓名，双

向核对确认无误后方可执行。对昏迷、神志不清（意识障碍）、语言表

达障碍、不同语种语言交流障碍患者及新生儿、婴幼儿必须与腕带信

息进行核对。

4.认真巡视、评估患者，解除患者焦虑、紧张的情绪，使患者建

立安全感，以取得合作。

五、标本采集查对制度

标本的采集应该遵照医嘱，采集标本前应明确检验项目、检验目

的、采集标本量、选择采集的方法及注意事项。严格遵守查对制度，

运用正确的采集方法和及时送检，保证标本的质量。

1、血标本采集查对制度

（1）采血前，应仔细核对检验申请单与医嘱是否相符，包括床号、

姓名、性别、年龄、血型、住院号、检验项目等内容及患者采血前备

（如是否按要求禁食等）。

（2）正确选择采血试管，注明科别、床号、患者姓名。

（3）采集交叉配血标本，必须严格执行“一次一人一管”的原贝L

严禁同时采集二名患者的血交叉标本。

（4）患者身份确认方法：采血时必须将采血试管和检验申请单或

输血申请单带至病房，进行核对床号、姓名、性别、年龄，核对时，

应让患者或家属陈述患者姓名，做到双向核对无误；对昏迷、神志不

清（意识障碍）、语言表达障碍、不同语种语言交流障碍患者及新生儿、

婴幼儿必须核对“腕带”上的信息，确认无误后方可采血。

（5）血标本采集完毕，再次核对患者相关信息无误后，将采血试

管上的一条条形码粘贴于检验申请单的右上角。

2、其他标本采集查对制度

（1）仔细核对检验申清单与医嘱是否相符，包括床号、姓名、性

别、年龄、住院号、检验项目等内容。

（2）根据检验申请单相关内容正确选择标本采集容器。

（3）标本采集容器上注明科别、床号、病人姓名。

（4）患者身份确认方法：将标本采集容器和检验申请单带至病房,

核对床号、姓名、性别、年龄，查对时，应让患者或家属陈述患者姓

名，做到双向核对无误；对昏迷、神志不清（意识障碍）、语言表达障

碍、不同语种语言交流障碍患者及新生儿、婴幼儿必须核对“腕带”

上的信息，确认无误后方可执行。

（5）根据检验项目指导或协助病人正确留取标本，收集标本后再

次核对，必要时在检验申请单上注明标本采集时间并签字。

六、手术患者查对制度

（一）术前一日

1、根据手术通知单，填写患者登记本，核对患者科室、床号、姓名、性别、

住院号，查安排手术间及手术时间。

2、查对无菌包灭菌胶带以及手术器械是否齐全；

（二）接患者时

1、巡回护士到病房与病区责任护士（值班护士）查对患者床号、姓名、性

别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）标记；患者病历、腕带、术前用

药、皮肤、配血报告、药物过敏试验结果等；查有无假牙和配戴贵重物品（戒

指、项链、耳环等），双方认可后签名。

2、患者进入手术间后，再次患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名

称及部位（左、右）标记；配血报告及术前用药、药物过敏试验结果。

（三）手术前及手术中用药查对

1、用药执行注射、输液查对制度；

2、查核对无菌包外3M胶带及包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。

（四）麻醉实施前，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、

性别、年龄、病案号），手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安

全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史、抗

菌药物皮试结果、术前备血情况，假体、体内植入物、影像资料等内容。

（五）手术开始前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方

式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手

术护理人员执行并向手术医师和麻醉师报告。

（六）准备切开皮肤前、手术医师、麻醉师，巡回护士共同再次核对患者身

份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

（七）手术结束后，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄），实际手

术方式，术中用药、输血、清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、

动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（八）送患者查对制度：手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将患者送回

病房。手术室护士向病区护士交接术中用药、静脉输液或输血情况；查看皮肤

及带回物品等双方确认无误后签名。

七、消毒供应室查对制度

1、回收时：查物品的品名、数量、有无损坏及清洁情况。

2、清洗前：对回收物品再次清点，根据物品的污染程度、污物种

类、物品的材质选择洗涤方法及洗涤程序。

3、清洗时：观察各种清洗设备、制水机运行情况。

4、清洗后：查清洗质量、清洗消毒器打印记录。

5、包装时：四查四对：一查物品清洗质量，二查物品的功能，三

查物品配套，四查物品包装材料质量；一对物品的名称，二对物品的

规格，三对物品数量，四对包外标识六项信息是否齐全。

6、灭菌前：六查：一查包装材料，二查包的体积和重量，三查包

装松紧度和完整性，四查包外标识六项信息是否齐全，五查灭菌器的

性能是否完好及BD试验是否正常，六查物品装载。

7、灭菌时：查灭菌器、蒸汽发生器运行情况。

8、灭菌后：三查：一查监测包是否合格（内外化学指示物、干燥

质量），二查每个包的包外指示胶带变色情况，三查有无湿包。

9、无菌物品存放区：三查五对：放时查、存时查、发放查。一对

科室，二对物品的品名，三对数量，四对包装完整性，五对包外标识

（六项信息：物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、

失效日期）。

10、发放：二查五对：领取无菌物品时查，在使用科室发放时再

次查。四对：一对科室，二对物品的品名，三对数量，四对包装完整

性，五对包外标识（六项信息：物品名称、包装灭菌器编号、灭菌批

次、灭菌日期、失效日期），

11、双人查对：回收时、清洗前、包装时、灭菌后、发放时双人

查对。

八、查对要求

在执行抽血、注射、输液、给药、输血等各种治疗时，执行护士

应至少同时使用两种以上查对的方法确认患者身份（杜绝仅以房号、

床号作为查对的唯一依据），查对时，应让患者或家属陈述患者姓名，

做到双向核对无误；对昏迷、神志不清（意识障碍）、语言表达障碍、

不同语种语言交流障碍患者及新生儿、婴幼儿必须核对“腕带”上的

信息，确认无误后方可执行。

HL-002交接班制度

修订日期2016年6月

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作

准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15-30分钟到病房，完成

各种物品清点并签名，阅读病室报告、护理记录（危重、手术、新入

院、特殊患者）。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗

位。

3、值班者必须在交班前作好交班准备工作：写好病室报告及各种

护理记录，整理和补充常规需要的物品，为下一班做好必需用品的准

备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、监护仪、箪气、吸引器、注射

器、无菌敷料、被服等，以便于下一班的工作。

4、交班时，书面交班要写清，口头交班要讲清，床边交班要看清,

若发现患者病情、治疗及器械物品等不符时，应立即询问。接班时发

现的问题，应由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

5、严格执行床边交接班，注意查看患者病情是否与交班相符，危

重病人的基础护理、专科护理是否符合要求（包括生命体征、治疗、

护理措施、局部受压皮肤、各种引流管、特殊治疗等），病室是否整洁;

特殊病人、外出未归患者应及时报告值班医生，采取相应的措施，双

方共同处理好后交班者方可离去。

6、交班方式：书面交班、口头交班、床边交班。

7、交接班内容与要求：

（1）交清住院患者总数，包括出入院、转床、转科（院）、手术

（包括当日、次日）、分娩、病危、病重、死亡人数、抢救、特殊情况

（检查、治疗、情绪异常）等患者的诊断、病情、治疗、护理、留送

各种标本完成情况等；按要求写好书面病室护理交班报告。

（2）晨会集体交接班时，由护士长主持，全体人员应严肃认真的

听取夜班交班报告，值班人员熟练背诵交班内容。护士长点评，提问，

布置当日工作重点及应注意的问题。

（3）严格执行交接班检查制度，做到四看、六查、一巡视。

四看：看医嘱是否执行无误，有无留待执行的医嘱；看病室报告

全日病人流动情况填写是否准确；看各项护理记录是否正确、及时；

看记事牌有无特殊病人交待，如高热病人、特殊检查特殊治疗病人等,

转科转床病人的床号、姓名等是否在治疗单、巡视卡、瓶签、输氧卡、

翻身卡等处正确更改并有明显标识。

六查：查新病人初步处理是否妥善，病情变化的病人是否及时处

理；查手术病人准备是否完善；查危、重、不能自理的病人是否按时

翻身，床铺是否平整，病人有无压疮；查昏迷、大小便失禁病人处理

是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；查手术病人创口有无渗血、敷

料是否贴妥，各管道是否通畅，各项处置是否及时；查存在护理安全

隐患、特殊治疗（如输血）的病人安全警示标识是否正确到位。

一巡视：对所有住院病人，交接班人员共同巡视，所有病人进行

床旁交接班。接班者还需了解病区病人在位和去向，病人不在病房及

时问清情况，同时注意病区环境安全。

8、严格执行‘‘十不交接”

（1）仪表不规范不交接。

（2）办公室、治疗室、处置室地面、桌面不清洁不整洁不交接。

（3）医疗器械物品不齐不交接。

（4）输液输血不通畅不交接。

（5）各种引流管不通畅不交接。

（6）危重病人床铺不整洁、不干燥不交接。

（7）抢救物品、药品不完好不交接。

（8）本班医嘱或工作未完成不交接。

（9）医嘱未查对不交接。

（10）交班报告、护理记录未完成或记录不符合要求不交接。

HL-003护理分级制度

修订日期2016年6月

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和自理能力分

为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理（紫红色）、

一级护理（红色）、二级护理（黄色）和三级护理。分别在病房一览表和患者

床头牌上显示相应的护理级别。

二、临床护理人员应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者

提供基础护理服务和护理专业技术服务。

三、各科室必须按分级护理原则落实各项护理工作。

四、护理部将按照分级护理原则进行检查、督导，以提高护理质量和医疗

安全。

五、分级护理原则：患者的护理级别。应当以患者病情和生活自理能力为

依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

六、护理分级及自理能力

（一）护理分级方法

1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级（附表1）。

3、依据病情等级和（或）自理能力等级（附表2）,确定患者护理分级。

4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分

级。

（二）护理分级依据及护理要点

（一）特级护理

分级原则：符合以下情况之一，可确定为特级护理

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患

者。

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（5）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,必须要严密监护生命体

征的患者。

（6）其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：

L严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量24h出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

（二）一级护理

分级原则：符合以下情况之一，可确定为一级护理

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（4）自理能力重度依赖的患者；

护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（=）二级护理

分级原则：符合以下情况之一，可确定为二级护理

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依

赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

护理要点：

1,每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

分级护理：符合以下情况之一，可确定为三级护理

1.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖；

2.病情稳定或处于康复期，且自理能力无需依赖的患者。

护理要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

（三）自理能力分级

附表1

Barthel指数（B1）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

1进食1050—

、4-、旦

2洗深50——

3修饰50——

4穿衣1050—

5控制大便1050—

6控制小便1050—

7如厕1050—

8床椅转移151050

9平地行走151050

10上下楼梯1050—

附表2

自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分41〜60分大部分需要他人照护

轻度依赖总分61〜99分少部分需要他人照护

无需依赖总分100分无需需要他人照护

HL—004临床输血护理安全管理制度

修订日期2016年6月

输血是一项非常严格的护理操作，执行护士必须在医生下达正确

的输血医嘱后方可执行输血，同时严格执行输血技术操作规范，护士

长要切实做好输血安全管理的监控工作。

1、血交叉标本采集管理：在医生开出输血医嘱后执行护士进行双

人核对，并将输血申请单和贴好标签的试管带到病人床旁按查对制度

的要求，严格核对患者姓名(让患者或家属说出患者的姓名)、性别、

年龄、住院号、床号、血型、诊断，然后按抽血操作规范采集血标本,

一位护士一次只能为一位患者采血，禁止同时为两位患者采集血标本。

2、血标本送检和领血管理：

(1)送检：血标本采集好后，由护士或专职人员将受血者血标本

和输血申请单送至血库，双方进行核对，确保标本准确无误。

(2)领血：血交叉做好后，由血库工作人员电话通知用血科室护

士领血，领血护士与血库工作人员按输血查对要求共同做好“三查十

对”。三查：即查血液有效期、血液质量、血袋是否完好无损；十对:

对科室、床号、姓名、性别、住院号、血型（含检验科出具的血型报

告）、交叉配血试验结果、供血者条形码、血液品种、血液数量，无

误后方可将血放在专用贮血盒内领回。途中按要求勿剧烈震动，以免

红细胞破坏引起溶血。

3、输血：

（1）输血前应由二名尹士（如只有一名护士值班时，应请一名医

生完成）共同进行三查十对。三查：即查血液有效期、血液质量、血

袋是否完好无损；十对：对科室、床号、姓名、性别、住院号、血型

（含检验科出具的血型报告）、交叉配血试验结果、供血者条形码、血

液品种、血液数量，并在临床输血记录单上双签全名。

（2）库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形；全血、成分血及

其它血液制品应从血库取出后30分钟内输入，对于短期内不能及时输

注的血液，不可在常温下放置时间过长，应暂时存放在符合温度要求

的容器内或送回血库保管，以免污染；1个单位的全血或成分血应在

4h内输完。

（3）输血前将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震动，血液内不得

加入任何药物制剂。

（4）输血前和输注两组血之间应用灭菌生理盐水冲管。

（5）输血时（患者床边）需经两人再次进行三查十对，三查：即

查血液有效期、血液质量、血袋是否完好无损；十对：对科室、床号、

姓名、性别、住院号、血型（含检验科出具的血型报告）、交叉配血试

验结果、供血者条形码、血液品种、血液数量，查对时，应让患者或

家属陈述患者姓名，若遇患者无法沟通时应核对床头卡、“手腕带”等

信息，并请家属陈述患者姓名，做到双向核对无误后方可开始输血，

之后核对人、执行人在临床输血记录单上和医嘱单上签全名。

（6）输血开始，应遵循先慢后快的原则，前15min滴速要慢，每

分钟约20滴，并严密观察15min,若无不良反应，再根据患者病情、

年龄及输注血液制品的成分调节速度（成人40-60滴/分，儿童酌减，

年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，速度宜慢），执行护士方可离

开。

（7）输血全过程中应加强巡视，严密观察输血反应，一旦出现异

常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医师，再次核对，

更换输液器，用生理盐水维持通道。若疑为溶血性输血反应或细菌污

染性输血反应，应立即停止输血，同时用生理盐水维持逋道，通知临

床医师和输血科，并进行积极的抢救和治疗，必要时将输血器及血袋、

剩余血，封存送检。

(8)输血开始和输血结束时间，应在护理再次评估单上作好记录

(包括有无不良反应及处理经过)。

(9)一个护士一次只为一个病人输血，执行完后再为下个病人输

血，禁止同时为两个病人进行输血操作。

(10)输血完毕保留血袋送血库保存、处理。

HL—005危重患者抢救管理制度

修订日期2016年6月

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争、

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、一切抢救物品、器材及药品必须处于备用状态，定人保管、定

位放置、定量储存、并有明显标记，不准任意挪用或外借。护士必须

每日核对物品，班班交接，做到帐物相符。

3、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各

种抢救技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法。

4、凡参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗

位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

5、及时正确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应当复述两遍

(抽吸药前和准备注药前)，经下达医嘱者确认无误后执行，抢救结束

后，所用药品的安甑必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，提

醒医生立即据实补记医嘱。

6、当患者出现生命危险时，医生未到之前，护士应根据病情给予

力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、

行人工呼吸和心脏按压等。

7、根据病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、准确、

规范记录，因抢救患者未能及时书写记录的，有关人员应当在抢救结

束6小时内据实补记，并加以说明。

8、严格遵守交接班制度，对病情变化、抢救过程采取的抢救措施

应做详细的书面与口头交班，使接班者熟悉病情、重点监护内容，做

到心中有数，以保证抢救与护理措施的连续性。

9、对无家属陪护的，应及时与家属及单位联系，凡涉及法律、纠

纷的病人，在积极抢救的同时，应及时向有关部门报告。

10、抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救

车内药品、物品，使抢救仪器处于完好备用状态，同时对配合存在的

不足要认真总结经验，提高护理抢救质量。

HL—006护理不良事件讨论、分析、处理、上报制度

修订日期日期年6月

一、各科室需建立护理不良事件讨论、分析、处理登记本。

二、在发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护

理缺陷造成的不良后果。

三、不良事件发生后可采取多种形式上报，如口头上报，内网直报、书面

上报等。

四、当发生不良事件后，当事人按规定时间向护士长汇报,必要时科室护

士长按要求向护理部上报，同时科室及时在内网直报。

五、不良事件的上报

（一）I、II级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现I、

II级事件时，应及时通知主任和护士长，并上报医务科或总值班。当事科室需

在1个工作日内通过内网医疗安全（不良）事件报告系统

进行上报。

（二）山、IV级事件报告流程：报告科室或个人在3个工作日内网医疗安

全（不良）事件报告系统进行上报。

（三）事件重大，情况紧急者应在处理的同时口头上报医务科，同时于2小

时内网上直报。

六、各科室应对发生的护理不良事件进行及时讨论、分析，制定出防范措

施，对二级以上不良事件进行根因分析，必要时请护理部主任参加。

七、护理部每月对全院的护理不良事件，组织护理质量委员会成员进行讨

论、分析，提出防范措施、并做出处理结论。

八、对发生严重的护理差错或事故，按医院处理流程报医务科，医务科组

织专家进行讨论、分析，提出防范措施，并做出处理结论。

九、发生护理不良事件、差错或事故的科室或个人，如不按规定报告，有

意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

十、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，医院结对“不

良事件”自愿报告者进行适当奖励。

HL—007护理安全管理制度

修订日期2016年6月

一、落实病房安全管理制度

二、做好医疗护理安全

（一）严格遵守医院的各项规章制度，履行各级护理人员的岗位责任制，认

真落实各项护理工作制度和技术操作规范。

（二）做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。落实各项风险评估（压疮、

坠床、跌倒、管道脱落）。

（三）做好患者安全标识及宣教工作。

（四）安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，